Salinan Kepmen ESDM Nomor 373 - KMB - 01MEM - B2023

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 373.K/MB.01/MEM.B/2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA PADA KEGIATAN USAHA
PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk memberikan pedoman pelaksanaan dalam

penyusunan, evaluasi, dan persetujuan rencana kerja dan
anggaran biaya, serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal
13 Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 10 Tahun 2023 tentang Tata Cara Penyusunan,
Penyampaian, dan Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran
Biaya serta Tata Cara Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara, perlu menetapkan
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral tentang
Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi, dan
Persetujuan Rencana Kerja, dan Anggaran Biaya pada
Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang

Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 3 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan
Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 147, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6525);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2021 tentang
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 208, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6721);
-2-
3. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2021 tentang

Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 244);
4. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 733);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 10 Tahun 2023 tentang Tata Cara Penyusunan,
Penyampaian, dan Persetujuan Rencana Kerja dan
Anggaran Biaya serta Tata Cara Pelaporan Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor
713);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN RENCANA
KERJA DAN ANGGARAN BIAYA PADA KEGIATAN USAHA
PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA.
KESATU : Menetapkan pedoman pelaksanaan penyusunan, evaluasi,

dan persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB)
pada kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara,
yang terdiri atas:
a. format penyusunan RKAB;
b. tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB;
dan
c. format persetujuan RKAB.
KEDUA : Format penyusunan RKAB sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU huruf a:
a. untuk pemegang IUP tahap kegiatan Eksplorasi
dan/atau IUPK Tahap Kegiatan Eksplorasi terdiri atas:
1. golongan Mineral logam sebagaimana tercantum
dalam Lampiran IA;
2. golongan Mineral bukan logam sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IB;
3. golongan batuan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran IC; dan
4. golongan Batubara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran ID,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Menteri ini.
b. untuk pemegang IUP tahap kegiatan Operasi Produksi
dan/atau IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi terdiri
atas:
-3-

dalam Lampiran IIA;
tercantum dalam Lampiran IIB;
Lampiran IIC; dan
Lampiran IID,
KETIGA : Format penyusunan RKAB untuk pemegang IUPK Sebagai

Kelanjutan Operasi Kontrak/Perjanjian berlaku secara
mutatis mutandis dengan format penyusunan RKAB IUPK
tahap kegiatan Operasi Produksi sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KEDUA huruf b angka 1 dan angka 4;
KEEMPAT : Tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU huruf b
terdiri atas:
a. tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB
untuk IUP tahap kegiatan Eksplorasi atau IUPK tahap
kegiatan Eksplorasi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III;
b. tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB
untuk IUP tahap kegiatan Operasi Produksi atau IUPK
tahap kegiatan Operasi Produksi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran IV,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
KELIMA : Format persetujuan RKAB sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU huruf c:
a. untuk pemegang IUP tahap kegiatan Eksplorasi
dan/atau IUPK tahap kegiatan Eksplorasi terdiri atas:
dalam Lampiran VA;
tercantum dalam Lampiran VB;
Lampiran VC; dan
Lampiran VD,
b. untuk pemegang IUP tahap kegiatan Operasi Produksi
dan/atau IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi terdiri
atas:
dalam Lampiran VIA;
-4-

tercantum dalam Lampiran VIB;
Lampiran VIC; dan
Lampiran VID,
KEENAM : Tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB

serta format persetujuan RKAB untuk pemegang IUPK
Sebagai Kelanjutan Operasi Kontrak/Perjanjian berlaku
secara mutatis mutandis dengan tata cara penyampaian,
evaluasi, dan persetujuan RKAB serta format persetujuan
RKAB IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KEEMPAT huruf b dan Diktum
KELIMA huruf b angka 1 dan angka 4.
KETUJUH : Direktur Jenderal atas nama Menteri dapat memberikan

persetujuan RKAB setelah terpenuhinya kriteria dasar atau
esensial dengan ketentuan:
a. RKAB tahap kegiatan Eksplorasi telah memenuhi aspek
evaluasi:
1) administratif;
2) Eksplorasi, sumber daya, dan cadangan;
3) keselamatan pertambangan;
4) keuangan; dan
5) kewajiban penyelesaian penerimaan negara bukan
pajak,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
b. RKAB tahap kegiatan Operasi Produksi telah memenuhi
aspek evaluasi:
1) administratif;
2) Eksplorasi, sumber daya, dan cadangan;
3) produksi penambangan;
4) pengolahan dan pemurnian atau pengembangan
dan/atau pemanfaatan;
5) pemasaran;
6) tenaga kerja dan program pemberdayaan
masyarakat;
7) keselamatan pertambangan;
8) keuangan; dan
9) kewajiban penyelesaian penerimaan negara bukan
pajak,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
-6-
LAMPIRAN I
REPUBLIK INDONESIA
TANGGAL : 20 Oktober 2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, DAN
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA,
SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN
MINERAL DAN BATUBARA
IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

EKSPLORASI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI GOLONGAN
MINERAL LOGAM
SISTEMATIKA URAIAN
RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil
perusahaan, peta kesampaian
daerah, bagan struktur organisasi
(head office dan site) mulai dari
pengurus perusahaan (management)
hingga tingkat pelaksana
1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan
matrik 1
BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan
REALISASI RKAB TAHUN N- realisasi pada tahun sebelumnya N-1
1 SERTA RKAB TAHUN N dan Rencana Tahun N
2.1. Kegiatan Eksplorasi
2.1.1. Rekapitulasi
format 2.1.1. disusun sesuai dengan
Hasil Kegiatan
matrik 2a
Eksplorasi
sampai Tahun
N-1
2.1.2. Rencana dan
Realisasi
Kegiatan
matrik 2b termasuk pembiayaannya
Eksplorasi
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.3. Rencana dan
Realisasi
matrik 2c
Biaya
Eksplorasi
Tahun N-1
dan Rencana
-7-
SISTEMATIKA URAIAN
Tahun N
2.1.4. Rencana dan
Realisasi format 2.1.4. disusun sesuai dengan
Peralatan matrik 3
Eksplorasi
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.5. Hasil Estimasi
Sumber Daya
matrik 4
dan Cadangan
*)
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
Pengelolaan matrik 5 dan 6
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan
Lingkungan matrik 7 dan 8
2.2.3. Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan
Pengelolaan matrik 9
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
2.3.1. Statistik format 2.3.1. disusun sesuai dengan
Keselamatan matrik 10a
Pertambangan
2.3.2. Rencana format 2.3.2. disusun sesuai dengan
Pengujian matrik 10b
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi
2.3.3. Rencana dan format 2.3.3. disusun sesuai dengan
Realisasi matrik 10c
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
2.4. Standardisasi dan
Usaha Jasa
Pertambangan
2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan
matrik 11a
2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan
Pertambangan matrik 11b
2.5. Tenaga Kerja dan
Pengembangan
Sumber Daya Manusia
2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan
-8-
SISTEMATIKA URAIAN
Realisasi matrik 12
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK
Realisasi matrik 13a
Pelatihan
Tenaga Kerja
2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan
Penggunaan matrik 13b
Tenaga Kerja
Asing
2.6. Angka Pengenal format 2.6. disusun sesuai dengan
Importir Produsen matrik 14
(API-P)
2.7. Keuangan dan
Penerimaan Negara
2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan
matrik 15, 16, 17, 19, 20
2.7.2. Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan
Negara matrik 18
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai
TAHUN dengan matrik 21
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus
1. SK Tahapan Kegiatan; representatif dan informatif
2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan menggambarkan keadaan yang
Galian (modeling ore body); sebenarnya.
3. Peta lokasi sumur/parit uji dan
pengeboran;
4. Penampang geologi, sumur uji,
parit uji dan penampang bor;
5. Daftar hasil analisa conto;
6. Peta Realisasi Bukaan Lahan
Tahun N-1;
7. Peta Rencana Bukaan Lahan
Tahun N;
8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-
1;
9. Peta Rencana Reklamasi Lahan
Tahun N; dan
10. Peta Rencana Pemantauan
Lingkungan Tahun N dan
Realisasi Tahun N-1.
11. Surat Pengesahan KTT/KTT
Sementara/Pjs. KTT
keterangan:
*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan
-9-
Matrik 1. Legalitas
No. URAIAN KETERANGAN

1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Golongan Mineral Logam
6. Jangka Waktu IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun)
7. Kepala Teknik Tambang Nama:
Nomor Surat Pengesahan:
Tanggal Surat Pengesahan:
8. Luas Wilayah IUP/IUPK Bukan
Kawasan Hutan (ha) Kawasan
Hutan (ha)
HK *) HL **) HP ***)
9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha

10. Luas Project Area ****) ha
11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan
Hutan (IPPKH) *****) No. …
Tanggal …
Luas ... ha
Jangka mulai ... s.d ...
Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)
12. Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
13. Susunan Pengurus Direksi:
1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan dan mendapatkan
persetujuan, jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat
perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 10 -
Matrik 2a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1
Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT … *)

Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Blok/Prospek Studi Survei
Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Indraja Geofisika
Status Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jenis Jenis
Nama Jenis Luas Jenis Luas Jenis Jumlah Jenis Kedalaman Kedalaman Jumlah Kedalaman Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) Analisa Conto
(Ha) (Ha) (m) (m) (titik) (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
- 11 -
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 12 -
Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
BIAYA/ BIAYA/
BIAYA/
SATUAN SATUAN
SATUAN SATUAN
LOKASI KEGIATAN (Rp/USD (Rp/USD
*) (Rp/USD
KEGIATAN RENCANA TAHUN per REALISASI TAHUN per Satuan) RENCANA TAHUN
per Satuan)
(N-1) Satuan) (N-1) (N)
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi
lokal ha
Survei
Geokimia
Survei
Geofisika
Pengeboran
Open Hole
- Jumlah titik
Blok/
- Kedalaman m
Prospek
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa sampel
- 13 -
Conto **)
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa
Metalurgi sampel
Hidrologi dan
Hidrogeologi sampel
Penyusunan
laporan
lengkap
eksplorasi
Penyusunan
Laporan
Studi
Kelayakan
Kajian
Lingkungan
Kegiatan
teknis dan
non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi***)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI
Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar
negeri secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 14 -
Matrik 2c. Rencana dan Realisasi Biaya Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Keterangan *)
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/ USD)
Biaya Langsung, terdiri dari:
1. Pemetaan topografi
2. Pemetaan geologi
3. …
Biaya Tidak Langsung, terdiri dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. …
Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 15 -
Matrik 3.Rencana dan Realisasi Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jenis Peralatan Tipe Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Jumlah Unit Jumlah Unit Jumlah Unit
(1) (2) (3) (4) (5)
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Rencana jumlah unit peralatan yang digunakan tahun sebelumnya.
4. Realisasi jumlah unit, peralatan yang digunakan pada tahun sebelumnya.
5. Rencana jumlah unit, peralatan yang akan digunakan pada tahun berjalan.
Catatan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah.
Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan

a. Sumber Daya
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Sumber Daya Tahun N-1
(Ha)
Prospek **)
Tereka Tertunjuk Terukur
To To To
na Kadar ***) Logam ***) na Kadar ***) Logam ***) na Kadar ***) Logam ***)
se se se
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
- 16 -
Total
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Sumber Daya Tahun N *)
(Ha)
Prospek **)
To To To
na Kadar ***) Logam ***) na Kadar ***) Logam ***) na Kadar ***) Logam ***)
se se se
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
Keterangan:
*) Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah ada
belum diestimasi oleh Competent Person/Competent Person Indonesia, maka harus dilakukan estimasi sumber daya dan
cadangan oleh Competent Person sepanjang terkait penambahan data eksplorasi/perubahan asumsi dan data faktor
pengubah.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, golongan emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) jika golongan ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
b. Cadangan
Nama Jenis Cadangan Tahun N *)
No.
Blok/ Material Terkira Terbukti Luas (Ha)
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***)
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
- 17 -
Total
Nama Jenis Cadangan Tahun N-1

Luas
No. Blok/ Material Terkira Terbukti
(Ha)
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***)
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
N
Total
Penjelasan Matrik:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
Keterangan:
cadangan oleh Competent Person sepanjang terkait penambahan data eksplorasi/perubahan asumsi dan data faktor pengubah.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, golongan emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) Jika golongan ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 18 -
Matrik 5. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)
2. Pengelolaan kualitas udara
Penyiraman jalan eksplorasi
3. Pengelolaan kualitas tanah
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga
(pengumpul limbah B3 yang berizin)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
- 19 -
5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)

6. Flora dan fauna, biota perairan
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup
Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan
Dalam Rencana Realisasi Kumulatif Dalam Total Rencana
Rencana RKAB Tahun N
Dokumen RKAB RKAB Reklamasi Dokumen Tahun N (ha)
Uraian Kegiatan Rencana Rencana
s.d. Tahun
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tahun Tahun Tri.

Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III
N-1 N-1 IV
(10) (11) =
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas
1
air laut
(mis: analisis kualitas
air laut, pengelolaan
kualitas air laut, dll)
Penanggulangan
terhadap abrasi
2
dan/atau
pendangkalan pantai
(mis: pembuatan
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
- 20 -
Perlindungan
3 keanekaragaman
hayati
(mis: pembuatan atau
pemasangan fish
shelter, transplantasi
terumbu karang, dll)
Penjelasan matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkugan Hidup
Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)
Baku Mutu Lingkungan
No. Parameter Satuan
(BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
2. Parameter 2
…
Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 21 -
Matrik 8. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
1. Parameter 1
…
Pemantauan Biota (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

No. Parameter Indeks Keanekaragaman Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
1. Biota 1
…
Penjelasan matrik:
- 22 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan (IDR)/(USD)
dan Pemantauan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. TOTAL
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran
fasilitas penunjang
eksplorasi (jika ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan,
meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian
tanaman
d. Pengelolaan
Kualitas Kualitas
Air
e. Pekerjaan sipil
seperti pembuatan
dam/kolam
pengendap &
Maintenance kolam
- 23 -
Rencana Tahun N
dan Pemantauan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
pengendap
f. Pengelolaan Limbah
B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
TOTAL BIAYA
PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 24 -
Matrik 10a. Statistik Keselamatan Pertambangan

Jumlah Jumlah Jumlah Hari Kerja FR SR JumlahPekerja Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rasio MFR ASR SSR Rasio
Tenaga Jam Kecelakaan Hilang Sakit Spell AbsensiKarena Tenaga Kasus Kelayakan PAK
Kerja Kerja Tambang Akibat Sakit Kerja Layak PAK Kerja
Ringan Berat Mati Kecelakaan Kerja
Berdasarkan
Pemeriksaan
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
1. FR (Frequency rate): Jumlah korban kecelakaan x 1.000.000/Jumlah jam kerja kumulatif
2. SR (Severity rate): Jumlah hari kerja hilang x 1.000.000/Jumlah jam kerja kumulatif
3. Rasio Kelayakan Kerja = Jumlah pekerja yang sakit karena penyakit, tidak termasuk kecelakaan/Jumlah Tenaga kerja x 100%
4. MFR (Morbidity Frequency Rate) = Jumlah pekerja yang sakit karena penyakit, tidak termasuk kecelakaan/Jumlah jam kerja kumulatif x
1.000.000
5. Absence Severity Rate (ASR) = Jumlah absensi karena sakit, tidak termasuk kecelakaan)/Jumlah jam kerja kumulatif x 1.000.000
6. Spell Severity Rate (SSR) = Jumlah absensi karena sakit, tidak termasuk kecelakaan/jumlah spell
7. Rasio PAK = Jumlah kasus PAK/Jumlah tenaga kerja
- 25 -
Matrik 10b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi

No. Nama Peralatan dan/atau Peralatan dan/atau Instalasi yang dalam kondisi Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan
Instalasi layak operasi pada Tahun N-1 dan/atau Instalasi
Tahun N
Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah
1.
...
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
1) Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun Rencana Program dan
Satuan N-1 Biaya Tahun N
Program dan Biaya Keselamatan
(Buah/Kegiatan/ Program Biaya (IDR) Program Biaya (IDR)
Pertambangan
Kali/Orang)
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu Lalu
Lintas Tambang
e. Pengadaan APD dan
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
Pendidikan
h. Pelaporan
- 26 -
Satuan Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun Rencana Program dan
Program dan Biaya Keselamatan N-1 Biaya Tahun N
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan
Kali/Orang) Program Biaya (IDR) Program Biaya (IDR)
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan
awal
b. Pemeriksaan kesehatan
berkala
c. Pemeriksaan kesehatan
khusus
d. Pemeriksaan kesehatan
akhir
e. Pengelolaan hiegienis
dan sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
h. Diagnosis dan
pemeriksaan penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan
Pelatihan
k. Kampanye
- 27 -
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-
obatan dan P3K
n. …
B. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengelolaan debu
b. Pengelolaan kebisingan
c. Pengelolaan getaran
d. Pengelolaan
pencahayaan
e. Pengelolaan kualitas
udara kerja
f. Pengelolaan iklim kerja
g. Pengelolaan radiasi
h. Pengelolaan faktor
kimia
i. Pengelolaan faktor
biologi
j. Pengelolaan kebersihan
lingkungan kerja
k. …
Sistem Manajemen Keselamatan
C. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
a. Audit Internal SMKP
Minerba
b. Audit Eksternal SMKP
Minerba
- 28 -
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan
c. …
Keselamatan Operasi
D.
Pertambangan
1. Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan
pertambangan
2. Pengelolaan dan pemantauan
pengamanan instalasi
3. Pengujian kelayakan pengunaan
sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
6. …
E. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
2) Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan
Pertambangan *)
Hasil Pengukuran Tingkat Pencapaian Rencana Target Tingkat Kinerja Tahun N
Kinerja Keselamatan Pertambangan Tahun N-
1 Capaian Program Biaya (IDR)
Indikator 1
Tingkat Partisipasi Pekerja
Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan Unit Kerja
- 29 -
Indikator 3
Analisis dan Statistik Kecelakaan Kerja,
Penyakit Akibat Kerja, Kejadian Akibat
Penyakit Tenaga Kerja, dan kejadian
Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian yang Telah Dilakukan
Tingkat Pencapaian Kinerja
Keterangan:
*) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan Pertambangan
dimasukkan dan/atau ditambahkan ke dalam matrik Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
pada angka 1 yang disesuaikan pada setiap item program dan biaya keselamatan pertambangan
- 30 -
Matrik 11a. Rencana Standardisasi Tahun N
A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional
No.
Rencana Tahun N Rencana Tahun N
1.
2.
…
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No.
Rencana Tahun N
1.
2.
…
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

