PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Telepon 024-3517459
Faksimile 024-7517463 Laman http://www.jatengprov.go.id
Surat Elektronik dinaskesehatan@jatengprov.go.id

Semarang, 21 Februari 2023

Nomor : 000/1482 Kepada
Sifat : Segera
Lampiran : 3 (tiga) exp. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Hal : Undangan peserta bimbingan teknis Daerah Istimewa Yogyakarta
/pembekalan terintregrasi calon TKH
Embarkasi Solo
di -
TEMPAT

D iberitahukan bahwa sebagai tindak lanjut bagi pendaftar TKH 2023 yang dinyatakan lulus
seleksi verifikasi dokumen, diwajibkan untuk mengikuti tahapan berikutnya berupa bimbingan
teknis/ pembekalan terintegrasi dengan Kementerian Agama.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
mengikuti kegiatan dimaksud pada :
Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu/ 2 sd 11 Maret 2022
Tempat : Asrama Haji Donohudan , Kec. Ngemplak- Kab Boyolali
Keterangan : Cek in jam 09.00 sd 13.00

Adapun ketentuan bagi peserta :

1 Wajib mengikuti bimbingan teknis secara keseluruhan dan hadir tepat waktu sesuai jadwal
terlampir.
2 Membawa surat tugas dari atasan langsung.
3 Melakukan regristrasi online melalui
https://bit.ly/regristrasi_pembekalanterintegrasi_TKH2023
4. Membawa photo copy rekening Bank BNI yang memuat nama dan nomor rekening atas
nama sendiri
5. Menandatangani Pakta Integritas sebagaimana terlampir.
6. Membawa dokumen :
a Paspor biasa (ordinary pasport) dengan jumlah halaman 48 lembar, nama minimal 2
(dua) kata, contoh : Muhtar Amin, dengan masa berlaku paspor minimal sampai tanggal
20 Desember 2023
b Pas photo berwarna dengan latar belakang putih, berpakaian jas dan berdasi bagi pria,
dan bagi wanita berpakaian blazer, tampak muka/wajah 70-80% dengan ukuran 3x4 cm
sebanyak 4 lembar, ukuran 2x3 sebanyak 6 lembar, dan ;

c. Pas photo berwarna dengan latar belakang merah , berpakaian jas dan berdasi bagi pria,
bagi wanita berpakain blazer, tampak muka/wajah normal, ukuran 4x6 cm sebanyak 2
lembar

7 Ketentuan Pakaian Peserta Pria saat pembekalan terintegrasi

a. Baju kemeja warna putih lengan pendek berdasi dan celana panjang formal warna hitam
(bukan jeans) untuk siang hari;
b. Baju kemeja batik lengan panjang untuk acara pembukaan/ penutupan dan Malam hari;

c. Pakaian olah raga

8. Ketentuan pakaian untuk peserta wanita
a. Baju muslimah kemeja warna putih lengan panjang, jilbab warna hitam dan bawahan
warna hitam untuk siang hari
b. Baju muslimah batik lengan panjang untuk acara pembukaan/ penutupan dan malam hari;

c. Pakaian olah raga

9. Menyerahkan bukti transport ( tiket bus/travel/bbm sesuai ketentuan yang berlaku)
10. Biaya penyelenggaraan bimtek/pembekalan terintegrasi dibebankan pada anggaran
dekonsentrasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023.
 Informasi lebih lanjut dapat menghubungi sub koordinator surveilans imunisasi dr. Atin Suhesti
no HP 082210004262 atau pengelola program Tri Dewi Kristini,SKM,MKes(Epid) no HP
08156500516.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. IRMA MAKIAH

Pembina
NIP 19821012 200903 2 009

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN.
 DAFTAR CALON PESERTA TKH YANG MENGIKUTI BIMBINGAN TEKNIS/PEMBEKALAN TERINTEGRASI TAHUN 1444 H/ 2023
PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

No. Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Profesi Instansi Kab. Instansi
1 RINA SUGIYANTI SIHONO DOKTER RSJ GRHASIA KAB. SLEMAN
2 RIZKINA LUKITASARI SUSANTO DOKTER PUSKESMAS PIYUNGAN KAB. BANTUL
3 NIKEN SUDARNINGTYAS SARDAL DOKTER PUSKESMAS GALUR II KAB. KULON PROGO
4 NUR SUFIATUL CHAIRANI DOKTER PUSKESMAS GEDANGSARI 2 KAB. GUNUNGKIDUL
5 LAYLI NUR ARNIATI DOKTER RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL KAB. BANTUL
6 BIJAK PRASETYA NUR SUSILO PUTRO DOKTER PUSKESMAS GEDONGTENGEN KOTA YOGYAKARTA
7 LAKSAMANA OLAN ES ORLANDO DOKTER PUSKESMAS GODEAN II KAB. SLEMAN
8 ZAINUL ARIFIN DALHAR DOKTER RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL KAB. BANTUL
9 SYAMSU TATANG TRIYUWANTO DOKTER RS BHAYANGKARA POLDA DIY KAB. SLEMAN
10 AGUS WURYANTO SUYANTO PERAWAT UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II KAB. GUNUNGKIDUL
11 RATI NANDARI SUHARDI PERAWAT PUSKESMAS PRAMBANAN SLEMAN KAB. SLEMAN
12 MARTINA NING SUPRAPTI PERAWAT PUSKESMAS NGAGLIK I KAB. SLEMAN
13 NIKEN WIDIASTUTI TRIMADI PERAWAT PUSKESMAS MANTRIJERON KOTA YOGYAKARTA
14 SIHONO HARJO SUWITO PERAWAT RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL KAB. BANTUL
15 PUJI DWIYARTO NUR SUPRAPTO PERAWAT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK I KAB. SLEMAN
16 RANI DWI SUWANTI PERAWAT RSUP DR SARDJITO KAB. SLEMAN
17 DIAN DAMAYANTI SUNARTO PERAWAT KANTOR KESEHATAN PELABUHAN YOGYAKARTA KAB. SLEMAN
18 MUHAMAD SYAIFUL MUJAB PERAWAT PUSKESMAS SEYEGAN SLEMAN KAB. SLEMAN
19 VENA KUSWANDARI MOEDJIRAN PERAWAT PUSKESMAS SEDAYU 1 KAB. BANTUL
20 ISTI MARIA ULFA PERAWAT RSU RAJAWALI CITRA KAB. BANTUL
21 SUWARNININGSIH SADIRI SADIRI PERAWAT RSUD WATES KAB. KULON PROGO
22 SETIOWATI ROCHIMIN SAUDI PERAWAT RSUD WONOSARI KAB. GUNUNGKIDUL
23 SRI ENDARWATI WARIDI PERAWAT RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL KAB. BANTUL
24 UMAR SAIFUDIN SUKIMAN PERAWAT RS PKU MUHAMMADIYAH KOTA YOGYAKARTA
25 NURUL MUNIFAH MUHAJIR PERAWAT PUSKESMAS MLATI II KAB. SLEMAN
26 JOKO SARWONO MARDANA PERAWAT RSUD PANEMBAHAN SENOPATI KAB. BANTUL
27 AWALUDIN ASNOREJO KERTOPAWIRO PERAWAT PUSKESMAS GONDOMANAN KOTA YOGYAKARTA
 JADWAL PEMBEKALAN TERINTEGRASI CALON PPIH KLOTER
EMBARKASI SOLO TAHUN 1444 H / 2023 M
DI ASRAMA HAJI DONOHUDAN BOYOLALI TANGGAL 02 Maret 2023 s/d 11 Maret 2023

