PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A.Yani No. 118 Telp. (031) 8280910 - 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya Kode Pos 60231

Surabaya, 2 Oktober 2023

Nomor : 400.7.6/ 17206 /102.3/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : (daftar terlampir)
Hal : Pemanggilan Peserta di
Pelatihan Jawa Timur

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya TOT Promotif Dan

Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan Kesehatan Primer Bagi Petugas
Kesehatan di Puskesmas, di Jawa Timur, bersama ini kami sampaikan bahwa
pelatihan tersebut akan dilaksanakan dengan metode klasikal/tatap muka pada :
Tanggal : Rabu-Jum’at, 18-20 Oktober 2023, dan
Senin-Kamis, 23-26 Oktober 2023
Tempat : UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati Lawang.
Jl. Argotunggal No. 1 Lawang, Kab. Malang.

Berkaitan dengan hal itu, kami mohon agar menugaskan 1 (satu) orang
Pengelola Kesehatan Jiwa dan 1 (satu) orang Pengelola Promosi Kesehatan
dan/atau Pemberdayaan Masyarakat di Dinas Kesehatan Kab./Kota.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami lampirkan : ketentuan bagi peserta,
format surat tugas, format pernyataan komitmen.
Kami sampaikan pula, biaya transport, fullboard, dan uang harian
peserta dibebankan pada anggaran DIPA Direktorat Kesehatan Jiwa,
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2023. Peserta diwajibkan membawa bukti
biaya transport (tiket perjalanan/struk tol/struk BBM). Sebagai narahubung
dalam kegiatan ini yaitu Sdr. Syafiudin Ridwan, M.Psi, psikolog (+62 857-
4888- 2020).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS
KESEHATAN PROVINSI
JAWA TIMUR

Dr. ERWIN ASTHA TRIYONO, dr., Sp.PD., KPTI

Pembina Utama Muda
NIP. 19690420 200501 1 009
 LAMPIRAN : SURAT KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : 400.7.6/ 17206 /102.3/2023
TANGGAL : 2 Oktober 2023

DAFTAR UNDANGAN PESERTA

TOT Promotif Dan Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan Kesehatan
Primer Bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas
di Jawa Timur Tahun 2023

JUMLAH
NO. KABUPATEN / KOTA
PESERTA
1. Kab. Bangkalan 2
2. Kab. Banyuwangi 2
3. Kab. Blitar 2
4. Kab. Bojonegoro 2
5. Kab. Gresik 2
6. Kab. Jember 2
7. Kab. Malang 2
8. Kab. Pacitan 2
9. Kab. Pasuruan 2
10. Kab. Probolinggo 2
11. Kab. Sampang 2
12. Kab. Sidoarjo 2
13. Kab. Sumenep 2
14. Kab. Trenggalek 2
15. Kab. Tuban 2
TOTAL 30
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PELATIHAN KESEHATAN MASYARAKAT MURNAJATI
Jl. Argotunggal No. 1 LawangTelp (0341) 426013 – 426019 MALANG 65211
Jl. Bendul Merisi No. 7 Telp (031) 8416169 SURABAYA 60244
Jl. Imam Bonjol No 1, Kartoharjo Madiun (0351)463310. Faks (0351) 491702 63117 Email
: murnajati@yahoo.co.id

Malang, 12 September 2023

Kepada.Yth :
Nomor : 800.2.4.1/ 7600 /102.20/2023 Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa Provinsi Jawa Timur
Lampiran : - Di
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan SURABAYA

Sehubungan akan diselenggarakannya Pelatihan Promotif Dan

Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan Kesehatan Primer Bagi
Petugas Kesehatan di Puskesmas dengan metode klasikal/tatap
muka di UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati, dengan ini
kami mohon kesediaannya berkenan menugaskan calon peserta yang
diusulkan untuk mengikuti pelatihan tersebut dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Kriteria Peserta :

 Pengelola Kesehatan Jiwa

 Pengelola Promosi Kesehatan
 Mendapatkan penugasan dari pimpinan yang berwenang untuk
mengikuti pelatihan
 Diutamakan PNS
 Bersedia mengikuti pelatihan sesuai ketentuan yang
ditetapkan

2. Pelaksanaan : 23-27 Oktober 2023

3. Melakukan registrasi online dan Menggunggah (upload) foto peserta
berwarna berpakaian bebas rapi, close up ukuran 4x6 dengan latar
belakang merah di aplikasi e-murnajati
4. Masing masing peserta mengirimkan Surat Tugas dan Surat Komitmen
ke WA Grup calon peserta dalam 1 file PDF yang diberi nama peserta
5. Hadir check in pada Minggu 22 Oktober 2023 pukul 16.00-
19.00 WIB di Kampus Malang (Jl. Argotunggal No 1 Lawang Malang)
6. Memakai pakaian atasan putih, kerudung hitam pada acara pembukaan
dan penutupan, sedangkan hari lain memakai batik/bebas rapi.
7. Hal-hal yang belum jelas dapat menghubungi Deny Rostika
(081334349945) pada jam kerja.

Atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA,

HAKKY M. FUADI.,SKM.MMT
Pembina Tk. I
NIP. 19651229 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
A D HA RM A PRAJ
DINAS KESEHATAN
Jl. Srikoyo No. I/ 03 Telp. 0331 – 426624 Fax. 0331 – 426624 JSC FAI:0331 - 425222
C AR I
MU K T
Y AD P RA J A
HA RM A

Website : dinkes.jemberkab.go.id Email : dinas.kesehatan@jemberkab.go.id

JEMBER
Kode Pos 68111

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 893 / / 311 / 2023

DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor :

400.7.6/17206 /102.3/2023 Tanggal 2 Oktober 2022, Hal : Pemanggilan
Peserta Pelatihan

MEMERINTAHKAN

KEPADA : Nama : Vina Ameliatunnikmah Desya Cournia Sari, S.KM.

Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
NIP : 19961201 202203 2 003
Jabatan : Ahli Pertama Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Instansi : Puskesmas Silo II

Nama : Dwi Wahyu Pamilih, Amd Kep

Pangkat/Gol : pengatur, II/c
NIP : 19930530 202203 1 003
Jabatan : Perawat terampil
Instansi : Puskesmas Lojejer

UNTUK : Menjadi Peserta TOT Promotif Dan Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan
Kesehatan Primer Bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas, dengan metode
klasikal, pada :

Hari : Minggu - Sabtu

Tanggal : 22 - 28 Oktober 2023
Tempat : UPT Latkesmas Murnajati Lawang, Kab. Malang

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jember
Pada Tanggal : 16 Oktober 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. HENDRO SULISTIJONO, M.M., M.Kes

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19660418 200212 1 001
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN
TOT Promotif Dan Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan Kesehatan
Primer Bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas
di Jawa Timur
dengan metode Klasikal Tahun 2023

Yang bertandangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Dinas Kesehatan ....

dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan TOT Promotif Dan Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan
Kesehatan Primer Bagi Petugas Kesehatan di Puskesmas dengan metode klasikal/tatap
muka yang diselenggarakan pada tanggal 18-20 Oktober dan 23-26 Oktober 2023, di
UPT Latkesmas Murnajati Lawang.
2. Bersedia menjalankan tugas sebagai fasilitator/narasumber pada di kegiatan Orientasi
Promotif Dan Preventif Kesehatan Jiwa di Pelayanan Kesehatan Primer Bagi Petugas
Kesehatan di Puskesmas, di tingkat Kabupaten/Kota di Jawa Timur.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ............................, Oktober 2023

Atasan Langsung Yang membuat pernyataan

NIP. NIP.