No. SOP *) Jumlah
Rencana Tahun N
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 31 -
Matrik 11b. Rencana Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N
A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan
Investasi Penerimaan Penanggung Jawab
Jasa Kegiatan Kontrak Pembelanjaan (Rp/USD) Tenaga Kerja
IUJP atau Izin Lainnya dari Instansi (Rp/USD) (Rp/USD) Operasional
Nama Inti/
Terkait
Perusahaan Non Inti
Jasa No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi Surat
No. Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Asing Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp/USD) (Rp/USD) Pengesahan
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Nomor : Nomor SK IUJP atau Jasa Non Inti
3. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP atau Jasa Non Inti;
4. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP atau Jasa Non Inti;
5. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP atau Jasa Non Inti;
6. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
7. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
8. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
- 32 -
10. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
11. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
13. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
14. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
15. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
16. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
17. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
18. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
19. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
20. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
22. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
23. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 33 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Rencana Tahun N-1
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Klasifikasi Jabatan Total TKI TKA No. RPTKA
Lokal Non Lokal Pemdamping L Pr
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK JasaPenunjang
B. Realisasi Tahun N-1
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
- 34 -
C. Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Penjelasan Matrik:
1. Manajemen : Jabatan terkait pengambil kebijakan dan keputusan (contoh : Direksi, Manager, KTT)
2. Teknis : Jabatan terkait operasional penambangan (contoh :
Operator, Pengawas, Teknisi, Maintenance, Specialist)
3. Non Teknis : Jabatan administratif dan tidak terkait operasional penambangan dan tidak terkait dengan pengambil kebijakan
dan keputusan (contoh: Accounting, Sekretaris, HR Staf/Officer, Administrator)
- 35 -
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Perusahaan Rencana Tahun N-1

No. Nama Pelatihan Jumlah Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Perusahaan Realisasi Tahun N-1

Peserta
1.
2.
...
Total
Perusahaan Rencana Tahun N

Peserta
1
2
...
Total
- 36 -
Matrik 13b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 37 -
Matrik 14. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT … Tahun …
Keterangan Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**)
A Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
5. Nomor Akta Notaris/Perubahan
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
9. Nama Penanggung Jawab
10. Nomor SKDP
11. Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12. Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1. Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 38 -
Matrik 15. Laporan Neraca Keuangan
(Rp/USD) Asumsi Nilai Kurs:

No Uraian Tahun (N-1) Tahun (N)
Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana
Realisasi
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
- 39 -
Jumlah Kewajiban Dan

Ekuitas
Penjelasan matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 40 -
Matrik 16. Laporan Laba Rugi

(Rp/USD)
%
% Rencana
Prakiraan Tahun
Terhadap (N)
No Uraian Satuan
Rencana Terhadap
Tahun Rencana
(N-1) Tahun
Tahun (N-1) Tahun (N) (N-1)
Analisis Analisis Prakiraan Analisis Analisis
Vertikal Vertikal Realisasi Vertikal Vertikal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton USD
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban)
lain-lain:
- 41 -
Beban bunga
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi/laba selisih kurs
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan matrik:
- 42 -
Matrik 17. Laporan Arus Kas

(Rp/USD*)
Uraian Tahun (N-1) Tahun (N)
Prakiraan
Realisasi
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yang Diperoleh dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yang berhubungan dengan Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yang masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain

Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
- 43 -
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor

Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Netto Kas Dan Bank
Kas Dan Bank Awal Tahun
Kas Dan Bank Akhir Tahun
Penjelasan Matrik:
Matrik 18. Penerimaan Negara

(Rp/USD)
% Prakiraan Terhadap % Rencana Tahun (N) Thdp
No. Uraian
Tahun (N-1) Tahun (N) Rencana Tahun (N-1) Rencana Tahun (N-1)
Prakiraan
Realisasi
Penerimaan Negara 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a. Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
- 44 -
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b. Non Pajak
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
Jumlah Penerimaan Negara
Penjelasan Matrik:
- 45 -
Matrik 19. Laporan Investasi

(Rp/USD)
% Rencana Tahun (N)
% Prakiraan Terhadap
No Uraian Terhadap Rencana Tahun
Rencana Tahun (N-1)
Rencana Realisasi Prakiraan Rencana
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 ...
Total
Penjelasan Matrik:
- 46 -
Matrik 20. Sumber Pembiayaan

Rencana tahun
KETERANGAN
N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N
Rp/USD Rp/USD Rp/USD
SUMBER
PEMBIAYAAN
1. Modal Sendiri
2. Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 20. (Lanjutan Sumber Pembiayaan)

Detail Pinjaman
Dalam Negeri Luar Negeri
No. Pinjaman Keterangan
(Penjelasan) (Penjelasan)
1. Maksud dan Hanya untuk operasional
Tujuan dan pengembangan
kegiatan pertambangan
2. Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal pemberi
pinjaman
3. Jenis dan Menyampaikan jenis dan
Mekanisme mekanisme penyelesaian
pinjaman
4. Besar Bunga ● Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
● Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah bunga
Bank
5. Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6. Proyeksi jangka Rencana produksi sesuai
panjang terkait FS dan simulasi pengaruh
operasi dan terhadap arus kas
finansial perusahaan (dilampirkan)
7. Surat ● Surat pernyataan tidak
Pernyataan menjaminkan IUP atau
IUPK dan/atau golongan
tambangnya
● Surat pernyataan bahwa
penyelesaian menjadi
tanggung jawab
perusahaan dan
● Menyampaikan Kontrak
Perjanjian Pinjaman
- 47 -
Matrik 21. Rencana Strategis Lima Tahun
Tahun (... -...)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
No Kegiatan
(N) (N+1) (N+2) (N+3) (N+4)
1. Kegiatan Eksplorasi
a. Eksplorasi Awal
● Lokasi (nama prospek)
● Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
● Biaya (Rp/USD)
Pre-studi kelayakan/studi
c.
kelayakan
● Biaya (Rp/USD)
2. Lingkungan
Total Luas Bukaan Lahan
3. Tenaga Kerja
Lokal
Nasional
Asing
4. Investasi
5. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri

(Domestik)
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 48 -
IB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

EKSPLORASI GOLONGAN MINERAL BUKAN LOGAM
SISTEMATIKA URAIAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
matrik 1
REALISASI RKAB TAHUN realisasi pada tahun sebelumnya N-
N-1 SERTA RKAB TAHUN N 1 dan Rencana Tahun N
2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan
Kegiatan matrik 2a
Eksplorasi
sampai
Tahun N-1
2.1.2. Rencana dan
Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.3. Rencana dan
Realisasi
Biaya format 2.1.3. disusun sesuai dengan
Eksplorasi matrik 2c
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.4. Rencana dan
Realisasi
Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan
Eksplorasi matrik 3
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.5. Hasil
Estimasi
Sumber Daya
matrik 4
dan
Cadangan *)
- 49 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan
matrik 5
dan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan matrik 6
2.2.3. Biaya
Pengelolaan
matrik 7
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Keselamatan matrik 8
Pertambanga
n
Pengujian matrik 9a
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi
Realisasi matrik 9b
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pert
Usaha Jasa
Pertambangan
matrik 10a
Pertambangan matrik 10b
Pengembangan
Sumber Daya
Manusia
Realisasi matrik 11
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
Pelatihan
Tenaga Kerja
- 50 -
SISTEMATIKA URAIAN
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
Penggunaan matrik 12b
Tenaga Kerja
Asing
2.6. Angka Pengenal
format 2.6. disusun sesuai dengan
Importir Produsen
matrik 13
(API-P)
2.7. Keuangan dan
Penerimaan Negara
Realisasi matrik 14, 15, 16, 18, 19
Keuangan
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
Negara matrik 17
BAB III RENCANA STRATEGIS format BAB III disusun sesuai dengan
LIMA TAHUN matrik 20
2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan menggambarkan keadaan yang
Galian; sebenarnya.
pemboran;
parit uji dan penampang bor;
5. Daftar hasil analisis conto;
Tahun N-1;
Tahun N;
8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun
N-1;
Tahun N; dan
Sementara/Pjs. KTT
keterangan:
**) Jika dilakukan
- 51 -
Matrik 1. Legalitas

1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Golongan Mineral Bukan Logam
Kepala Teknik Tambang Nama:
7. Nomor Surat Pengesahan:
8. Luas Wilayah IUP/IUPK Bukan Kawasan

Kawasan Hutan (ha) Hutan (ha)
HL HP
HK *) **) ***)

11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …
Hutan (IPPKH) *****) Tanggal …
Luas ha
2. … : … %

1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
**) Hutan Lindung
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait
- 52 -
Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1
Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT ... *)

Blok/Prospek Survei
Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
**)
Keda- Keda- Keda-
Status Luas Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jumlah Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jumlah Jenis laman laman laman Analisa Conto
Jumlah
Eks. (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (Ha) (m) (Ha) (m) (titik)
(m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
3. Luas masing-masing blok/prospek;
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
sample, soil sample, dan sebagainya;
7. Jumlah titik pengambilan conto;
- 53 -
8. Luasan wilayah pengambilan conto;

9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT,
seismik, dan sebagainya;
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika;
11. Total kedalaman sumur uji;
12. Total luas bukaan sumur uji;
13. Total kedalaman parit uji;
14. Total luas bukaan parit uji;
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran;
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya;
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Keterangan:
**) Jika dilakukan.
- 54 -
BIAYA/ RENCANA BIAYA/ REALISASI BIAYA/ RENCANA TAHUN

SATUAN TAHUN (N-1) SATUAN TAHUN (N-1) SATUAN (N)
LOKASI
KEGIATAN SATUAN*) (Rp/USD (Rp/USD (Rp/
KEGIATAN
per KEGIATAN BIAYA per KEGIATAN BIAYA USD per KEGIATAN BIAYA
Satuan) Satuan) Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei
Geokimia
Survei
Geofisika **)
Pengeboran
Open Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Blok/
- Spasi m
Prospek
Pengeboran
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi m
Pengeboran
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
***)
- 55 -
Analisa sampel
Geoteknik
Hidrologi dan sampel
Hidrogeologi
Penyusunan
laporan
lengkap
eksplorasi
Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian
Lingkungan
Kegiatan
teknis dan
non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi
****)
Penjelasan matrik:
Keterangan:
**) Jika dilakukan.
***) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
****) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 56 -
Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Keterangan *)
1. Pemetaan topografi
2. Pemetaan geologi
3. …
1. Gaji
2. Administrasi
3. …
Keterangan:
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi).
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Jenis Peralatan Tipe
(1) (2) (3) (4) (5)
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.;
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi;.
3. Rencana jumlah unit peralatan yang digunakan tahun sebelumnya;
4. Realisasi jumlah unit, peralatan yang digunakan pada tahun sebelumnya;
5. Rencana jumlah unit, peralatan yang akan digunakan pada tahun berjalan.
Catatan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
- 57 -
a. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1 Luas

Nama Jenis Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/ Material Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***)
Prospek **) Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur
Unsur 2
1 2 1 2 1
1
...
Total
Sumber Daya Tahun N *)

Nama Jenis Tereka Tertunjuk Terukur
Luas
No. Blok/ Material Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) (Ha)
Prospek **) Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
1
...
Total
Keterangan:
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
- 58 -
b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1

Nama
Jenis Material Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
**) (Ha)
Prospek Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
...
Total
Cadangan Tahun N *)
Nama
No. Blok/
**) (Ha)
Tonase Tonase
...
Total
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
- 59 -
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Uraian Kegiatan
I
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
c. Pemberian reagen lainnya
(jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per
triwulan)
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
(BML)
1. Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 60 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
dan Pemantauan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran
fasilitas penunjang
b. Penataan lahan
c. Penghijauan,
meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian
tanaman
d. Pengelolaan
Kualitas Kualitas
Air
e. Pekerjaan sipil
seperti pembuatan
dam/kolam
pengendap &
- 61 -
Rencana Tahun N
dan Pemantauan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Maintenance kolam
pengendap
B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Total Biaya Pengelolaan
Dan Pemantauan
Lingkungan
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 62 -
Matrik 8. Statistik Keselamatan Pertambangan
Jumlah Jumlah Jumlah Hari Kerja FR SR JumlahPekerja Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rasio MFR ASR SSR Rasio
Tenaga Jam Kecelakaan Hilang Sakit Spell AbsensiKarena Tenaga Kasus Kelayakan PAK
Kerja Kerja Tambang Akibat Sakit Kerja Layak PAK Kerja
Ringan Berat Mati Kecelakaan Kerja
Berdasarkan
Pemeriksaan
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
1.000.000
- 63 -
Matrik 9a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi
Peralatan dan/atau Instalasi yang dalam kondisi Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan
Nama Peralatan dan/atau layak operasi berdasarkan hasil uji dan/atau Instalasi
No. pada Tahun N-1 Tahun N
Instalasi
1.
...
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

Pertambangan
Kali/Orang)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu Lalu
Lintas Tambang
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
- 64 -
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan
Pendidikan
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
awal
berkala
khusus
akhir
dan sanitasi
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
h. Diagnosis dan
akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan
- 65 -
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-
obatan dan P3K
n. …
B. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengelolaan debu
d. Pengelolaan
pencahayaan
udara kerja
kimia
biologi
lingkungan kerja
k. …
Sistem Manajemen Keselamatan
C. Pertambangan Mineral dan
Minerba
- 66 -
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan
Minerba
c. …
Keselamatan Operasi
D.
Pertambangan
pertambangan
6. …
E. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
- 67 -
Pertambangan *)
Hasil Pengukuran Tingkat Pencapaian Kinerja Rencana Target Tingkat Kinerja Tahun N
Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 Capaian Program Biaya (IDR)
Indikator 1
Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan Unit
Kerja
Indikator 3
Analisis dan Statistik Kecelakaan
Kerja, Penyakit Akibat Kerja,
Kejadian Akibat Penyakit Tenaga
Kerja, dan kejadian Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian yang Telah
Dilakukan
Keterangan:
- 68 -

No.
1.
2.
…
No.
Rencana Tahun N
1.
2.
…
keterangan:

No. SOP *) Jumlah
Rencana Tahun N
1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
- 69 -
Perizinan
Jasa Kegiatan Kontrak Pembelanjaan (Rp/USD) Tenaga Kerja
IUJP atau Izin Lainnya dari Instansi (Rp/USD) (Rp/USD) Operasional
Nama Inti/
Terkait
Perusahaan Non Inti
Jasa No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi Surat
No. Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Asing Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp/USD) (Rp/USD) Pengesahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N,:
2. Nomor : Nomor SK IUJP atau Jasa Non Inti;
3. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP;
4. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP;
5. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
6. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/ IUPK sesuai kontrak;
10. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
- 70 -

14. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
17. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
Penanggung Jawab Operasional

- 71 -
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
- 72 -
C. Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Penjelasan Matrik:
- 73 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Peserta
1.
2.
...
Total

Peserta
1.
2.
...
Total

Peserta
1
2
...
Total
- 74 -
Matrik 12b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Penggunaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 75 -

PT … Tahun …

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
12. Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
1. Identitas Pengurus
Keterangan:
- 76 -
(Rp/USD) Asumsi Nilai Kurs:

No Uraian Tahun (N-1) Tahun (N)
Prakiraan
Realisasi
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
- 77 -
Ekuitas
Ekuitas
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan; dan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1).
- 78 -
(Rp/USD)
%
% Rencana
Prakiraan Tahun
Terhadap (N)
No Uraian Satuan Tahun (N-1) Tahun (N)
Rencana Terhadap
Tahun Rencana
(N-1) Tahun
(N-1)
Analisis Analisis Prakiraan Analisis Analisis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Harga Jual/Ton USD
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban Operasi
E Laba Operasi
lain-lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
- 79 -
Beban lain-lain
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan; dan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1).
- 80 -
(Rp/USD) *)
Prakiraan
Realisasi
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yang Diperoleh dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yang berhubungan dengan Operasi:

- 81 -



Penjelasan Matrik:
(Rp/USD)
% Prakiraan Terhadap % Rencana Tahun (N) Thdp
No. Uraian Tahun (N-1) Tahun (N)
Rencana Tahun (N-1) Rencana Tahun (N-1)
Prakiraan
Realisasi
a. Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
- 82 -
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b. Non Pajak
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
Penjelasan Matrik:
- 83 -
(Rp/USD)
% Rencana Tahun (N)
No Uraian Terhadap Rencana Tahun
Rencana Tahun (N-1)
1 Akuisisi Saham
3 ...
Total
Penjelasan Matrik:
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 84 -
Rencana tahun
KETERANGAN
SUMBER PEMBIAYAAN
1. Modal Sendiri
2. Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 19. (Lanjutan Sumber Pembiayaan)

Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pinjaman
pinjaman
4. Besar Bunga • Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank;
• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah bunga
Bank.
waktu IUP dan IUPK
7. Surat Pernyataan • Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau golongan
tambangnya;
• Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
;jawab perusahaan;
dan
• Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 85 -
Tahun (... -...)

