PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

CABANG DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
WILAYAH SERAYU TENGAH
Jl. KH Ahmad Dahlan No. 39, WanadadiKodePos 54361
Telp/.0286-5960233, Fax : 0286-6960237
Surat elektronik :serayutengah@esdm.jatengprov.go.id

BERITA ACARA PENUTUPAN SUMUR

Nomor : / BAPS.-ST/ /2019

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh sembilan bulan juli tahun dua ribu
sembilan belas kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan penutupan
sumur :

1. Pemilik/ Nama perusahaan : RSI Banjarnegara

2. Penanggung jawab : dr. Agus Ujianto,Msi.Med.,Sp.B
3. Jenis sumur : PASAK
4. Sumur ke- : 1 dan 2
5. No. Registrasi : -
6. Lokasi Sumur : Komplek Poliklinik Bedah dan Instalasi Gizi
7. Koordinat sumur :
Alasan penutupans umur:
1. Sudah tercukupi mengunakan air dari mata air.

2.

3.

DemikianBerita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PetugasCabdin ESDM
Pemilik/ Kuasa Perusahaan
Wilayah Serayu Tengah

1. Somadiyono

(.dr. Agus Ujianto,Msi.Med.,Sp.B) 2.

Direktur
3.

Mengetahui :
KepalaCabangDinasEnergidanSumberDaya Mineral
Wilayah Serayu Tengah

SUPRIHARJIYANTO, ST., MT
NIP 19660902 199803 1 004
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km.08 Banjarnegara .Tlp. ( 0286 ) 597034,5988848,597015
Website; rsibanjarnegara.com Email;rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
========================================================================================

Nomor : /01 /RSIB/VIII/2019

Lamp : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan penyegelan / penutupan sumur pasak

Kepada ;
Yth. Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah
Melalui Ka. Cabang Dinas ESDM Provinsi Jawa Tengah Wilayah Serayu Tengah
Di
Banjarnegara.

Dengan hormat,

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah member kesehatan kepada kita
semua semoga dapat melaksanakan tugas masing-masing. Selawat dan salam kepada
Nabi kita Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat beliau sekalian.

Bersama ini kami sampaikan,menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas ESDM Provinsi
Jawa Tengah Nomor 544/6700 tertanggal 19 Agustus 2019 perihal Tindak lanjut hasil
pengawasan dan pengendalian air tanah .
Oleh hal tersebut kami dari RSI Banjarnegara bermaksud mengajukan permohonan
Penutupan / penyegelan sumur bor yang dada di RSI Banjarnegara di karenakan;
1. RSI Banjarnegara memiliki 2 sumur pasak yang tidak di gunakan dan sudah di
tutup sejak tahun 2014.
2. RSI masih menerima tagihan dan kewajiban untuk membayar pajak air tanah ke
Pemkab Banjarnegara .
3. Kebutuhan air bersi di RSI Banjarnegara sudah terpenuhi dari sumber mata air.

Demikianlah Permohonan ini kami ajukan, Atas perhatian dan realisasi tindak lajutnya
kamaikan terima kasih.

Banjarnegara,26 Agustus 2019

Hormat Kami

dr. Agus Ujianto,Msi.,Med.,Sp.B

Direktur

Tembusan ;
1. Ketua Yayasan RSI Banjarnegara.
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km.08 Banjarnegara .Tlp. ( 0286 ) 597034,5988848,597015
Website; rsibanjarnegara.com Email;rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
========================================================================================

SURAT PERNYATAAN
Nomor; /01/RSIB/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama : dr. Agus Ujianto , Msi.,Med.,Sp.B

2. Jabatan : Direktur
3. Alamat : Jl. Raya Bawang Km.08 Banjarnegara

Dengan ini menyatakan bahwa;

Rumah Sakit Islam Banjarnegara sudah tidak menggunakan air bersih yang bersumber dari sumur pasak
yang ada di lingkungan RSI Banjarnegara sejak tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun.

Banjarnegara, 26 Agustus 2019

dr. Agus Ujianto , Msi.,Med.,Sp.B