OJ
NO HARI WAKTU MATERI NARASUMBER/ FASILITATOR PENDAMPING RUANG
T P
09.00 – 13.00 Penerimaan Peserta Panitia Jeddah
13.00 – 14.00 Istirahat Kamar
KAMIS, 02 Maret 2023

14.00 – 15.30 Penjelasan Program 1.5 Koordinator Fasilitator Panitia Muzdalifah

15.30 – 16.00 Sholat Asar
1 16.00 – 18.00 Pretest 2 Koordinator Fasilitator Panitia Muzdalifah
18.00 – 19.00 Istirahat, Sholat, Makan Katering Arafah
19.00 – 19.30 Pembukaan 1 Koordinator Fasilitator Panitia Muzdalifah
19.30 – 21.30 Kebijakan Penyelenggaraan Haji Tahun 1444 H /2023 M 2 Prof. Dr. H. Hilman Latif H. Fitriyanto, S.Ag, M.Pd.I Muzdalifah
5.5 1
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Manasik Haji 1 KH. Muhdi & H. Maksum Panitia Halaman
06.00 – 07.00 Persiapan Materi, Mandi, Sarapan
07.00 - 07.30 Apel Pagi 0.5 Kabid Kemenag Jateng Panitia Halaman
Implementasi Moderasi Beragama dalam Penyelenggaraan Haji
JUM'AT, 03 Maret 2023

07.30 – 09.30 2 H. Mus`tain Ahmad, SH H. Ahmadi, S.Ag. Muzdalifah

Ramah Lansia
09.30 – 09.45 Cofeebreak
2 09.45 – 11.45 Mitigasi Kesehatan Jemaah Haji di musim Haji Ramah Lansia 2 Puskes Haji Dinkes/KKP Muzdalifah
11.45 - 13.30 Shalat Jum'at
13.30 - 15.30 Strategi Pelayanan Prima Pada Jemaah Haji Ramah Lansia 2 Tour ledder H. M Arif Hanafi, ST Muzdalifah
15.30 - 15.45 Sholat Asar
15.45 - 17.45 Kebijakan Layanan Kesehatan Haji Th 2023 2 Puskes Haji Dinkes/KKP Muzdalifah
17.45 – 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
Optimalisasi Peran dan Tugas Dalam Membangun Komitmen dan
19.30 – 21.30 3 DR. H. Arsyad Hidayat, Lc. MA Kemenag DIY Muzdalifah
Ketahanan Petugas Haji Yang Berbasis Pelayanan
12 1.5
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Olah Raga 1 Instruktur Panitia Halaman
06.00 – 07.00 Persiapan Materi, Mandi, Sarapan
07.00 - 07.30 Apel Pagi 0.5 Kabid Kemenag DIY Panitia Halaman
07.30 – 08.30 Kesehatan Penerbangan Haji 1 KKP Dinkes/KKP Muzdalifah
SABTU, 04 Maret 2023

08.30 – 09.00 Coffe Break

Pengelolaan penyakit akut (ISPA, Pneumonia, Heatstroke), 3 dr. H. Arifin, Sp. PD, KIC, FINASIM /
09.00 – 12.00 Dinkes/KKP Muzdalifah
3 kesehatan Geriatri dan Corona Dr. Dr. Probo Suseno, Sp.PD, K.Ger
 SABTU, 04 Maret 2023
OJ
NO HARI WAKTU MATERI NARASUMBER/ FASILITATOR PENDAMPING RUANG
3 T P
12.00 - 13.30 Shalat, Istirahat, Makan Siang
13.30 - 15.30 Kesiagaan Petugas dalam Pelayanan Haji Ramah Lansia 2 Tim Universitas Indonesia Muh. Syarif Shahrul Muzdalifah
15.30 - 16.00 Shalat Ashar berjamaah Panitia Masjid
16.00 - 18.00 Kekhususan Manasik Haji bagi Petugas, Lansia dan Wanita 2 DR. H. Masmin Afif, M.Pd. Kemenag DIY Muzdalifah
18.00 – 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
19.30 – 22.30 Pelayanan Haji Luar Negeri dan Ta'limatul Hajj 2 H, Subhan Cholid, Lc. MM. Abdul Jalil Muzdalifah
10 2.5
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Manasik Haji 1 KH. Muhdi & H. Maksum Panitia Halaman
06.00 – 07.00 Persiapan Materi, Mandi, Sarapan
07.00 - 07.30 Apel Pagi 0.5 Kabid Dinkes Prov Jateng Panitia Halaman
07.30 - 09.30 Cara kerja dan mekanisme tim Promotiv dan Preventiv (TPP) 2 dr. Syamsu Rizal ? Dinkes/KKP Muzdalifah
09.30 – 09.45 Coffe Break
09.45 – 10.45 Penjelasan Fasilitator 1 Tim Fasilitator Panitia Kelas
AHAD, 05 Maret 2023