No Kegiatan
(N) (N+1) (N+2) (N+3) (N+4)
a. Eksplorasi Awal
● Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
● Biaya (Rp/USD)
Pre-studi kelayakan/studi
c.
kelayakan
● Biaya (Rp/USD)
2. Lingkungan
3. Tenaga Kerja
Lokal
Nasional
Asing
4. Investasi
5. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri

(Domestik)
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 86 -
IC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

EKSPLORASI GOLONGAN BATUAN
SISTEMATIKA URAIAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
perusahaan, peta kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi (head office
dan site) mulai dari pengurus
perusahaan (management) hingga
tingkat pelaksana
matrik 1
BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi
REALISASI RKAB TAHUN N- pada tahun sebelumnya N-1 dan
1 SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N
2.1. KegiatanEksplorasi
Realisasi matrik 2 termasuk pembiayaannya
Kegiatan
Eksplorasi
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.1.2. Hasil Estimasi format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Sumber Daya matrik 3
dan Cadangan
*)
2.2. Perlindungan
Lingkungan
dan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan matrik 5
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Pertambangan
Pengujian matrik 7b
Kelayakan
Penggunaan
- 87 -
SISTEMATIKA URAIAN
Peralatan
dan/atau
Instalasi
Realisasi matrik 7c
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
2.4. Standardisasi dan Apabila perusahaan menggunakan/
Usaha Jasa akan menggunakan usaha jasa
Pertambangan pertambangan dalam kegiatannya,
maka perusahaan wajib
menyampaikan penggunaan/rencana
penggunaan usaha jasa pada
dokumen RKAB, format 2.4. disusun
sesuai dengan matrik 8a dan 8b.
Pengembangan Sumber
Daya Manusia
Realisasi matrik 9
Penggunaan
Tenaga Kerja
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.6. Keuangan dan
Penerimaan Negara
2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun sesuai dengan
matrik 10, 11,13, dan 14
2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan
Negara matrik 12
2. Peta Topografi menggambarkan keadaan yang
3. Peta Geologi dan Sebaran Bahan sebenarnya.
Galian;
pengeboran **);
5. Daftar hasil analisis conto batuan;
Tahun N-1;
Tahun N;
1;
Tahun N; dan
Sementara/Pjs. KTT
Keterangan:
**) Jika dilakukan
- 88 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)
1. Nama Pemegang IUP
2. Kode wilayah IUP
3. Golongan
4. Jangka Waktu IUP Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
5. Kepala Teknik Tambang *) Nama:
6. Luas Wilayah IUP **)
7. Pemegang Saham ***) 1. … : … %
2. … : … %
8. Susunan Pengurus ***) Direksi:
1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
*) Definitif atau semenatara paling lama 6 (enam) bulan dan dapat
diperpanjang
**) Jika WIUP berada dalam kawasan hutan wajib memiliki IPPKH sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
***) Jika ada
- 89 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)
BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN BIAYA/SATUAN REALISASI TAHUN BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN

LOKASI SATUAN N-1 (Rp/USD per N-1 (Rp/USD per N
KEGIATAN (Rp/USD per
KEGIATAN *) Satuan) Satuan)
Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pemetaan **)
− Topografi/ ha
Batimetri
Blok/Prosp − Geologi ha
ek Lokal
Analisa Conto conto
**)
Penyelidikan
Lainnya***)
Penjelasan Matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x Kolom (5)
Keterangan:
**) Untuk IUP di bawah 5 ha, dapat menggunakan data sekunder
***) Jika dilakukan penyelidikan lainnya, seperti pengeboran, sumur uji, parit uji, geofisika, geoteknik dan hidrologi-hidrogeologi agar
dijelaskan sesuai format di atas.
- 90 -

a. Sumber Daya
Sumber Daya N-1 Luas
Nama
Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1.
N
Total
Sumber Daya N *) Luas

Nama
Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1.
N
Total
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi;
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
- 91 -
b. Cadangan
Cadangan N-1
Nama Luas
No. Blok/ Terkira Terbukti (Ha)
Prospek Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton)
1.
N
Total
Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)
1.
N
Total
Keterangan:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
- 92 -

Uraian Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:

Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML)
1. Parameter 1
2.
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 93 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Uraian Biaya Pengelolaan Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
dan Pemantauan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri. Tri.
Lingkungan TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I II III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1. Biaya Pengelolaan
Lingkungan
a. Pembongkaran
fasilitas penunjang
eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan,
meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian
tanaman
d. Pengelolaan
Kualitas Kualitas
Air
e. Pekerjaan sipil
seperti pembuatan
dam/kolam
pengendap &
Maintenance kolam
pengendap
- 94 -
f. Pengelolaan
Limbah B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Total Biaya Pengelolaan
Dan Pemantauan
Lingkungan
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 95 -
Jumlah
Jumlah Kecelakaan Tenaga Kerja
Jumlah Jumlah Hari Kerja FR SR Jumlah Jumlah Jumlah Rasio
Tambang Jumlah Layak Kerja MFR ASR SSR Rasio
Tenaga Jam Hilang Akibat Pekerja Spell Kasus Kelayakan
AbsensiKarena Berdasarkan PAK
Kerja Kerja Kecelakaan Sakit PAK Kerja
Ringan Berat Mati Sakit Pemeriksaan
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
1.000.000
- 96 -
Peralatan dan/atau Instalasi yang dalam Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan dan/atau
kondisi layak operasi pada Tahun N-1 Instalasi
Nama Peralatan dan/atau
No. Tahun N
Instalasi
1.
2.
3.
Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Rencana Program dan Biaya Tahun N
Satuan
Program dan Biaya Program Biaya (IDR)
(Buah/Kegiatan/
Keselamatan Pertambangan Program Biaya (IDR)
Kali/Orang)
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a Inspeksi
b Pertemuan
c Kampanye
Penyediaan Rambu
d
Lalu Lintas Tambang
Pengadaan APD dan
e
Alat Keselamatan
f Manajemen Risiko
- 97 -
Pelatihan dan
g
Pendidikan
h Pelaporan
Tim dan simulasi
i
tanggap darurat
Pencegahan dan
j Penyelidikan
Kecelakaan
k Safety Patrol
l …
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a
kesehatan awal
Pemeriksaan
b
kesehatan berkala
Pemeriksaan
c
kesehatan khusus
Pemeriksaan
d
kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis
e
dan sanitasi
Pengelolaan
f
ergonomis
Pengelolaan
g makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
h pemeriksaan
penyakit akibat kerja
i Inspeksi
Pendidikan dan
j
Pelatihan
k Kampanye
l Pelaporan
- 98 -
Penyediaan Obat-
m
obatan dan P3K
n …
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
a Pengelolaan debu
Pengelolaan
b
kebisingan
c Pengelolaan getaran
Pengelolaan
d
pencahayaan
e
udara kerja
Pengelolaan iklim
f
kerja
g Pengelolaan radiasi
Pengelolaan faktor
h
kimia
Pengelolaan faktor
i
biologi
Pengelolaan
j kebersihan
lingkungan kerja
k …
Sistem Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan Mineral
dan Batubara (SMKP
Minerba)
Audit Internal SMKP
a
Minerba
Audit Eksternal
b
SMKP Minerba
c …
B. Keselamatan Operasi
- 99 -
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
prasarana, instalasi, dan
Pengelolaan dan
2. pemantauan pengamanan
instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
Kajian teknis
5.
pertambangan
6. …………..
Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
TOTAL
Pertambangan *)
Rencana Target Tingkat Kinerja Tahun N
Hasil Pengukuran Tingkat Pencapaian Kinerja
Keselamatan Pertambangan Tahun N-1
Capaian Program Biaya (IDR)
Indikator 1
Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan Unit Kerja
Indikator 3
- 100 -

Berbahaya
Indikator 4
Keterangan:
*) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan Pertambangan dimasukkan
dan/atau ditambahkan ke dalam matrik Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan pada angka 1 yang
disesuaikan pada setiap item program dan biaya keselamatan pertambangan
- 101 -

A. Daftar Standar Yang Diterapkan
No.
1.
2.
3.
B. Standar Kompetensi
No.
Rencana Tahun N
1.
2.
3.
Keterangan:
C. Jumlah Standar Operasional

Jumlah
No. SOP *)
Rencana Tahun N
1. Eksplorasi
3.
Total
Keterangan:
*) hanya terkait SOP tentang keteknikan
- 102 -
Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan Tahun N

Perizinan Penanggung
Penerimaan Pembelanjaan
IUJP atau Izin Lainnya dari Kontrak Tenaga Kerja Jawab
Jas (Rp/USD) (Rp/USD)
Instansi Terkait Investa Operasional
Nama a
N Kegiata si Surat
Perusaha Inti No Bidan Realisas
o Tgl Tgl n Masa Nilai (Rp/US Asing Pengesaha
an Jasa / . g i Negar Daera Loka Nasion Impo Loka Nasion Nam
Terbi Berakh Kontra (Rp/US D) n
Non Izi Usah (Rp/US a h l al r l al a
t ir k D) Jabata Jm
Inti n a D) No. Tgl
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
- 103 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Klasifikasi Jabatan TKI Total TKI TKA No. RPTKA Nama TK Jenis Kelamin
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
- 104 -
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
C. Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin

Nama TK
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK Jasa Penunjang
Penjelasan Matrik:
2. Teknis : Jabatan terkait operasional penambangan (contoh: Operator, Pengawas, Teknisi, Maintenance, Specialist)
- 105 -
(Rp/USD) ASUMSI NILAI KURS:

Tahun (N-1) Tahun (N)
No Uraian Prakiraan
Realisasi
NERACA
A AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
B AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
C HUTANG DAN MODAL
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
D
EKUITAS
Penjelasan Matrik:
2. Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 106 -

(Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana
% Prakiraan
Tahun (N)
Terhadap
No Uraian Satuan Analisis Analisis Prakiraan Analisis Analisis Terhadap
Rencana Realisasi Rencana Rencana
Vertikal Vertikal Realisasi Vertikal Vertikal Rencana
Tahun (N-1)
Tahun (N-1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
a Produksi Ton
b Penjualan tonase Ton
c Harga Jual/Ton USD
d Penjualan
e Royalti
Harga Pokok
f
Penjualan
g Laba kotor
h Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
i Laba Operasi
j Laba sebelum Pajak
Biaya Pajak
k
Penghasilan
l Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
- 107 -

(Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana Tahun (N) Thdp
No Uraian Prakiraan Rencana Tahun
Rencana Realisasi Rencana Rencana Tahun (N-1)
Realisasi (N-1)
A Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
B Non Pajak
Iuran Tetap
BBN
Jumlah Non Pajak
Penjelasan Matrik:
- 108 -
(Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana Tahun (N)
No. Uraian Terhadap Rencana Tahun (N-
Rencana Realisasi Prakiraan Rencana Rencana Tahun (N-1)
1)
1 Akuisisi Saham
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total
Penjelasan Matrik:
- 109 -
Rencana tahun
KETERANGAN
SUMBER PEMBIAYAAN
1. Modal Sendiri
2. Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 14. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1. Maksud dan Tujuan Hanya untuk operasional

dan pengembangan kegiatan
pertambangan

pinjaman

pinjaman
4. Besar Bunga • Pinjaman dari bank

sesuai bunga Bank;
• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain harus
dibawah bunga Bank.
5. Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak
melebihi jangka waktu IUP
dan IUPK
6. Proyeksi jangka Rencana produksi sesuai FS

panjang terkait dan simulasi pengaruh
7. Surat Pernyataan • Surat pernyataan tidak

menjaminkan IUP atau
tambangnya;
• Surat pernyataan bahwa
tanggung ;jawab
perusahaan; dan
• Menyampaikan Kontrak
Perjanjian Pinjaman
- 110 -
ID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

EKSPLORASI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI GOLONGAN
BATUBARA
SISTEMATIKA URAIAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
matrik 1
REALISASI RKAB TAHUN N- realisasi pada tahun sebelumnya N-1
1 SERTA RKAB TAHUN N dan Rencana Tahun N
2.1.1. Rekapitulasi
Hasil Kegiatan
matrik 2a
Eksplorasi
sampai Tahun
N-1
2.1.2. Rencana dan
Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.3. Rencana dan
Realisasi
Biaya format 2.1.3. disusun sesuai dengan
Eksplorasi matrik 2c
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.4. Rencana dan
Realisasi
Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan
Eksplorasi matrik 3
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
2.1.5. Hasil Estimasi format 2.1.5. disusun sesuai dengan
Sumber Daya matrik 4 dan matrik 5
dan Cadangan
*)
- 111 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.2. Perlindungan
Lingkungan
dan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan matrik 7
dan
Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Pertambangan
Pengujian matrik 9b
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi
Realisasi matrik 9c
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Usaha Jasa
Pertambangan
matrik 10
Pertambangan matrik 11
Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK
Realisasi matrik 12b
Pelatihan
Tenaga Kerja
Penggunaan matrik 12c
Tenaga Kerja
Asing
- 112 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.6. Pemanfaatan Produk

Dalam Negeri dan
Belanja Barang
2.7. Angka Pengenal format 2.6. disusun sesuai dengan
Importir Produsen matrik 13
(API-P)
2.8. Keuangan dan
Penerimaan Negara
2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan
matrik 14, 15, 16, 18, dan 19
Negara matrik 17
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai
TAHUN dengan matrik 20
2. Peta Geologi dan Sebaran menggambarkan keadaan yang
Batubara; sebenarnya dengan skala minimal
3. Peta lokasi sumur/parit uji dan 1:10.000
pengeboran;
parit uji, dan penampang bor;
5. Daftar hasil analisis conto;
Tahun N-1;
Tahun N;
1;
Tahun N; dan
Sementara/Pjs. KTT
Keterangan:
- 113 -
Matrik 1. Legalitas

1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Golongan
7. Kepala Teknik Tambang Nama:
8. Luas Wilayah IUP/IUPK Bukan
Kawasan Hutan (ha) Kawasan
Hutan (ha)
HK *) HL **) HP ***)

11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan
Hutan (IPPKH) *****) No. …
Tanggal …
Luas ... ha
2. … : … %
1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
**) Hutan Lindung
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 114 -
Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai dengan Tahun N-1

Blok/
Prospek Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Nama Luas Jenis Luas Jenis Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis Jumlah
(Ha) (Ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
Penjelasan Matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi
2. Luas masing-masing prospek
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan
5. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan
6. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika
7. Total kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika
8. Jumlah sumur uji
9. Total Kedalaman sumur uji
10. Total kedalaman parit uji
11. Total luas bukaan parit uji
12. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil
13. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran
14. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran
15. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya
16. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor
17. Jumlah conto untuk masing-masing analisis
Keterangan:
a. jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru
b. rekapitulasi dari awal tahun kegiatan eksplorasi sampai dengan Tahun N-1
- 115 -
Lokasi Kegiatan Satuan Biaya/Kegiatan Rencana Tahun Biaya/Kegiatan Realisasi Tahun Biaya/Kegiatan Rencana Tahun N
Kegiatan (Rp/USD per N-1 (Rp/USD per N-1 (Rp/USD per
Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Sumur Uji
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi Pengeboran m
Blok/Prospek
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Survei Geofisika bulan
(sewa)
Analisis Conto *) sampel
Analisis Geoteknik sampel
Geoteknik satuan
disesuaikan
Hidrologi dan satuan
hidrogeologi disesuaikan
Penyusunana
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian Lingkungan
Kegiatan teknis **)
- 116 -
Lokasi Kegiatan Satuan Biaya/Kegiatan Rencana Tahun Biaya/Kegiatan Realisasi Tahun Biaya/Kegiatan Rencana Tahun N
Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
dan non teknis
terkait kegiatan
eksplorasi
Total Biaya Eksplorasi
Penjelasan Matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
5. Kolom (10) = Kolom (4)/Kolom (9)
Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sampel ke luar negeri secaara
khusus
**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 117 -
Keterangan*) Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N

1. Pemetaan Topografi
2. Pemetaan Geologi
3. Pengeboran Open Hole
4. Pengeboran Coring
5. Geofisika Logging (sewa)
6. Analisis Conto *)
7. Analisis Geoteknik
8. …
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
tidak langsung (tidak berkaitan dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 118 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)
Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Jenis Peralatan Tipe
1 2 3 4 5
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
5. Jumlah unit peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.
Catatan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah.
- 119 -
Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya
A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas
Nama Luas
Ketebalan CV TM IM TS ASH VM
No. Blok/ Seam Tereka Tertunjuk Terukur Total (Ha) FC RD CSN Keterangan
(m) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) HGI
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (%)
gar adb ar adb gar gar adb
1
…
Total
Sumberdaya Tahun N *) Kualitas

Nama Luas
(m) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) HGI
1
…
Total
A.2 Aspal Buton

Ketebalan Sumberdaya Tahun N-1 Luas Kualitas
Nama (m)
No. Blok/ Seam Tereka Tertunjuk Terukur Total Kadar Keterangan
Kadar Air
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) Bitumen
(%)
(%)
1
…
Total
- 120 -
Ketebalan Sumberdaya Tahun N *) Luas Kualitas

Nama (m)
No. Blok/ Seam Tereka Tertunjuk Terukur Total Kadar Keterangan
Kadar Air
(%)
(%)
1
…
Total
Keterangan:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
c. dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah ada
Matrik 5. Hasil Estimasi Cadangan
Cadangan Tahun N-1 Kualitas

Nama
Batuan SR Luas CV TM IM TS ASH VM
No. Blok/ Seam Terkira Terbukti Total FC RD CSN Keterangan
Penutup (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) HGI
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (%)
(Bcm) gar adb ar adb gar gar adb
1
…
Total
- 121 -
Cadangan Tahun N Kualitas

Nama
Batuan SR Luas CV TM IM TS ASH VM
No. Blok/ Seam Terkira Terbukti Total FC RD CSN Keterangan
Penutup (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) HGI
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (%)
(Bcm) gar adb ar adb gar gar adb
1
…
Total
B.2 Aspal Buton
Cadangan Tahun N-1 Luas Kualitas

Nama
No. Blok/ Seam Terkira Terbukti Terukur Total Kadar Keterangan
Kadar Air
(%)
(%)
1
…
Total
Cadangan Tahun N *) Luas Kualitas

Nama
No. Blok/ Seam Terkira Terbukti Terukur Total Kadar Keterangan
Kadar Air
(%)
(%)
1
…
Total
Keterangan:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
- 122 -
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi

- 123 -
Uraian Kegiatan Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
I.
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
2. Pengelolaan kualitas udara
Penyiraman jalan eksplorasi
3. Pengelolaan kualitas tanah
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga
(pengumpul limbah B3 yang berizin)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
- 124 -

Penjelasan Matrik:

No. Parameter Satuan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
(BML)
1. Parameter 1
2. Parameter 2
…
Penjelasan Matrik:
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 125 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
dan Pemantauan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran
fasilitas penunjang
b. Penataan lahan
c. Penghijauan,
meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman,
dll)
3) Pembelian
tanaman
d. Pengelolaan
Kualitas Kualitas
Air
e. Pekerjaan sipil
- 126 -
Rencana Tahun N
dan Pemantauan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
seperti pembuatan
dam/kolam
pengendap &
Maintenance kolam
pengendap
B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
TOTAL BIAYA
PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten
- 127 -
Jumlah Jumlah Jumlah Kecelakaan Hari Kerja FR SR JumlahPekerja Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rasio MFR ASR SSR Rasio
Tenaga Jam Tambang Hilang Sakit Spell AbsensiKarena Tenaga Kerja Kasus Kelayakan PAK
Kerja Kerja Ringan Berat Mati Akibat Sakit Layak Kerja PAK Kerja
Kecelakaan Berdasarkan
Pemeriksaan
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
1.000.000
- 128 -
No. Nama Peralatan dan/atau Peralatan dan/atau Instalasi yang dalam Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan
Instalasi kondisi layak operasi pada Tahun N-1 dan/atau Instalasi
Tahun N
1.
...
Pertambangan Kali/Orang)
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu
Lalu Lintas Tambang
Alat Keselamatan
- 129 -
(Buah/Kegiatan/
Pertambangan Kali/Orang) Program Biaya (IDR) Program Biaya (IDR)
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
Pendidikan
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
B. Kesehatan Kerja Pertambangan
awal
berkala
khusus
akhir
dan sanitasi
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
h. Diagnosis dan
akibat kerja
- 130 -
(Buah/Kegiatan/
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-
obatan dan P3K
n. …
C. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengelolaan debu
d. Pengelolaan
pencahayaan
udara kerja
kimia
biologi
lingkungan kerja
k. …
4. Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan Mineral dan
- 131 -
(Buah/Kegiatan/
Minerba
Minerba
c. …
Pertambangan
pertambangan
6. …
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
- 132 -
2) Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan *)
Hasil Pengukuran Tingkat Pencapaian Kinerja Rencana Target Tingkat Kinerja Tahun N
Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 Capaian Program Biaya (IDR)
Indikator 1
Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan Unit Kerj
Indikator 3
Berbahaya
Indikator 4
Keterangan:
*) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan
Pertambangan dimasukkan dan/atau ditambahkan ke dalam matrik Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan
Pertambangan pada angka 1 yang disesuaikan pada setiap item program dan biaya keselamatan pertambangan
- 133 -
Matrik 10 Rencana Standardisasi Tahun N
A. Daftar Standar Yang Diterapkan

No.
1.
2.
…
B. Standar Kompetensi

No.
Rencana Tahun N
1.
2.
…
keterangan:
No. SOP *) Jumlah

Rencana Tahun N
1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
- 134 -
Matrik 11. Rencana Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N
Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan Tahun N
Perizinan
Kegiatan Kontrak Pembelanjaan (Rp/USD) Tenaga Kerja
Jasa Inti/ IUJP atau Izin Lainnya dari Instansi (Rp/USD) (Rp/USD) Operasional
Nama Non Inti Terkait
Perusahaan
Jasa No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
No. Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Asing Nama Surat Pengesahan
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp/USD) (Rp/USD)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
Jumlah
Penjelasan matrik:
1. Perusahaan : nama-nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
- 135 -

- 136 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin

Klasifikasi Jabatan Total TKI TKA No. RPTKA Nama TK Pemdamping
Lokal Non Lokal L Pr
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total

TKI Jenis Kelamin
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
- 137 -
C. Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Penjelasan Matrik:
- 138 -
Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
No Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1
2
...
Total
Matrik 12c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan Matrik:
Dilengkapi dengan dokumen pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI pendamping yang ditunjuk
3. Program transfer teknologi dan keahlian
terakhir)
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah
- 139 -

PT … Tahun …

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
- 140 -
(Rp/USD) ASUMSI NILAI KURS:

No Uraian Rencana Realisasi Prakiraan Rencana
Realisasi
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
- 141 -

No Uraian Rencana Realisasi Prakiraan Rencana
Realisasi
Lain-lain
Ekuitas
Ekuitas
Penjelasan matrik:
- 142 -
(Rp/USD)
No Uraian Satuan Tahun (N-1) Tahun (N) % %
Prakiraan Rencana
Terhadap Tahun (N)
Rencana Terhadap
Tahun (N- Rencana
1) Tahun
(N-1)
Rencana Analisis Realisasi Analisis Prakiraan Analisis Rencana Analisis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Harga Jual/Ton USD
A Penjualan
B Harga Pokok Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
E Laba Operasi
lain-lain:
Beban bunga
- 143 -
No Uraian Satuan Tahun (N-1) Tahun (N) % %

Prakiraan Rencana
Terhadap Tahun (N)
Rencana Terhadap
Tahun (N- Rencana
1) Tahun
(N-1)
Rencana Analisis Realisasi Analisis Prakiraan Analisis Rencana Analisis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan matrik:
- 144 -

Prakiraan
Realisasi
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yang Diperoleh
dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yang berhubungan
dengan Operasi:
- 145 -

- 146 -
(Rp/USD)
% Rencana Tahun (N)
No. Uraian Thdp Rencana Tahun (N-
Rencana Tahun (N-1)
Tahun (N-1) Tahun (N) 1)
Prakiraan
Realisasi
a. Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b. Non Pajak
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
- 147 -
Penjelasan Matrik:
2. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi Perusahaan

(Rp/USD)
% Prakiraan % Rencana Tahun (N)
No Uraian Terhadap Rencana Terhadap Rencana Tahun
Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun (N-1) (N-1)
1 Akuisisi Saham
3 ...
Total
Penjelasan Matrik:
- 148 -
Rencana tahun Realisasi tahun Rencana tahun

KETERANGAN
N-1 N-1 N
SUMBER
PEMBIAYAAN
1. Modal Sendiri
2. Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 19. (lanjutan sumber pembiayaan) Detail Pinjaman
Dalam Negeri Luar Negeri

No. Pinjaman Keterangan
(Penjelasan) (Penjelasan)
pinjaman
pinjaman
4. Besar Bunga ● Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
● Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah bunga
Bank
waktu IUP dan IUPK
7. Surat ● Surat pernyataan tidak
Pernyataan menjaminkan IUP atau
tambangnya
● Surat pernyataan bahwa
tanggung jawab
perusahaan dan
● Menyampaikan Kontrak
Perjanjian Pinjaman
- 149 -

Tahun (... -...)
Tahun Tahun
No Kegiatan Tahun (N) Tahun (N+2) Tahun (N+3)
(N+1) (N+4)
a. Eksplorasi Awal
● Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
● Biaya (Rp/USD)
c. Pre-studi kelayakan/studi kelayakan
● Biaya (Rp/USD)
2. Lingkungan
3. Tenaga Kerja
Lokal
Nasional
Asing
4. Investasi
- 151 -
LAMPIRAN II
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI,
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA,
SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN
MINERAL DAN BATUBARA
IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

OPERASI PRODUKSI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI
GOLONGAN MINERAL LOGAM
SISTEMATIKA URAIAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum
profil perusahaan, peta
kesampaian daerah, bagan
struktur organisasi (head
office dan site) mulai dari
pengurus perusahaan
(management) hingga tingkat
pelaksana
1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda Format 1.2 disusun dengan
Batas matrik 1, bagan 2a, dan
matrik 2b
BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB
TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N
2.1.1. Rekapitulasi Hasil format 2.1.1 disusun
Kegiatan Eksplorasi dengan matrik 3a
Sampai Tahun (N-1)
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan
Kegiatan Eksplorasi matrik 3b
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun (N) sampai dengan
Tahun (N+2)
Biaya Eksplorasi Tahun matrik 3c
(N-1) dan Rencana Tahun
(N) sampai dengan Tahun
(N+2)
2.1.4. Neraca Sumber daya dan format 2.1.4 disusun dengan
Cadangan matrik 4
- 152 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur

2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2
Infrastruktur disusun dengan matrik 5a
dan 5b
2.2.2. Biaya Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2
Infrastruktur disusun dengan matrik 5a
dan 5b
2.3. Kegiatan Penambangan
2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode
penambangan yang
digunakan
2.3.2. Rencana Perubahan Studi berisikan tentang apakah
Kelayakan *) akan ada rencana
perubahan studi kelayakan
dan penjelasan mengapa
melakukan perubahan studi
kelayakan
2.3.3. Pengupasan dan Format 2.3.3 disusun
Penimbunan Overburden/ dengan matrik 6, 7, dan 8
Batuan Penutup *)
2.3.4. Produksi Format 2.3.4 disusun
dengan matrik 9
2.3.5. Recovery Penambangan Format 2.3.5 disusun
dengan matrik 9
2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun
(Penambangan, dengan matrik 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Pengelolaan
Air Tambang dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang
2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun
dengan matrik 11
2.4. Pengolahan dan/atau Pemurnian
2.4.1 Metode Pengolahan berisikan tentang metode
dan/atau Pemurnian pengolahan dan/atau
pemurnian yang digunakan;
2.4.2 Hasil Pengolahan Format 2.4.2 disusun
dan/atau Pemurnian dengan matrik 12a
2.4.3 Recovery Pengolahan Format 2.4.3 disusun
dan/atau Pemurnian dengan matrik 12a
2.4.4 Sisa Hasil Format 2.4.4 disusun
Pengolahan/Tailing dengan matrik 12b
2.4.5 Pemanfaatan Sisa Hasil Berisikan penjelasan
Pengolahan dan tentang pemanfaatan sisa
Pengelolaan Mineral hasil pengolahan dan
Ikutan pengelolaan mineral ikutan
2.4.6 Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun
Pengolahan dengan matrik 10
2.4.7 Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun
dan/atau Pemurnian dengan matrik 11b
2.5. Pemasaran dan Persediaan
(Inventory)
- 153 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan

Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 14a, 14b,
dan 14c
2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan
Persediaan (Inventory) matrik 11c
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan
Pemantauan Lingkungan matrik 15,16,17, 18, dan 19
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan
matrik 20 dan 21
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan
Pemantauan Lingkungan matrik 22
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Statistik Keselamatan format 2.7.1 disusun dengan
Pertambangan matrik 23
Penggunaan Bahan matrik 24a
Peledak, Gudang Bahan
Peledak, dan Peledakan
Tidur
Penggunaan Bahan Bakar matrik 24b
Cair
2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan
Tempat Penimbunan matrik 24c
Bahan Bakar Cair
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan
Kelayakan Peralatan matrik 24d
dan/atau Instalasi
2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun
Kapal Keruk/Isap disusun dengan matrik 24e
Penggunaan Bahan matrik 24f
Berbahaya dan Beracun
Program dan Biaya matrik 24g
Keselamatan
pertambangan
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa
Pertambangan *)
2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan
matrik 25a
2.8.2. Usaha Jasa Pertambangan format 2.8.2 disusun dengan
matrik 25b
2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan
IUP/IUPK matrik 26a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan
matrik 26b
- 154 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan

Tenaga Kerja Asing matrik 26c
2.10. Rencana dan Realisasi format 2.10 disusun dengan

Pengembangan dan matrik 27
Pemberdayaan Masyarakat Tahun
(N-1) dan Rencana Tahun (N)
sampai dengan Tahun (N+2)
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam
Negeri dan Belanja Barang *)
2.11.1 Rencana dan Realisasi format 2.11.1 disusun
Belanja Barang dan dengan matrik 28
Peralatan Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai
dengan Tahun (N+2)
2.12. Keuangan dan Penerimaan Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun
dengan matrik
29,29a,29b,29c,29d,29f,
29g, dan 29h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun
dengan matrik 29e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN
3.1. Kegiatan Eksplorasi format Bab III disusun
3.2. Produksi dengan matrik 30
3.3. Pemasaran
3.4. Lingkungan
3.6. Tenaga Kerja
3.7. Investasi
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain sesuai
kebutuhan perusahaan agar disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus
1. Citra satelit high resolution (natural colour) dengan skala yang
berupa raw data dan data raster (sudah representatif dan informatif.
terkoreksi geometrik)
2. Peta Situasi Penambangan/Topografi Tahun
(N-1) dan Tahun (N), dan Data Digital
(Format.PDF)
3. Peta Geologi
4. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling ore
body) dan Data Digital (Format .PDF/DXF)
5. Peta Realisasi Eksplorasi
6. Peta Rencana Eksplorasi
7. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi
Dengan Cross Section Tahun (N), (N+1), dan
(N+2) dan Data Digital (Format .PDF
8. Peta Penimbunan Tanah/Batuan Penutup
Dilengkapi Dengan Cross Section, dan Data
Digital (N-1), (N), (N+1), dan (N+2) (Format
.PDF)
9. Peta Peranginan (Underground)
- 155 -
SISTEMATIKA URAIAN
10. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1

dan Data Digital (Format .PDF)
11. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N dan
Data Digital (Format .PDF)
12. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1
13. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N
14. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan
Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun
N-1
15. Kontrak – kontrak penjualan
16. Surat Pengesahan KTT/KTT Sementara/Pjs.
KTT
- 156 -
Matrik 1. Legalitas

(1) (2)
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Golongan
7. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
Nama :
8. Kepala Teknik Tambang *) Nomor Surat Pengesahan:
9. Persetujuan Dokumen
berakhir
Lingkungan (Nomor dan
tahun :
Tanggal)
10. Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan
Tanggal)
Kapasitas Produksi Pertahun

**) (N, N+1, N+2)
a. Tambang berakhir
b. Pengolahan tahun :
11. Rencana Produksi Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
a. Tambang
b. Pengolahan
12. Luas Wilayah Izin Operasi Bukan
Produksi Kawasan Hutan (ha) Kawasan
Hutan (ha)
HL
HK ***) ****) HP *****)
Total Luas Wilayah ha

13 Luas Project Area ******) ha
SK Project Area No.
Tanggal
14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan
Hutan (IPPKH) Untuk Operasi No. …
Produksi
Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …
Hutan (IPPKH) Untuk Tanggal …
Eksplorasi Lanjutan
15 Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk ha
Operasi Produksi
Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk
ha
Eksplorasi Lanjutan
- 157 -
16 Pemegang Saham 1. ... : … %

2. … : … %
17 Susunan Pengurus Direksi:
1. (Nama)
2. (Nama)
Komisaris:
1. (Nama)
2. (Nama)
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
****) Hutan Lindung
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/IUPK SEBAGAI KELANJUTAN
OPERASI KONTRAK/PERJANJIAN/KK/PKP2B yang digunakan atas
seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 158 -
2a. Bagan Beneficial Ownership