Diskusi Pelayanan Kasus di Embarkasi, Debarkasi, Pesawat, dan 1 Tim Fasilitator Panitia Kelas
10.45 – 11.45
Bandara Arab Saudi
4 11.45 - 13.30 Sholat Dhuhur Barjamaah
Presentasi, Reflekksi dan hasil diskusi di Embarkasi, Debarkasi, 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
13.30 - 15.30
Pesawat, dan Bandara Arab Saudi
15.30 - 16.00 Shalat Ashar
Presentasi, Reflekksi dan hasil diskusi di Embarkasi, Debarkasi,
16.00 - 18.00 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
Pesawat, dan Bandara Arab Saudi
18.00 – 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
Soft Skill dan Pembulatan dan hasil diskusi di Embarkasi, Debarkasi,
19.30 – 21.30 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
Pesawat, dan Bandara Arab Saudi
4 8.5
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Olah Raga 1 Instruktur Panitia Halaman
06.00 – 07.00 Persiapan Materi, Mandi, Sarapan
07.00 - 07.30 Apel Pagi 0.5 Kepala KKP Kelas II Semarang Panitia Halaman
07.30 - 08.30 Penjelasan Diskusi 1 Tim Fasilitator Panitia Kelas
08.30 - 10.00 Diskusi Pelayanan dan Penanganan Kasus di Madinah 1.5 Tim Fasilitator Panitia Kelas
SENIN, 06 Maret 2023

10.00 - 10.30 Coffebreak

10.30 - 12.00 Lanjutan Diskusi Pelayanan dan Penanganan Kasus di Madinah 1.5 Tim Fasilitator Panitia Kelas
5 12.00 - 13.30 Shalat Dhuhur berjamaah, istirahat Tim Fasilitator Panitia Kelas
Presentasi hasil diskusi Pelayanan dan Penanganan Kasus di Madinah 2
13.30 - 15.30

15.30 - 16.00 Shalat Ashar

 SENIN, 06 Maret 20
5

OJ
NO HARI WAKTU MATERI NARASUMBER/ FASILITATOR PENDAMPING RUANG
T P
Soft Skill Presentasi, Refleksi, Pembulatan dan Penjelasan Layanan
16.00 - 18.00 2 Tim Fasilitator Panitia
Jemaah di Madinah
18.00 - 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
19.30 - 21.30 Sintem Pelaporan Bagi Petugas Haji Berbasis Aplikasi 2 H. Hasan Afandi, ST. MT. Saiful Anwar Muzdalifah
4 8.5
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Praktek Manasik Haji 1 KH. Muhdi & H. Maksum Panitia Halaman
06.00 – 07.00 Persiapan Materi, Mandi dan Sarapan
07.00 - 07.30 Apel Pagi 0.5 Kabid Kemenag Jateng Panitia Halaman
07.30 - 08.30 Penjelasan Fasilitator 1 Tim Fasilitator Panitia Kelas
08.30 - 10.00 Diskusi Pelayanan dan Kasus di Mekah Pra dan Pasca Armusna 1.5 Tim Fasilitator Panitia Kelas
SELASA, 07 Maret 2023