- 159 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas *)
Total Jan Feb Mar Aprl Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Status **)
Jumlah
Tahun No. Titik
Tanda Kuantitas
Batas ***)
Rencana (N-1)
Realisasi (N-1)
Rencana (N)
Rencana (N+1)
Rencana (N+2)
Keterangan:
*) Jika sudah mendapatkan penetapan tanda batas
**) Status ditulis Rusak/Baik
***) Total Jumlah Titik Tanda Batas adalah total seluruh tanda batas yang dipasang dan ditetapkan
- 160 -
Matrik 3a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)

Blok/Prospek Survei
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika
Status Luas Luas Luas Luas Luas Kedalaman Luas Kedalaman Luas Spasi Jml Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jml Jenis Jml
Eksplorasi (ha) (ha) (ha)) (ha) (ha) (m) (ha) (ha) (m) (titik) (m) Analisa Conto
(m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
Penjelasan matrik:
h) Konstruksi-operasi
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
- 161 -

9. Jumlah titik pengambilan conto
dan sebagainya.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru
Keterangan:
- 162 -
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN
SATUAN (N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
LOKASI
KEGIATAN SATUAN *) (Rp/USD
KEGIATAN
per KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Studi Indraja
Pemetaan
− Topografi ha
− Geologi local ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Pengeboran Open Hole
Blok/ Prospek − Jumlah titik
− Kedalaman m
− Spasi Pengeboran m
Pengeboran Coring
− Jumlah titik
− Kedalaman m
− Spasi Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Geoteknik sampel
Analisa Metalurgi sampel
Kegiatan teknis dan non

teknis yang terkait
kegiatan eksplorasi**)
- 163 -
Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)

**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 164 -
Matrik 3c. Rencana dan Realisasi Biaya Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N Rencana N+1 Rencana N+2

Pengembangan Pengembangan Pengembangan
Pengembangan Pengembangan
Sumber Sumber Sumber
Verifikasi Verifikasi Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
Kegiatan Daya
Cadangan
TOTAL Daya
Cadangan
TOTAL Daya
Cadangan
TOTAL
(Resources Cadangan
TOTAL
(Resources Cadangan
TOTAL
(Resources (Resources (Resources
Development) Development)
Development) Development) Development)
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/ USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/ USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung
terdiri dari:
1. Pemetaan
topografi
2. Pemetaan
geologi
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Penjelasan matrik:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan
kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber
daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
- 165 -
Matrik 4. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
a. Sumber Daya
Luas
Sumber Daya Tahun N-1
(ha)
Nama Jenis Tereka Tertunjuk Terukur
No. Blok/ Material
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Sumber Daya Tahun N *)
(ha)
Prospek **)
Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***)
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
c. Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah ada
- 166 -
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, golongan emas dapat dipisahkan menjadi bijih
oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
b. Cadangan
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Cadangan Tahun N-1
(ha)
Prospek **)
Terkira Terbukti
Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***)
1
N
Total
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Cadangan Tahun N *)
(ha)
Prospek **)
Terkira Terbukti
Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***)
1
N
Total
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
- 167 -
d. Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah ada
pengubah.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, golongan emas dapat dipisahkan menjadi bijih
oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) Jika golongan ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 168 -
Matrik 5a. Rencana serta Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Persentase pencapaian
No. Kegiatan Lokasi Rencana (N-1) Realisasi (N-1) Keterangan
(%)
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1. Jalan (Km)
a.
b.
…
2. Bangunan (m2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 169 -
Matrik 5b. Rencana Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Volume pekerjaan Rencana biaya tahun (N)

No. Kegiatan Lokasi
Kuantitas Satuan Satuan (Rp/USD) Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Volume pekerjaan Rencana biaya tahun (N+1)

No. Kegiatan Lokasi
Kuantitas Satuan Satuan (Rp/USD) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Volume pekerjaan Rencana biaya tahun (N+2)

No. Kegiatan Lokasi
Kuantitas Satuan Satuan (Rp/USD) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. Tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 170 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)
BULAN Blok A Blok B Blok A Blok B Blok A Blok B Blok A Blok B Blok A Blok B
Total Total Total Total Total
PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II PIT I PIT II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Penamaan Lokasi Pit disamakan dengan yang tercantum pada Dokumen Studi Kelayakan (FS)
- 171 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup
Bulan
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
(1) (2) (3) (4) (5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
- 172 -
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)
Inpit Outpit Inpit Outpit

Lokasi
Elevasi Elevasi Elevasi Elevasi
Sisa Elevasi Maksimal Cycle Sisa Elevasi Maksimal Cycle Sisa Elevasi Maksimal Cycle Sisa Elevasi Maksimal Cycle
Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah
Kapasitas Timbunan Timbunan Time Kapasitas Timbunan Timbunan Time Kapasitas Timbunan Timbunan Time Kapasitas Timbunan Timbunan Time
Penimbunan (Lcm) Penimbunan (Lcm) Penimbunan (Lcm) Penimbunan (Lcm)
(Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit) (Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit) (Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit)) (Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit)
(Mdpl) (Mdpl) (Mdpl) (Mdpl)
PIT 1
PIT 2
TOTAL
Rencana Tahun (N)
Inpit Outpit
Lokasi
Elevasi
Elevasi Elevasi Maksimal Sisa Elevasi
Lokasi Sisa Kapasitas Cycle Time Lokasi Maksimal Jumlah Cycle Time
Timbunan Timbunan Pada Jumlah (Lcm) Kapasitas Timbunan
Penimbunan (Lcm) (Menit Penimbunan Timbunan (Lcm) (Menit)
(Mdpl) Fs (Mdpl) (Lcm) (Mdpl)
Pada Fs (Mdpl)
PIT 1
PIT 2
TOTAL
- 173 -
Rencana Tahun (N+1)
Inpit Outpit
Lokasi
Elevasi
Lokasi Sisa Kapasitas Cycle Time Lokasi Maksimal Cycle Time
Timbunan Timbunan Pada Jumlah (Lcm) Kapasitas Timbunan Jumlah (Lcm)
Penimbunan (Lcm) (Menit Penimbunan Timbunan (Menit
Pada Fs (Mdpl)
PIT 1
PIT 2
TOTAL
Rencana Tahun (N+2)
Inpit Outpit
Lokasi
Elevasi
Lokasi Sisa Kapasitas Cycle Time Lokasi Maksimal Cycle Time
Timbunan Timbunan Pada Jumlah (Lcm) Kapasitas Timbunan Jumlah (Lcm)
Penimbunan (Lcm) (Menit Penimbunan Timbunan (Menit
Pada Fs (Mdpl)
PIT 1
PIT 2
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam LCM
2. Penamaan Pit sumber batuan penutup dan Lokasi Timbunan disamakan dengan nama lokasi pada dokumen studi kelayakan
3. Elevasi Timbunan adalah elevasi paling dalam/ tinggi diukur dari permukaan laut
- 174 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai FS
(m) (m)
(1) (2) (3) (4)
RENCANA TAHUN (N-1) BLOK A PIT I
PIT II
BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
REALISASI TAHUN (N-1) BLOK A PIT I
PIT II
BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
RENCANA TAHUN (N) BLOK A PIT I
PIT II
BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 175 -
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah

Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze
Total meter development
(m) (m) (M)
RENCANA TAHUN (N-1) BLOK A
BLOK B
TOTAL
REALISASI TAHUN (N-1) BLOK A
BLOK B
TOTAL
KUMULATIF S/D (N-1) BLOK A
BLOK B
TOTAL
RENCANA TAHUN (N) BLOK A
BLOK B
TOTAL
Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok Level Penambangan Level Penambangan sesuai FS
(m) (m)
RENCANA TAHUN (N-1) BLOK A
BLOK B
TOTAL
REALISASI TAHUN (N-1) BLOK A
BLOK B
TOTAL
RENCANA TAHUN (N) BLOK A
BLOK B
TOTAL
- 176 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1)

dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rencana Bulan (satuan)

Cut off
dan Lokasi/Blok/Pit Total
Grade Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Rencana BLOK A LOKASI/PIT I
Tahun
LOKASI/PIT II
N-1
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
Total
Recovery Penambangan
Realisasi BLOK A LOKASI/PIT I
Tahun
LOKASI/PIT II
N-1
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
Total
Truck
Recovery Factor
Penambangan
SURVEY
Tahun
LOKASI/PIT II
N
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
Total
Tahun
LOKASI/PIT II
(N+1)
BLOK B LOKASI/PIT I
- 177 -

Cut off
Grade Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
LOKASI/PIT II
Total
Tahun
LOKASI/PIT II
(N+2)
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
Total
Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
Rencana Rencana Rencana

Rencana Tahun Realisasi Tahun
Jenis PA MA UA EU Tahun Tahun Tahun
Produktivitas (N-1) (N-1)
Peralatan Tipe (N) (N+1) (N+2)
(Bcm/Hour)
No. Alat Gali
(%) Jumlah Unit Jumlah Unit Jumlah Unit Jumlah Unit Jumlah Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
N
- 178 -
Rencana Rencana Rencana Rencana

Realisasi Tahun
Jenis PA MA UA EU Tahun Tahun Tahun Tahun
Produktivitas (N-1)
No. Peralatan Tipe (N-1) (N) (N+1) (N+2)
(Bcm/Hour)
Alat Muat

Realisasi Tahun
Jenis PA MA UA EU Tahun Tahun Tahun Tahun
Produktivitas (N-1)
No. Peralatan Tipe (N-1) (N) (N+1) (N+2)
(Bcm/Hour
Alat Angkut
N
- 179 -

Jenis Realisasi Tahun
PA MA UA EU Tahun Tahun Tahun Tahun
Peralatan Produktivitas (N-1)
No. Tipe (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Alat (Bcm/Hour
Pendukung
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/atau Pemurnian

yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit Keterangan *)

1.
2.
N
Keterangan:
*) Diisi status milik sendiri/Kontraktor
- 180 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Tahun Keterangan JAN FEB MAR …….. DES TOTAL
Unit Unit Unit Unit Unit Unit
Rencana Tahun Jumlah Kolam

(N-1)
Pompa
No. Merek Type Kapasitas Total Head Flowrate

(m) (liter/detik)
Realisasi Tahun Jumlah Kolam

(N-1)
Pompa

(m) (liter/detik)
Rencana Tahun (N) Jumlah Kolam
Pompa
- 181 -

(m) (liter/detik)

(N+1)
Pompa

(m) (liter/detik)

(N+2)
Pompa

(m) (liter/detik)
1
- 182 -
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
sampai dengan Rencana Tahun (N+2)
Rencana Tahun Realisasi Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun
(N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Lokasi
Metode Jumlah Titik Metode Jumlah Titik Metode Jumlah Titik Metode Jumlah Titik Metode Jumlah Titik
Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
PIT 1
PIT 2
In Pit
Dump 1
Out Pit
Dump 1
dll
Penjelasan Matrik:
1. Lokasi menyesuaikan titik pemantauan
2. Tambang bawah tanah menyesuaikan
- 183 -
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Rencana Tahun (N+2)
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun(N) sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
Deskripsi
No. Rencana dan Realisasi Lokasi Blok/Pit Deskripsi
Land clearing (ha) Overburden removal (bcm) Mineral getting (ton) Jumlah
1 Rencana Tahun (N-1) Lokasi/PIT I Kuantitas
Satuan Biaya
Lokasi/PIT II Kuantitas
Satuan Biaya
Total Biaya
2 Realisasi Tahun (N-1) Lokasi/Pit I Kuantitas
Satuan Biaya
Lokasi/Pit II Kuantitas
Satuan Biaya
Total Biaya
3 Rencana Tahun (N) Lokasi/Pit I Kuantitas
Satuan Biaya
Satuan Biaya
Total Biaya
4 Rencana Tahun (N +1) Lokasi/Pit I Kuantitas
Satuan biaya
Satuan biaya
Total Biaya
5 Rencana Tahun (N +2) Lokasi/Pit I Kuantitas
Satuan biaya
Satuan biaya
Total biaya
- 184 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N+1) RENCANA TAHUN (N+2)
No Kegiat Satua Material
Hasil
Tota Material
Hasil
Tota Material
Hasil
Tota Material
Hasil
Tota Material
Hasil
Tota
. an n pengolah Yield/ Biaya pengolah Yield/ Biaya pengolah Yield/ Biaya pengolah Yield/ Biaya pengolah Yield/ Biaya
Diolah/ l Diolah/ l Diolah/ l Diolah/ l Diolah/ l
an / Recove Satua an / Recove Satua an / Recove Satua an / Recove Satua an / Recove Satua
dimurnik Biay dimurnik Biay dimurnik Biay dimurnik Biay dimurnik Biay
pemruni ry (%) n pemruni ry (%) n pemruni ry (%) n pemruni ry (%) n pemruni ry (%) n
an a an a an a an a an a
an an an an an
Processi
1 ng
-
Crushi
ng
-
Washi
ng
Refinin
2
g
Jumla
h
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan
Rencana (N) sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
No. Bulan Satuan Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)
Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total
Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya
1 Januari
2 Februari
… …
Jumlah
- 185 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Matrik 12a. Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian
No. Deskripsi Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1

1 Material yang diolah (ton)
Kadar Logam A (%)
Kadar Logam B (%)
2 produk pengolahan(ton)
Kadar konsentrat (g/t)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A (satuan)
Produksi Logam B (satuan)
4 Recovery Logam A (%)
5 Recovery Logam B (%)
Rencana tahun (N)

No Deskripsi Keterangan
Januari Februari Maret April Mei ….. …. November Desember Total
1 Material yang diolah (ton) Asal material yang diolah :
Kadar Logam A (%) Perusahaan, Volume, Kadar
Kadar Logam B (%)
2 produk pengolahan (ton)
Kadar produk pengolahan
(satuan)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A
(satuan)
Kadar Logam A (satuan)
Produksi Logam B
(satuan)
- 186 -
Kadar Logam B (satuan)

Rencana tahun (N+1)
Kadar Logam B (%)
produk pengolahan
2
(satuan)
(satuan)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A
(satuan)
Kadar Logam A (Satuan)
Produksi Logam B
(satuan)
Kadar Logam B (Satuan)
Rencana tahun (N+2)


Kadar Logam B (%)
produk pengolahan
2
(satuan)
- 187 -
(satuan)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A
(satuan)
Kadar Logam A (satuan)
Produksi Logam B
(satuan)
Kadar Logam B (satuan)
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan
Realisasi Tahun (N-1)

No. Deskripsi
Januari Februari … Desember Total
1 Jenis
2 Lokasi
3 Dimensi Tempat Penimbunan atau TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
4 Volume (m3)
Kadar A
Kadar B
5 Berat jenis
- 188 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran

Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan
Rencana Tahun N-1

No. Bulan
Ekspor (satuan) Domestik (satuan) Pembeli
1 Januari
2 Febuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun

(N) (N+1) (N+2)
No. Bulan
Ekspor Domestic Kadar/ Ekspor Domestic Kadar/ Ekspor Domestic Kadar/
Pembeli Pembeli Pembeli
(satuan) (satuan) kualitas (satuan) (satuan) kualitas (satuan) (satuan) kualitas
1 Januari
2 Ferbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
- 189 -
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
- 190 -
Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

No.
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi
1 ….
2 …
3
4
5
...
...
Total
Matrik 14. Realisasi Inventori Mineral Logam Tahun (N-1)

Matrik 14a. Realisasi Inventori Bijih

No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar
(Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan)
A Kapasitas Maksimum
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (per 31
B
Desember N-2)
1 Januari
2 Februari
… ...
11 November
12 Desember
- 191 -
Penjelasan Matrik:
1. Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
2. Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama
No. Bulan Jenis Produk Utama 1 Jenis Produk Utama 2

Volume (satuan) Kadar (satuan) Volume (satuan) Kadar (satuan)
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
… …
… November
12 Desember
Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping
No. Bulan Jenis Produk Samping 1 Jenis Produk Samping 2

Volume (satuan) Kadar (satuan) Volume (satuan) Kadar
(satuan)
1 Januari
2 Februari
… …
… November
12 Desember
- 192 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N), (N+1), (N+2)
Rencana Tahun Rencana Tahun

Uraian Kegiatan N+1 N+2
Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I II III IV I II III IV
I. Pengelolaan lingkungan
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
- 193 -

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 194 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Rencana Tahun Realiasi Kumulatif Bukan Lahan s.d

Deskripsi
Lahan s.d Tahun N-2 N-1 Tahun N-1 Tahun N-1
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang
(backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
Total
- 195 -
Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N, (N+1), (N+2)
Rencana Bukaan
Realisasi Pembukaan Rencana Pembukaan Total
Lahan Dalam Rencana Bukaan
Lahan Tahun N-1 (ha) Total Pembukaan Lahan Tahun N (ha) Pembukaan
Dokumen Lahan Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Lahan Tahun Lahan
Rencana Dokumen Rencana
N-1 (ha) Tahun N-1
Reklamasi Tahun Tri. Tri. Tri. Tri. Reklamasi Tahun N Tri. Tri. Tri. Tri. (ha)
N-1 I II III IV I II III IV
2. Timbunan Overburden/batuan penutup
di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil
Pengolahan dan/atau Pemurnian
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
Total
- 196 -
Rencana Bukaan
Realisasi Pembukaan Rencana Bukaan Rencana Pembukaan Total
Lahan Dalam
Lahan Tahun N+1 (ha) Total Pembukaan Lahan Dalam Lahan Tahun N+2 (ha) Pembukaan
Dokumen
Uraian Pembukaan Lahan Lahan Tahun Dokumen Rencana Lahan
Rencana
N+1 (ha) Reklamasi Tahun Tahun N+2
Reklamasi Tahun Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
N+2 (ha)
N+1 I II III IV I II III IV
2. Timbunan Overburden/batuan penutup
di luar tambang (ha)
Pengolahan dan/atau Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
Total
Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
- 197 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N, N+1, N+2
Rencana Rencana Rencana Reklamasi RKAB

Reklamasi Kumulatif Reklamasi Tahun (N) (ha)
Rencana Total
Dalam Realisasi Realisasi Dalam
Reklamasi RKAB Rencana
Dokumen Tahun Reklamasi Dokumen
No. Uraian Reklamasi Tahun Reklamasi
Rencana N-1 s.d. Tahun Rencana
N-1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun
Reklamasi (ha) N-1 Reklamasi
(ha) N (ha)
Tahun (ha) Tahun N
N-1 (ha) (ha)
1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
4 Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
5 Penempatan jaminan Reklamasi tahun N-1 (Rp/USD)
- 198 -
Rencana Rencana Reklamasi

Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+1 (ha)
Reklamasi Rencana RKAB Tahun N+2 (ha) Total
Total
Dalam Reklamasi Dalam Rencana
Rencana
Dokumen Dokumen Rencana Reklamasi
Uraian Reklamasi Reklamasi
Rencana Reklamasi Tahun Tri. Tri. Tri. Tri. Tahun
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N+1
Reklamasi N+2 I II III IV N+2
(ha)
Tahun (ha) (ha)
N+1 (ha)
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
- 199 -
Matrik 19. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau
Pesisir Pantai Tahun N, N+1, N+2
Rencana Reklamasi Realisasi Kumulatif Rencana Kegiatan Rencana Reklamasi RKAB

Rencana Total Rencana
Dalam Dokumen RKAB Reklamasi Dalam Dokumen tahun (N) (ha)
Uraian Kegiatan RKAB Tahun Reklamasi
Rencana Reklamasi Tahun s.d. Tahun Rencana Reklamasi Tri. Tri. Tri.
N-1 (ha) Tri. I Tahun (N) (ha)
Tahun N-1 (ha) N-1 (ha) N-1 (ha) Tahun N (ha) II III IV
1 Pengelolaan kualitas air laut
(mis: analisis kualitas air laut, pengelolaan kualitas
air laut, dll)
Penanggulangan terhadap abrasi dan/atau
2
pendangkalan pantai
(mis: pembuatan bangunan pencegah abrasi pantai,
dll)
3 Perlindungan keanekaragaman hayati
mis: pembuatan atau pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu karang, dll)
Rencana Kegiatan Rencana Reklamasi RKAB Rencana Kegiatan Dalam Rencana Reklamasi RKAB
Total Rencana
Dalam Dokumen tahun N+1 (ha) Dokumen Rencana tahun N+2 (ha) Total Rencana Reklamasi
Uraian Kegiatan Reklamasi Tahun
Rencana Reklamasi Tri. Tri. Tri. Reklamasi Tahun N+2 Tri. Tri. Tri. Tahun N+2 (ha)
Tri. IV N+1 (ha) Tri. III
Tahun N+1 (Hha) I II III (ha) I II IV
1 Pengelolaan kualitas air laut
(mis: analisis kualitas air laut,
pengelolaan kualitas air laut,
dll)
Penanggulangan terhadap
2 abrasi dan/atau
pendangkalan pantai
(mis: pembuatan bangunan
pencegah abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman hayati
mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu karang,
dll)
Penjelasan Matrik:
2. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup)
- 200 -
Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)

No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Kualitas Udara

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(BML)
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 201 -
Matrik 21. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun (N-1)

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(BML)
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Biota Air

Indeks Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter
Keanekaragaman Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Biota 1
2 Biota 2
3 Biota 3
4 Biota 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan-undangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
- 202 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan
Rencana Biaya Tahun N, N+1, N+2
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (Rp/USD)
(Rp/USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Total
Tri. Tri. Tri. Tri. Tot
Renca Realis Renca Realis Renca Realis Renca Realis Renca Realis I II III IV al
na asi na asi na asi na asi na asi
1 Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, pengapuran tanah,
penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan air asam tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan
perawatan kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan
yang ada)
2 Biaya Pemantauan Lingkungan
a. Pengadaan peralatan pantau
- 203 -
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek)
Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan
Rencana Tahun N+1 (Rp/USD) Rencana Tahun N+2 (Rp/USD)

Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Total Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Total
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, pengapuran tanah, penyulaman, dll)
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada)
- 204 -
2. Biaya Pemantauan Lingkungan

Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
Jumlah Kecelakaan Hari Kerja Jumlah Jumlah Tenaga Kerja

Jumlah Jumlah Tambang Jumlah Juml Jumlah Rasio
Hilang Absensi Layak Kerja
Tenaga Jam FR SR Pekerja ah Kasus Kelayakan MFR ASR SSR Rasio PAK
Akibat Karena Berdasarkan
Kerja Kerja Ringan Berat Mati Sakit Spell PAK Kerja
Kecelakaan Sakit Pemeriksaan Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
- 205 -
Penjelasan Matrik:
1.000.000
- 206 -
Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak
No. Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1
Pengupasan tanah Penambangan Pengupasan tanah Penambangan Sisa

Keterangan Satuan penutup/overburden/country UG/OP penutup/overburden/country UG/OP Persediaan
rock UG/OP rock UG/OP Bahan
Peledak
Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah
Target Pembongkaran
1. 1 batuan dengan Ton
peledakan
2. 2 Diameter lubang ledak Inchi
Spasi antara lubang
3. 3 M
ledak
4. 4 Burden lubang ledak M
Kedalaman lubang
5. 5 M
ledak
6 Densitas Batuan Kg/M3
Dinamit/booster per
7 Biji
lubang ledak
Detonator per lubang
8 ledak termasuk di Biji
permukaan
Sumbu ledak/api per
9 Meter
lubang ledak
10 Powder factor Kg/M3
Jumlah lubang ledak
11 yang akan diledakkan Lubang
per hari
Bahan Ramuan Bahan Peledak
12
… Kg
13 Bahan Peledak Peka Primer

- 207 -
No. Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1
Pengupasan tanah Penambangan Pengupasan tanah Penambangan Sisa

Keterangan Satuan penutup/overburden/country UG/OP penutup/overburden/country UG/OP Persediaan
rock UG/OP rock UG/OP Bahan
Peledak
… Kg
Aksesoris Peledakan
14
… Buah
Detonator
15
…. Buah
- 208 -
Rencana Tahun N Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah Pengupasan tanah
penutup/overburden
Penambangan UG/OP penutup/overburden/ Penambangan UG/OP penutup/overburden/c Penambangan UG/OP
/country rock
country rock UG/OP ountry rock UG/OP
No. Keterangan Satuan UG/OP
Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2 Sem 1 Sem 2
Bia Bia Bia Bia Bia Bia Bia Bia Bia Bia Bia Bia
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya ya
Target
Pembongk
aran
1. 1 Ton
batuan
dengan
peledakan
Diameter
2. 2 lubang Mm
ledak
Spasi
antara
3. 3 M
lubang
ledak
Burden
4. 4 lubang M
ledak
Kedalama
5. 5 n lubang M
ledak
Densitas
6 Kg
Batuan
- 209 -
Dinamit/
booster per
7 Biji
lubang
ledak
Detonator
per lubang
ledak
8 termasuk Biji
di
permukaa
n
Sumbu
ledak/api
9 Meter
per lubang
ledak
Powder
10 Kg/M3
factor
Jumlah
lubang
ledak yang
11 Lubang
akan
diledakka
n per hari
Bahan Ramuan
Bahan Peledak
12
…. Kg
Bahan Peledak Peka

Primer
13
…. Kg
- 210 -
Aksesoris
Peledakan
14
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
A. Data Alat Bor

Jumlah
Merek / Diameter Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun

No. Kedalaman PA/MA/UA Rencana Realisasi N N +1 N +2
Tipe Alat (mm)
(meter) (%) Tahun Tahun
N-1 N-1
Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2
1
...
B. Data Alat Pemuat/Loading

Jumlah
Kapasitas Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun

No. Nama Alat Merek/Tipe Alat Rencana Realisasi N N +1 N +2
(ton)
Tahun Tahun
N-1 N-1
1
...
- 211 -
C. Mixing Plant
Jumlah yang di Mixing (ton)
Kapasitas Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun

No. Nama Alat Lokasi Rencana Realisasi N N +1 N +2
(ton)
Tahun Tahun
N-1 N-1
1
...
D. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
1) Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak
Rencana Pembangunan
Kondisi
No. Item Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun
Eksisting *)
N N+1 N+2
1. Rencana Pembangunan
Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan
Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Fungsi Gudang
d. Bentuk Gudang
e. Jenis Bahan Peledak yang
Disimpan
f. Kapasitas Gudang
g. Lokasi Gudang
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
- 212 -
Keterangan:
*) Jelaskan informasi gudang bahan peledak yang telah dimiliki pada tahun berjalan
2) Rencana Peledakan Tidur
Rencana Peledakan Tidur

No. Item Kondisi Eksisting*) Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun
N N+1 N+2
1. Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur:
a. Lokasi Rencana
Pelaksanaan Peledakan
Tidur (Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu
tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang
ledak yang diizinkan untuk
peledakan tidur
Keterangan:
*) Jelaskan informasi pelaksanaan peledakan tidur yang telah dilakukan pada tahun berjalan
- 213 -
Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2
Jenis Bahan Bakar
Cair Penam Penun Fasili Penam Penunja Fasili Penam Penunja Fasili Penam Penunja Fasili
bangan jang tas bangan ng tas bangan ng tas bangan ng tas
Solar/ Jumlah
Fuel (liter)
Diesel
Biaya
(IDR)
Bensin/ Jumlah
Gasoline (liter)
Biaya
(IDR)
Minyak Jumlah
Pelumas (liter)
Biaya
(IDR)
Biofuel Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
Avtur Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
… Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
Penjelasan Matrik:
Penambangan : konsumsi bahan bakar cair untuk kegiatan penambangan yang meliputi kegiatan penggalian, pemuatan, dan pengangkutan.
Penunjang : konsumsi bahan bakar cair untuk kegiatan penunjang pertambangan seperti untuk kegiatan pengangkutan orang dan logistik, dll.
Fasilitas : konsumsi bahan bakar cair untuk fasilitas operasional tertentu seperti untuk bahan bakar genset.
- 214 -
Matrik 24c. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair
Rencana Pembangunan
Data Pembangunan
No. Kondisi Eksisting*) Tahun Tahun Tahun
Tempat Penimbunan BBC
N N+1 N+2
1. a. Nomor Tangki
b. Jenis Bahan Bakar Cair
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki (liter)
e. Lokasi:
1) Kecamatan
2) Kabupaten
3) Provinsi
...
Keterangan:
*) Jelaskan informasi tempat penimbunan bahan bakar cair yang telah dimiliki pada tahun berjalan
- 215 -
Matrik 24d. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi
Nama Peralatan dan/atau Instalasi yang Rencana Pengujian Kelayakan

Nama dalam kondisi layak operasi pada
Peralatan Tahun N-1 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
No.
dan/atau
Instalasi
1.
...
Matrik 24e. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap *)

Nama dan/atau Nomor Kapal yang Rencana Pengujian dan Pengoperasian Kapal
Nama dalam kondisi layak operasi pada
dan/ Tahun N-1 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
No. atau
Nomor Volume Volume Volume Volume
Jenis Jenis Jenis Jenis
Kapal Kapasitas Penggunaan Kapasitas Penggunaan Kapasitas Penggunaan Kapasitas Penggunaan
Kapal Kapal Kapal Kapal
(M3) (M3) (M3) (M3)
1.
...
Keterangan:
*) Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
- 216 -
Matrik 24f. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Jenis Rencana Penggunaan

Bahan Realisasi Tahun N-1
No. Berbahaya Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
Dan
Beracun Jumlah Lokasi Penggunaan Jumlah Lokasi Penggunaan Jumlah Lokasi Penggunaan Jumlah Lokasi Penggunaan
1.
...
Matrik 24g. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
1) Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-3 sampai dengan Tahun N-1
Program dan Biaya Satuan Rencana dan Realisasi Program Rencana Program Rencana Program Rencana Program
Keselamatan Pertambangan (Buah/ dan Biaya Tahun dan Biaya Tahun dan Biaya Tahun dan Biaya Tahun
Kegiatan N-1 N N+1 N+2
/Kali/
Program Biaya (Rp) Program Biaya Program Biaya Program Biaya
Orang
(Rp) (Rp) (Rp)
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan

a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu
d.
Lalu Lintas Tambang
Pengadaan APD dan
e.
Alat Keselamatan
- 217 -
/Kali/
Orang
(Rp) (Rp) (Rp)
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j. Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
Pemeriksaan kesehatan
a.
awal
b.
berkala
c.
khusus
d.
akhir
Pengelolaan hiegienis
e.
dan sanitasi
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
h. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
- 218 -
/Kali/
Orang
(Rp) (Rp) (Rp)
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-
m.
obatan dan P3K
n. …
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengelolaan debu
Pengelolaan
d.
pencahayaan
e.
udara kerja
Pengelolaan faktor
h.
kimia
Pengelolaan faktor
i.
biologi
Pengelolaan kebersihan
j.
lingkungan kerja
k. …
4. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba)
- 219 -
/Kali/
Orang
(Rp) (Rp) (Rp)
Audit Internal SMKP

a.
Minerba
Audit Eksternal SMKP
b.
Minerba
c. …
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana,
1.
Pengelolaan dan
pemantauan pengamanan
2.
instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
6. …
Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
Total
Pertambangan *)
- 220 -
Hasil Pengukuran Tingkat Rencana Target Tingkat Kinerja Rencana Target Tingkat Kinerja Rencana Target Tingkat Kinerja Tahun
Pencapaian Kinerja Keselamatan Tahun N Tahun N+1 N+2
Pertambangan Tahun
N-1 Biaya Biaya Biaya
Capaian Program Capaian Program Capaian Program
(Rp) (Rp) (Rp)
Indikator 1
Indikator 2
Tanggung Jawab Pimpinan
Unit Kerja
Indikator 3 `
Analisis dan Statistik
Kecelakaan Kerja;
Penyakit Akibat Kerja;
Kejadian Akibat Penyakit
Tenaga Kerja;
kejadian Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian yang
Telah Dilakukan
Tingkat Pencapaian
Kinerja
Keterangan:
- 221 -
Matrik 25a. Rencana Standardisasi Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2
A. Daftar Standar Yang Diterapkan *)
No. Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

Tahun N+1 Tahun N+2 Tahun N+1 Tahun N+2
1.
2.
…
B. Standar Kompetensi *)
No. Nama Standar Kompetensi *)

Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
1.
2.
…
Keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
Jumlah
No. SOP *) Rencana Rencana Rencana
1. Eksplorasi
...
- 222 -
Jumlah
Total
Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 223 -
Matrik 25b. Rencana Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2

Penerimaan Penanggung Jawab
Perizinan Kontrak Pembelanjaan (Rp/USD) Tenaga Kerja
(Rp/USD) Operasional
Nama IUJP atau Izin Lainnya dari Instansi Surat

Investasi Asing
No. Perusahaan Terkiat Kegiatan Pengesahan
(Rp/USD)
Jasa Jasa Inti/ Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Non Inti Kontrak (Rp/USD) (Rp/USD)
No. Tgl Tgl Bidang
Izin Terbit Berakhir Usaha
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
...
Jumlah
B. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N+1


Investasi Asing
(Rp/USD)
No. Tgl Tgl Bidang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
...
Jumlah
- 224 -
C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N+2


Investasi Asing
(Rp/USD)
No. Tgl Tgl Bidang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2
6. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
9. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N/N+1/N+2;
tahun berjalan;
- 225 -

- 226 -
Matrik 26a.
Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun (N-1)

TKI Jenis Kelamin
Klasifikasi Total No. Nama TK
TKA
Jabatan Lokal Non Lokal TKI RPTKA Pemdamping L Pr
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
JasaPenunjang

TKI Jenis Kelamin
TKA
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
JasaPenunjang
C. Rencana Tahun N
TKI Jenis Kelamin
TKA
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
JasaPenunjang
D. Rencana Tahun N+1

TKI Jenis Kelamin
TKA
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
JasaPenunjang
.
- 227 -
E. Rencana Tahun N+2

Jenis
TKI
Klasifikasi Total No. Nama TK Kelamin
TKA
Jabatan TKI RPTKA Pemdamping
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
JasaPenunjang
Penjelasan Matrik:
1. Manajemen : Jabatan terkait pengambil kebijakan dan keputusan (contoh
: Direksi, Manager, KTT)
3. Non Teknis : Jabatan administratif dan tidak terkait operasional
penambangan dan tidak terkait dengan pengambil kebijakan
dan keputusan (contoh: Accounting, Sekretaris, HR
Staf/Officer, Administrator)
Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun (N-1)