10.00 - 10.30 Coffebreak Tim Fasilitator Panitia Kelas

Presentasi Hasil Diskusi Pelayanan dan Kasus di Mekah Pra dan Pasca 1.5 Tim Fasilitator Panitia Kelas
10.30 - 12.00
Armusna
6 12.00 - 13.30 Shalat Dhuhur berjamaah, istirahat Tim Fasilitator Panitia Kelas
Refleksi, Pembulatan dan Penjelasan Layanan Jemaah di Makah Pra 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
13.30 - 15.00
dan Pasca Armusna
15.00 - 15.30 Shalat Ashar
Refleksi, Pembulatan dan Penjelasan Layanan Jemaah di Makah Pra 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
15.30 - 17.30
dan Pasca Armusna
17.30 - 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
Soft Skill dan Pembulatan Layanan Jemaah di Makah Pra dan Pasca 2 Tim Fasilitator Fitriyanto Muzdalifah
19.30 - 21.30
Armusna
1 11.5
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Praktek Manasik Haji 1 KH. Muhdi & H. Maksum Panitia Halaman
06.00 - 07.00 Persiapan Materi, Mandi dan Sarapan
07.00 - 07.30 Apel Pagi 0.5 Kabid Kemenag DIY Panitia Halaman
07.30 – 08.30 Penjelasan Fasilitator 1 Tim Fasilitator Panitia Kelas
RABU, 08 Maret 2023

08.30 - 10.00 Diskusi Pelayanan & Penanganan Kasus di Armuzna 1.5 Tim Fasilitator Panitia Kelas
10.00 - 10.30 Coffebreak Tim Fasilitator Panitia Kelas
7 10.30 - 12.00 Presentasi Pelayanan & Penanganan Kasus di Armuzna 1.5 Tim Fasilitator Panitia Kelas
12.00 - 13.30 Shalat Dhuhur berjamaah, istirahat
13.30 - 15.30 Simulasi Pelayanan & Penanganan Kasus di Armuzna 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
15.30 - 16.00 Shalat Ashar berjamaah
16.00 - 18.00 Refleksi dan Penanganan Kasus di Armuzna 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
18.00 - 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
19.30 - 21.30 Soft Skill dan Pembulatan Penanganan Kasus di Armuzna 2 Tim Fasilitator Fitriyanto Muzdalifah
7

RABU, 08
OJ
NO HARI WAKTU MATERI NARASUMBER/ FASILITATOR PENDAMPING RUANG
T P
1 11.5
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
Apel Pagi(Pakaian Olah Raga) dan Penjelasan Pengukuran Kebugaran 1 Kabid Dinkes Prov Jateng Panitia Halaman
05.00 – 06.00
Peserta
06.00 - 09.00 Pengukuran Kebugaran Peserta 3 Tim Fasilitator Panitia Halaman
09.00 - 10.00
KAMIS, 09 Maret 2023

Persiapan Materi, Mandi dan Sarapan

10.00 - 10.30 Penjelasan Sistematika Penyusunan RKO 0.5 Tim Fasilitator Panitia Halaman
10.30 - 12.00 Penyusunan RKO 1.5 Tim Fasilitator Panitia Halaman
8 12.00 - 13.00 Ishoma Dhuhur
13.00 - 15.00 Penyusunan RKO 2 Tim Fasilitator Panitia Halaman
15.00 - 15.30 Coffebreak dan Sholat Ashar
15.30 - 17.30 Penyusunan RKO 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
17.30 - 19.30 Ishoma
19.30 - 21.30 Penyusunan RKO 2 Tim Fasilitator Panitia Kelas
21.30 - 22.30 Penjelasan Gladi Posko pada Kelas Kecil Masing-masing 1 Tim Fasilitator Panitia Kelas
0 14
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
05.00 – 06.00 Persiapan, Mandi dan Sarapan
06.00 – 06.30 Apel Pagi 1 Kepala KKP Kelas II Semarang Panitia Halaman
JUM'AT, 10 Maret 2023

06.30 – 11.30 Pelaksanaan Gladi Posko 6 Koordinator & Fasilitator Fas & Pan Posko
11.30 - 13.30 Istirahat, Sholat Jum'ah
13.30 - 15.00 Pelaksanaan Gladi Posko 1.5 Koordinator & Fasilitator Fas & Pan Posko
9
15.00 - 15.30 Coffebreak
15.30 - 17.00 Pelaksanaan Gladi Posko 1.5 Koordinator & Fasilitator Fas & Pan Posko
17.00 - 19.30 Istirahat, Sholat, Makan
19.30 - 21.30 Ujian Post Tes 1 Koordinator & Fasilitator Fas & Pan Muzdalifah
21.30 - 22.30 Evaluasi Gladi Posko 2 Koordinator & Fasilitator Fas & Pan Posko
0 14
04.00 – 05.00 Subuh berjamaah dan kultum 1 Koordinator Fasilitator Panitia Masjid
SABTU, 11 Maret 2023

05.00 - 07.00 Persiapan, Mandi dan Sarapan

07.00 - 10.00 Wawancara dan Kontrak Kerja 4.5 Koordinator & Fasilitator Fasilitator Muzdalifah
10.00 - 10.30 Coffebreak
10
10.30 - 11.30 Penutupan dan Penyelesaian Administrasi 1 Koordinator Fasilitator Fas & Pan Muzdalifah
11.30 - 13.00 Ishoma
13.00 - 14.00 Penyelesaian Administrasi
1 5.5
Total Jumlah Jam Pelajaran 38.5 78.5 117
 OJ
NO HARI WAKTU MATERI NARASUMBER/ FASILITATOR PENDAMPING RUANG
T P
Semarang, 21 Februari 2023
Panitia

H. Fitriyanto, S.Ag. M.Pd.I

 PAKTA INTEGRITAS PETUGAS HAJI TAHUN 1444 H / 2023 M

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap : ........................................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin :.......................................................................................
4. Pekerjaan :........................................................................................
5. Jabatan :.......................................................................................
6. Instansi/Lembaga :......................................................................................
7. Alamat kantor/Telpon :........................................................................................
8. Alamat rumah / telpon:......................................................................................
9. No HP :........................................................................................

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Pertama : Bahwa saya akan melaksanakan tugas melayani jemaah haji Indonesia
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta mematuhi
segala peraturan yang telah ditetapkan
Kedua : Bahwa saya dalam melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji, akan
menjunjung tinggi nilai-nilai agama, berakhlak mulia dan menjauhkan diri
dari perbuatan tercela
Ketiga : Bahwa saya dalam melaksanakan pelayanan kepada jemaah haji Indonesia
tidak akan memahrami dan/ atau dimahrami serta tidak mementingkan
urusan pribadi, keluarga , dan /atau golongan yang dapat mengganggu
kepentingan tugas
Keempat : Bahwa saya selama melaksanan tugas pelayanan kepada jemaah haji
Indonesia tidak akan mengajukan permohonan pulang awal dengan dalih
apapun sebelum tugas selesai
Kelima : Bahwa saya selama melaksanakan tugas pelayanan kepada jemaah haji
bersedia memakai atribut identitas petugas haji yang disediakan oleh
Pemerintah Indonesia
Keenam : Bahwa apabila saya melanggar sebagaimana diktum pertama, kedua, ketiga,
keemapat dan kelima , maka saya bersedia menerima sanksi teguran,
peringatn tertulis serta dibatalkan sebagai petugas haji atau dipulangkan
serta mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah
Ketujuh : Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesunguhnya dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun

Yang Membuat Penyataan

Materai
Rp.10.000

----------------------------------

Nama Lengkap & Gelar