No. Nama pelatihan Jumlah Peserta Biaya Pelatihan
1.
2.
...
Total

1.
2.
...
Total

1.
2.
...
Total
- 228 -
Perusahaan Rencana Tahun N+1

1.
2.
...
Total

1.
2.
...
Total
Matrik 26c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Tahun (N)

sampai dengan Tahun (N+2)
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:

3. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA;
- 229 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun Tahun (N-1)
Rincian Waktu
Rencana Realisasi Rencana Rencana Rencana
Kegiatan Lokasi Pelaksanaan
No. Program Utama PPM Tahunan Biaya N-1 Biaya N-1 Biaya N Biaya N+1 Biaya N+2
PPM Kegiatan PPM
Rp Rp Rp Rp Rp
Tahunan Tahunan
1 Pendidikan - - - - -
a. Beasiswa
b. Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,
dan Keahlian Dasar
c. Bantuan Tenaga Pendidik
d. Bantuan Sarana dan/atau Prasarana
Pendidikan
e. Pelatihan dan Kemandirian
Masyarakat
Sub Total Pendidikan
2 Kesehatan - - - - -
a. Kesehatan Masyarakat Sekitar
Tambang
b. Tenaga Kesehatan
c. Sarana dan/atau Prasarana
Kesehatan
Sub Total Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan - - - - -
a. Kegiatan ekonomi menurut profesi
yang dimiliki, seperti:
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- 230 -
Rincian Waktu
PPM Kegiatan PPM
Rp Rp Rp Rp Rp
Tahunan Tahunan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b. Pengutamaan penggunaan tenaga
kerja masyarakat sekitar tambang
sesuai dengan kompetensi
Sub Total Tingkat Pendapatan Riil
atau Pekerjaan
4 Kemandirian Ekonomi - - - - -
a. Peningkatan kapasitas dan akses
masyarakat setempat dalam usaha
kecil dan menengah
b. Pengembangan usaha kecil dan
menengah masyarakat sekitar
tambang
c. Pemberian kesempatan kepada
masyarakat sekitar tambang untuk
ikut berpartisipasi dalam
pengembangan usaha kecil dan
menengah sesuai dengan profesinya
Sub Total Kemandirian Ekonomi
5 Sosial dan Budaya - - - - -
a. Bantuan pembangunan sarana
dan/atau prasarana ibadah dan
hubungan di bidang keagamaan
b. Bantuan bencana alam
c. Partisipasi dalam pelestarian budaya
dan kearifan lokal setempat
Sub Total Sosial dan Budaya
- 231 -
Rincian Waktu
PPM Kegiatan PPM
Rp Rp Rp Rp Rp
Tahunan Tahunan
6 Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan masyarakat
sekitar tambang yang berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan komunitas
masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang
menunjang PPM
Total Anggaran dan Realisasi - - - - -
Keterangan :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
- 232 -
Matrik 28. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun Tahun (N-1)

Katagori
Domestik Impor Total Belanja TKDN Domestik Impor Total Belanja TKDN
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
a Heavy Equipment
b Land Transport Equipment
c Water Transport Equipment
d Air Transport Equipment
e Communication
f Land Survey & Recoinassance
g Drilling Equipment
h Sampling & Lab
i Repair & Maintenance
j Building Materials
k Utilities, Furniture & Appliances
l Consumables: Fuel
m Consumables: Food
n Miscellaneous
o Medical: Healthy & Safety
p Recreation Facility
q Power Station
r Processing Plant
s School & Training
t Environmental
Total
- 233 -
Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1)

Katagori
Domestik Impor Total Belanja TKDN Domestik Impor Total Belanja TKDN
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
a Heavy Equipment
e Communication
h Sampling & Lab
l Consumables: Fuel
m Consumables: Food
n Miscellaneous
q Power Station
r Processing Plant
s School & Training
t Environmental
Total
- 234 -
Rencana Tahun (N+2)

Kategori
Domestik Impor Total Belanja TKDN
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
a Heavy Equipment
e Communication
h Sampling & Lab
l Consumables: Fuel
m Consumables: Food
n Miscellaneous
q Power Station
r Processing Plant
s School & Training
t Environmental
Total
- 235 -
Matrik 29. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun Tahun (N-1)

dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2))
Asumsi Keuangan (Rp/USD)
Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun (N+1) Tahun (N+2)

Keterangan
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Volumen Produksi
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli Bbm
Nilai Kurs
Bea Keluar (Jika Ada)
Cut Off Grade
…
Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan)
Laporan Neraca Keuangan (Rp/USD)

No. Uraian Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun (N+1) Tahun (N+2)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka
Persediaan
- 236 -
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
- 237 -
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 238 -
Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan)
Laporan Laba Rugi Mineral Logam (Rp/USD)

No Uraian Satuan
Produksi Ton
Penjualan Tonase Ton
Harga Jual/Ton Rp/USD
a Penjualan Rp/USD
b Royalti
c Harga Pokok Penjualan
d Laba Kotor
e Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban Lain-Lain
f Laba Operasi
g Pendapatan/(Beban) Lain-Lain:
h Beban Bunga
i Laba Selisih Kurs
j Pendapatan Bunga
k Beban Lain-Lain
l Rugi Selisih Kurs, Bersih
m Jumlah Pendapatan/(Beban) Lain-Lain
n Laba Sebelum Pajak
o Biaya Pajak Penghasilan
p Laba Bersih
- 239 -
Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan)
Harga Pokok Penjualan Mineral Logam (Rp/USD)
HPP (1) (2) (3) (4) (5)
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan dan Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 240 -
Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan)
Laporan Arus Kas (Rp/USD)
Uraian Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun (N+1) Tahun (N+2)

Arus Kas Dari Kegiatan Operasi
Laba (Rugi) Bersih Tahun Berjalan
Penyesuaian Dari Laba Bersih Untuk Menentukan Kas yang Diperoleh
Dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan Untuk Program Pensiun Yang Melebihi Pembayaran
- Lain-Lain
Pengurangan Penambahan Modal Kerja Non Kas yang Berhubungan
Dng Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Lain-Lain
- Pengurangan (Penambahan)Biaya Dibayar Di Muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-Lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yang Masih Harus Dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan Diterima Dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban Lancar Lainnnya
Kas Dari Kegiatan Operasi
Arus Kas Dari Kegiatan Investasi
- 241 -
Uraian Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun (N+1) Tahun (N+2)

- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Lain-Lain
Kas Dipakai Untuk Kegiatan Investasi
Arus Kas Dari Kegiatan Pembiayaan
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-Lainn
- Koreksi Ke Laba Ditahan
Kas Dipakai Untuk Kegiatan Pembiayaan
Kas Dan Ekivalen Kas
Kenaikan (Penurunan) Tahun Berjalan
Saldo Pada Awal Tahun
Saldo Pada Akhir Tahun
- 242 -
Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan)
Penerimaan Negara (Rp/USD)
Penerimaan Negara (1) (2) (3) (4) (5)
a Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b Non Pajak
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
- 243 -
Matrik 29f (Lanjutan Keuangan)
Anggaran Belanja (Rp/USD)
No Uraian Tahun (N-1) Tahun (N) Tahun (N+1) Tahun (N+2)

I OPERATIONAL - JAKARTA
a Penghasilan Karyawan
b Kesejahteraan Karyawan
c Komisi Penjualan
d Pemeliharaan Kantor
e Depresiasi dan Amortisasi
f Promosi dan Publikasi
g Sewa Alat
h Pengiriman Barang, Perjalanan, dan Komunikasi
i Konsultan
j Keuangan
k Umum dan Administrasi
l Pengembangan Masyarakat
m Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
II OPERATIONAL - SITE
a Penghasilan Karyawan
b Pemeliharaan Kantor
c Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi
d Umum dan Administrasi
e Biaya Analisa Mineral logam
f Biaya Lain-lain
- 244 -
Sub Total (2)

III BELANJA MODAL
a Bangunan
b Sarana dan Prasarana
c Mesin
d Peralatan
e Kendaraan & Angkutan
f Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 245 -
Matrik. 29g Sumber Pembiayaan

KETERANGAN N-1 N-1 n
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Rencana tahun N+1 Realisasi tahun N+2

KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 29h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
No. Pinjaman Dalam Luar Negeri Keterangan

Negeri (Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian pinjaman
4 Besar Bunga • Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
- 246 -
• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan simulasi
operasi dan pengaruh terhadap
finansial arus kas perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan • Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
• Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 247 -
Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun)

No Kegiatan
(N) (N+1) (N+2) (N+3) (N+4)
1 Kegiatan Eksplorasi
a. Lokasi (nama prospek)
b. Biaya (Rp/USD)
2 Produksi
a. Penambangan (Ton)
b. Pengolahan (Ton)
3 Pemasaran (Ton)
a. Dalam Negeri
b. Ekspor
4 Lingkungan
a. Total Luas Bukaan Lahan
b. Total Luas Reklamasi *)
5 Keselamatan Pertambangan
a. Target penurunan Frequency
Rate (FR)
b. Target penurunan Severity Rate
(SR)
c. Peningkatan Persentase
Penerapan SMKP (%)
4 Tenaga Kerja
a. Lokal
b. Nasional
c. Asing
5 Investasi (Rp/USD)
6 Keuangan dan Penerimaan Negara

a. Pajak
b. Non Pajak
Penjelasan Matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
maka rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan
tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen
Rencana Reklamasi periode selanjutnya.
- 248 -
IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

OPERASI PRODUKSI GOLONGAN MINERAL BUKAN LOGAM
SISTEMATIKA URAIAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
kesampaian daerah, bagan
struktur organisasi (head
office dan site) mulai dari
pengurus perusahaan
(management) hingga
tingkat pelaksana
1.2. Legalitas dan Pemasangan Format 1.2 disusun
Tanda Batas dengan matrik 1, Bagan
2a, dan matrik 2b
2.1.1. Rekapitulasi Hasil format 2.1.1 sampai
Kegiatan Eksplorasi dengan 2.1.4 disusun
Sampai Tahun (N-1) dengan matrik 3a
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun
Kegiatan Eksplorasi Tahun dengan matrik 3b dan
N-1 dan Rencana Tahun N
sampai dengan Tahun
(N+2)
Biaya Eksplorasi Tahun (N- dengan matrik 3c
1) dan Rencana Tahun (N)
sampai dengan Tahun
(N+2)
2.1.4. Neraca Sumber Daya dan format 2.1.4 disusun
Cadangan dengan matrik 4
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Biaya Konstruksi dan format 2.2.1 disusun
Infrastruktur dengan matrik 5a dan 5b
2.2.2. Kegiatan Penambangan
2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode
penambangan yang
digunakan;
2.3.2. Rencana Perubahan Studi berisikan tentang apakah
Kelayakan *) akan ada rencana
perubahan studi kelayakan
dan penjelasan mengapa
melakukan perubahan
- 249 -
SISTEMATIKA URAIAN
studi kelayakan;
2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun
Penimbunan dengan matrik 6, matrik 7
Overburden/Batuan dan matrik 8
Penutup
2.3.4. Produksi Format 2.3.4 disusun
dengan matrik 9
2.3.5. Recovery Penambangan Format 2.3.5 disusun
dengan matrik 9
(Penambangan, dengan matrik 10a, 10c,
Pengangkutan dan dan 10d
Penunjang), Pengelolaan
Air Tambang, dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang.
2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun
dengan matrik 11a
2.4. Pengolahan
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode
pengolahan yang
digunakan
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 disusun
dengan matrik 12a
2.4.3. Recovery Pengolahan Format 2.4.3 disusun
dengan matrik 12a
2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun
Pengolahan/Tailing dengan matrik 12b
2.4.5. Pemanfaatan Sisa Berisikan penjelasan
Pengolahan dan tentang pemanfaatan sisa
Pengelolaan Mineral Ikutan hasil pengolahan dan
pengelolaan mineral ikutan
Pengolahan dengan matrik 10b
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun
dengan matrik 11b
(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.5.1 disusun
(Inventory) dengan matrik 13a, 13b,
13c, 14a dan 14b
2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.5.2 disusun
Persediaan (Inventory) dengan matrik 11c
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Format 2.6.1 disusun
Pemantauan Lingkungan dengan matrik 15, 16, 17,
(Kegiatan Pengelolaan dan 18
Pembukaan dan Reklamasi
Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.6.2 disusun
dengan matrik 19
2.6.3.Biaya Pengelolaan dan Format 2.6.3 disusun
Pemantauan Lingkungan dengan matrik 20
- 250 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.7.1. Statistik Keselamatan format 2.7.1 disusun

Pertambangan dengan matrik 21
Penggunaan Bahan dengan matrik 22a
Tidur
Penggunaan Bahan Bakar dengan matrik 22b
Cair
2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun
Tempat Penimbunan dengan matrik 22c
Bahan Bakar Cair
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun
kelayakan Peralatan dengan matrik 22d
dan/atau Instalasi
2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun
Kapal Keruk atau Kapal dengan matrik 22e
Isap
Penggunaan Bahan dengan matrik 22f
Berbahaya dan Beracun
Program dan Biaya dengan matrik 22g
Keselamatan
Pertambangan
Pertambangan
2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun
dengan matrik 23a
2.8.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.8.2 disusun
dengan matrik 23b
Sumber Daya Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun
dengan matrik 24a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun
dengan matrik 24b
2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun
Tenaga Kerja Asing dengan matrik 24c
2.10. Rencana dan Realisasi format 2.10 disusun
Pengembangan dan Pemberdayaan dengan matrik 25
Masyarakat Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai dengan
Tahun (N+2)
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri
dan Belanja Barang
Belanja Barang dan dengan matrik 26
Peralatan Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) sampai
dengan Tahun (N+2))
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun
dengan matrik 27, 27a,
27b, 27c, 27d, 27f, 27g,
- 251 -
SISTEMATIKA URAIAN
dan 27h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun
dengan matrik 27e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN
3.1. Kegiatan Eksplorasi Bab III disusun dengan
3.2. Produksi matrik 28
3.3. Pemasaran
3.4. Lingkungan
3.6. Tenaga Kerja
3.7. Investasi
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus
Citra satelit high resolution (natural colour) berupa dengan skala yang
raw data dan data raster (sudah terkoreksi representatif dan informatif.
geometrik).
1. Peta Situasi Penambangan/ Topografi Tahun Peta-peta dibuat harus

(N-2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan Data dengan skala yang
Digital (Format .PDF) representatif dan informatif.
2. Peta Geologi
3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling ore
body) dan Data Digital (Format .PDF/DXF)
4. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)
6. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi
Dengan Cross Section dan Data Digital
Tahun (N), (N+1), dan (N+2) dan Data
Digital (Format .PDF)
7. Peta Penimbunan Tanah/Batuan
Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section, dan Data Digital (N-1), (N), (N+1),
dan (N+2) (Format .PDF)
8. Peta Peranginan (Underground) (*)
9. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1 dan
Data Digital (Format .DXF);
10. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N;
11. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;
12. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N;
13. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan
Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun
N-1
14. Kontrak – kontrak penjualan
15. Surat Pengesahan KTT/KTT Sementara/Pjs.
KTT
- 252 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda
Batas WIUP/WIUPK
7. Golongan
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai … s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang Nama:
10 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan tahun :
Tanggal)
11 Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan berakhir
Tanggal) tahun :
-Kapasitas Produksi Pertahun
(N, N+1, N+2)
a.Tambang (Golongan dan
Waste)
b.Pengolahan
Tahun N Tahun N + 1 Tahun N + 2
Rencana Produksi (ton) (ton) (ton)
12 a. Tambang Golongan &Waste
b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan
Produksi Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
13
14 Luas Project Area ha
Hutan (IPPKH) Untuk Operasi
Produksi Tanggal …
Hutan (IPPKH) Untuk No. …
Eksplorasi Lanjutan Tanggal …
Kawasan Hutan Untuk
Operasi Produksi ha
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
- 253 -
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)

1. (Nama)
2. (Nama)
Komisaris:
1. (Nama)
2. (Nama)
Keterangan:
berjalan
****) Hutan Lindung
******) Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
Pemda (Provinsi/Kabupaten)
- 254 -

- 255 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Total Jan Feb Mar Aprl Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des
Jumlah
Tahun No Titik Status
Tanda Kuantitas
Batas
Rencana (N-1)
Realisasi (N-1)
Rencana (N)
Rencana (N+1)
Rencana (N+2)
Penjelasan matrik:
***) Total Jumlah Titik Tanda Batas adalah total seluruh tanda batas yang terpasang dan ditetapkan
- 256 -
Matrik 3a Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)

Blok/Prospek Survei
Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika **)
Lu Lu
Lu Lu Lu Lu
Stat as as Kedalam Kedalam Spa Juml Kedalam Jenis Jenis
Na as Jen as Jen Juml Jen as as Juml
us an an si ah an Anali Cont
ma (ha is (ha is ah is (Ha (Ha ah
Eks. (Ha (Ha (m) (m) (m) (titik) (m) sa o
) ) ) )
) )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Penjelasan matrik:
7. Jumlah titik pengambilan conto.
- 257 -
dan sebagainya.
Keterangan:
**) Jika dilakukan
- 258 -
Biaya/ Rencana Tahun Realisasi Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun
Lokasi Satuan (N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Kegiatan Satuan*)
Kegiatan (Rp/Usd Per
Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei
Geokimia
Survei
Geofisika **)
Pengeboran
Open Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa
Geoteknik sampel
Kegiatan
teknis dan non
teknis yang
- 259 -
terkait
kegiatan
eksplorasi**)
Keterangan:

**) Jika dilakukan
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 260 -

Pengembangan Pengembangan Pengembangan Pengembangan Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
Kegiatan TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
(Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya
Langsung,
terdiri dari:
1.
Pemetaan
topografi
2.
Pemetaan
geologi
3. dst
Biaya Tidak
Langsung,
terdiri dari:
1. Gaji
2.
Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
- 261 -
A. Sumber Daya
Nama Tereka Tertunjuk Terukur
Jenis Luas
No. Blok/ Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***)
Material **) (ha)
Prospek Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
1
...
Total

Jenis Luas
Material **) (ha)
1 2 1 2 1 2
1
...
Total
Keterangan:
c. Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah ada
- 262 -
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Nama
No. Blok/
**) (ha)
Tonase Tonase
1
...
Total
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
d. Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah ada
pengubah.
- 263 -
Matrik 5a. Rencana serta Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Persentase

No Kegiatan Lokasi Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
Total
Penjelasan Matrk:
Matrik 5b. Rencana Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N) sampai dengan Tahun N+2
Volume Pekerjaan Rencana Biaya Tahun (N)

No Kegiatan Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
- 264 -
Volume Pekerjaan Rencana Biaya Tahun (N+1)

No Kegiatan Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
Total

No Kegiatan Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
Total
Penjelasan Matrik:
- 265 -
PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT PIT
PIT I PIT I PIT I PIT I PIT I PIT I
II II I II II I II II I II II I II II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
- 266 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Lokasi Penimbunan
(Lcm) Penimbunan (Lcm)
(1) (2) (3) (4) (5)
Pit 1
Pit 2
N
Total
Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)

Lokasi Lokasi Jumlah Jumlah Jumlah
Lokasi Penimbunan Lokasi Penimbunan
Penimbunan (Lcm) (Lcm) (Lcm)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pit 1
Pit 2
N
Total
- 267 -
Penjelasan Matrik :
1. Satuan dalam LCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Deskripsi

Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN
PIT I
(N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI TAHUN
PIT I
(N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN
PIT I
(N) BLOK B
PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik :
- 268 -
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze Total Meter
(m) (m) (m) Development
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Blok A
Rencana Tahun (N-1) Blok B
Total
Blok A
Realisasi Tahun (N-1) Blok B
Total
Blok A
Kumulatif S/D (N-1) Blok B
Total
Blok A
Rencana Tahun (N) Blok B
Total
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok
Level Penambangan (m) Level Penambangan Sesuai FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Blok A
Rencana Tahun (N-1) Blok B
Total
Blok A
Blok B
- 269 -
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok
Level Penambangan (m) Level Penambangan Sesuai FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Total
Blok A
Rencana Tahun (N) Blok B
Total
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1)

Cut off
grade Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT
BLOK A I
LOKASI/PIT
RENCANA II
LOKASI/PIT
TAHUN BLOK B I
LOKASI/PIT
N-1
II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
LOKASI/PIT
BLOK A I
LOKASI/PIT
II
LOKASI/PIT
REALISASI BLOK B
TAHUN I
LOKASI/PIT
N-1 II
TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBANGAN FACTOR
SURVEY
RENCANA BLOK A LOKASI/PIT
I
- 270 -

Cut off
grade Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
TAHUN LOKASI/PIT
N II
LOKASI/PIT
BLOK B I
LOKASI/PIT
II
TOTAL
LOKASI/PIT
BLOK A I
LOKASI/PIT
RENCANA II
LOKASI/PIT
TAHUN BLOK B I
LOKASI/PIT
(N+1) II
TOTAL
LOKASI/PIT
BLOK A I
LOKASI/PIT
RENCANA II
LOKASI/PIT
TAHUN BLOK B I
LOKASI/PIT
(N+2) II
TOTAL
- 271 -
Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N) sampai dengan Tahun (N+2)

(Bcm/Hour)
No Alat Gali
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(Bcm/Hour)
No Alat Muat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
N
- 272 -

(Bcm/Hour)
No Alat Angkut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Jenis Rencana Tahun Realisasi Tahun
PA MA UA EU Tahun Tahun Tahun
Peralatan Produktivitas (N-1) (N-1)
Tipe (N) (N+1) (N+2)
Alat (Bcm/Hour)
No Pendukung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
N
- 273 -
Penjelasan matrik:
* jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
** tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
*** Produktivitas : Produktivitas dari peralatan yang digunakan
**** Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan
***** Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, UA), dan EU)
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit Keterangan*

1.
2.
N
Keterangan:
- 274 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Januari Februari Maret … Desember Total

TAHUN Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA TAHUN Jumlah Kolam
(N-1)
Pompa
No. Merk Type
1
2
3
REALISASI TAHUN Jumlah Kolam
(N-1)
Pompa
No. Merk Type
1
2
3
RENCANA TAHUN (N) Jumlah Kolam
Pompa
No. Merk Type
1
2
3
- 275 -

TAHUN Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(N+1)
Pompa
No. Merk Type
1
2
3
(N+2)
Pompa
No. Merk Type
1
2
3
- 276 -
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun
(N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Rencana Tahun (N+2)
(N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Lokasi
PIT 1
PIT 2
In Pit
Dump 1
Out Pit
Dump 1
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Bukan Logam Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Rencana Tahun (N+2)
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
Deskripsi
Rencana dan
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing
Realisasi Jumlah
(ha) (Bcm) (Ton) (ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Rencana Tahun Biaya
1
(N-1) Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
- 277 -
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1)
Biaya
Total Biaya
Lokasi/Pit I Kuantitas
Satuan
3 Rencana Tahun Biaya
(N) Kuantitas
Biaya
Total Biaya
Rencana Tahun Satuan Biaya

4. (N+1) Kuantitas
Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Rencana Tahun Satuan Biaya

5. (N+2) Kuantitas
Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
- 278 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
Rencana Tahun Realisasi Tahun Realisasi Tahun Rencana Tahun Rencana Tahun
(N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Yield/ Recovery (%)
Yield/ Recovery (%)
Yield/ Recovery (%)
Yield/ Recovery (%)

Yield/ Recovery (%)
Hasil pengolahan
Hasil pengolahan
Hasil pengolahan
Hasil pengolahan
Hasil pengolahan
Material Diolah
Material Diolah
Material Diolah
Material Diolah
Material Diolah
Biaya Satuan
Biaya Satuan
Biaya Satuan
Biaya Satuan
Biaya Satuan
Satuan
Total Biaya
Total Biaya
Total Biaya
Total Biaya
Total Biaya
pemrunian
pemrunian
pemrunian
pemrunian
pemrunian
dan/atau
dan/atau
dan/atau
dan/atau
dan/atau
No Kegiatan
1. Processing
- Crushing
- Washing
…
2. Refining
…
Jumlah
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) ), (N+1), (N+2) (dalam USD)
(N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
No Bulan Satuan
Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total
Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya Tonase Satuan Biaya
1 Januari
2 Februari
… …
Jumlah
- 279 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
No Deskripsi Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1
(1) (2) (3)

1 Material yang diolah (ton)
Kadar Mineral A (%)
Kadar Mineral B (%)
Produksi produk penolahan (nama
2
produk) (ton)
Kadar produk (%)
3 Recovery Pengolahan (%)
Rencana Tahun (N)

Januari Februari Maret April Mei … … November Desember Total
… … Asal material
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
yang diolah :
-
Material yang diolah Perusahaan,
1
(ton) Volume,
Kadar
Kadar Mineral A (%)
Kadar Mineral B (%)
Produksi produk
2 pengolahan (nama
produk) (ton)
Kadar produk (%)
Recovery
3
Pengolahan (%)
- 280 -
Rencana Tahun (N+1)

Asal material
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ….. …. (7) (8) (9)
yang diolah :
-
1
(ton) Volume,
Kadar
Kadar Mineral A (%)
Kadar Mineral B (%)
Produksi produk
2 pengolahan (nama
produk) (ton)
Kadar produk (%)
Recovery
3
Pengolahan (%)
Rencana Tahun (N+2)

Asal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) ….. …. (7) (8) (9) material
yang diolah :
-
1
(ton) Volume,
Kadar
Kadar Mineral A (%)
Kadar Mineral B (%)
Produksi produk
2 pengolahan (nama
produk) (ton)
- 281 -
Kadar produk (%)

Recovery Pengolahan
3
(%)
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan

No Deskripsi
Januari Februari … Desember Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Jenis
2. Lokasi
3. Dimensi Tempat Penimbunan
- Luas (Ha)
- Tinggi (m)
4. Volume
5. Kadar
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan
Rencana Tahun N-1

No Bulan
Ekspor (satuan) Domestik (satuan) Pembeli
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
- 282 -
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total

No Bulan Ekspor Domestic Kadar/ Ekspor Domestic Kadar/ Ekspor Domestic Kadar/
Pembeli Pembeli Pembeli
(satuan) (satuan) Kualitas (satuan) (satuan) Kualitas (satuan) (satuan) Kualitas
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
- 283 -
Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Tahun (N-1)

No Keterangan
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan
Hubungan Afiliasi
1 …
2 …
3
…
Total
Matrik 14 Realisasi Inventori Mineral Bukan Logam Tahun (N-1)
Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (sama dengan logam)

Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
No. Bulan
Kadar Volume Volume Kadar
Volume (Satuan) Kadar
(Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya
(per 31 Desember N-2)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…
11 November
12 Desember
- 284 -
Penjelasan Matrik:
2. Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar mineral dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Hasil Pengolahan

No. Bulan Jenis Produk Utama 1 Jenis Produk Utama 2
Volume (satuan) Kadar (satuan) Volume (satuan) Kadar (satuan)
1 Januari
2 Februari
… …
… November
12 Desember
Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping

No. Bulan Jenis Produk Samping 1 Jenis Produk Samping 2
Volume (satuan) Kadar (satuan) Volume (satuan) Kadar
(satuan)
1 Januari
2 Februari
… …
… November
12 Desember
- 285 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N, (N+1), (N+2)

a. Pemupukan
b. Penyimpanan
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
5. Limbah B3
- 286 -

Penjelasan Matrik:
Kumulatif Kumulatif
Rencana Realisasi
DESKRIPSI Bukaan Lahan Bukaan Lahan
Tahun N-1 Tahun N-1
s.d. Tahun N-2 s.d. Tahun N-1
1 2 3 4 5
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
- 287 -
a. Pabrik Pengolahan Dan Pemurnian

b. Kolam/Timbunan Tailing
d. Jalan Non Tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
Total
Penjelasan Matrik:

2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
- 288 -
Rencana Realisasi Pembukaan Lahan

Rencana Rencana Pembukaan Lahan
Bukaan Tahun
Bukaan Tahun N (ha)
Lahan N-1 (ha)
Total Lahan Total
Dalam
Pembukaan Dalam Pembukaan
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen
Lahan Tahun Dokumen Lahan Tahun
Rencana Tri. Tri. Tri. Tri.
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV N-1 (ha) Rencana N-1 (ha)
Reklamas I II III IV
Reklamas
i Tahun
i Tahun N
N-1
13 =
7=
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 (9+10+11+12
(3+4+5+6)
)
2. Timbunan Overburden/batuan penutup di luar tambang
(ha)
b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
- 289 -
Rencana Realisasi Pembukaan Lahan Tahun Rencana Rencana Pembukaan Lahan Tahun
Bukaan N+1 (ha) Bukaan N+2 (ha)
Lahan Lahan
Dalam Total Total
Dalam
Dokume Pembukaa Pembukaa
Dokume
Uraian Pembukaan Lahan n n Lahan
n
n Lahan
Rencana Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N+2
Reklama Rencana
N+1 (ha) (ha)
si Reklama
Tahun si Tahun
N+1 N+2
19 = 25=
14 15 16 17 18 (15+16+17+1 20 21 22 23 24 (21+22+23+24
8) )
8. Timbunan Overburden/batuan
penutup di luar tambang (ha)
a. Pabrik Pengolahan dan
Pemurnian
Pengolahan dan/atau
Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
- 290 -
Penjelasan matrik:
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N, (N+1), (N+2)
Rencana
Rencana Rencana Reklamasi RKAB Tahun N (ha)
Reklamasi Reklamasi
Rencana Kumulatif
Dalam Dalam
Reklamasi Realisasi Realisasi Total Rencana
Dokumen Dokumen
Uraian Reklamasi Rencana
RKAB Tahun Reklamasi
Rencana
Reklamasi
Tahun N-1 (ha) s.d. Tahun Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 N-1 (ha) N-1 (ha)
Tahun N
(ha)
(ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (7+8+9+10)
- 291 -
Rencana
Reklamasi Reklamasi
Rencana Kumulatif
Dalam Dalam
Dokumen Dokumen
Rencana
Reklamasi
Tahun N-1 (ha) s.d. Tahun Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 N-1 (ha) N-1 (ha)
Tahun N
(ha)
(ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (7+8+9+10)
5 Penempatan Jaminan Reklamasi Tahun N-1 (Rp/USD)
Rencana Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+1 Total Rencana Rencana Rencana Reklamasi Total
(ha) Reklamasi Tahun RKAB Tahun N+2 Rencana
Reklama Reklama
N+1 (ha) (ha) Reklamasi
si Dalam Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV si Dalam Tri Tri Tri Tri Tahun N+2
Dokumen Dokume .I . II . . (ha)
Rencana n III IV
Uraian Reklamasi Reklama Rencana
si Tahun Reklama
N+1 (ha) si Tahun
N+2 (ha)
12 13 14 15 16 17= 18 19 20 21 22 23=
(13+14+15+16) (19+20+21+2
2)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
(inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
- 292 -
Rencana Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+1 Total Rencana Rencana Rencana Reklamasi Total
(ha) Reklamasi Tahun RKAB Tahun N+2 Rencana
Reklama Reklama
N+1 (ha) (ha) Reklamasi
si Dalam Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV si Dalam Tri Tri Tri Tri Tahun N+2
Dokumen Dokume .I . II . . (ha)
Rencana n III IV
Uraian Reklamasi Reklama Rencana
si Tahun Reklama
N+1 (ha) si Tahun
N+2 (ha)
12 13 14 15 16 17= 18 19 20 21 22 23=
(13+14+15+16) (19+20+21+2
2)
(outpit)
Penjelasan Matrik:
- 293 -

(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) , (N+1), (N+2)
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (Rp)/(USD)
(Rp)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. Tri. Tri. Tri. TOT
Renca Realis Renca Realis Renca Realis Renca Realis Renca Realis I II III IV AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
- 294 -
Rencana Tahun N
(Rp)/(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
penyulaman, dll)
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
- 295 -
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2
(Rp)/(USD) (Rp)/(USD)
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri. Tri. TOTAL
I II III IV
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
- 296 -
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2
(Rp)/(USD) (Rp)/(USD)
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri. Tri. TOTAL
I II III IV
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Penjelasan Matrik:
Jumlah Jumlah Jumlah Hari Kerja FR SR Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tenaga Jumlah Rasio MFR ASR SSR Rasio
Tenaga Jam Kecelakaan Hilang Pekerja Spell Absensi Kerja Layak Kerja Kasus Kelayakan PAK
Kerja Kerja Tambang Akibat Sakit Karena Berdasarkan PAK Kerja
Kecelakaan Sakit Pemeriksaan
Ringan Berat Mati
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
- 297 -
Penjelasan Matrik:
1.000.000
Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1

Sisa
Penambangan Penambangan Persediaan
No. Keterangan Satuan penutup/overburden/country penutup/overburden/country
UG/OP UG/OP Bahan
rock UG/OP rock UG/OP
Peledak

Target Pembongkaran
peledakan
Spasi antara lubang
3. 3 M
ledak
Kedalaman lubang
5. 5 M
ledak
Dinamit/booster per
7 Biji
lubang ledak
8 Biji
ledak termasuk di
- 298 -
permukaan
Sumbu ledak/api per
9 Meter
lubang ledak
Jumlah lubang ledak
per hari
12
…. Kg
Bahan Peledak Peka Primer
13
…. Kg
Aksesoris Peledakan
14
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
Matrik 22a. (lanjutan)
Pengupasan tanah
penutup/overburden Penambangan
Penambangan UG/OP penutup/overburden/ Penambangan UG/OP penutup/overburden/c
/country rock UG/OP
Target
1. 1 Ton
Pembongkar
- 299 -
an batuan
dengan
peledakan
Diameter
2. 2 lubang Inchi
ledak
Spasi
antara
3. 3 M
lubang
ledak
Burden
4. 4 lubang M
ledak
Kedalaman
5. 5 lubang M
ledak
Densitas
6 Kg/M3
Batuan
Dinamit/
booster per
7 Biji
lubang
ledak
Detonator
per lubang
8 ledak Biji
termasuk di
permukaan
Sumbu
ledak/api
9 Meter
per lubang
ledak
Powder
10 Kg/M3
factor
Jumlah
lubang
11 ledak yang Lubang
akan
diledakkan
- 300 -
per hari
Bahan Ramuan
12 Bahan Peledak
…. Kg
Bahan Peledak Peka
13 Primer
…. Kg
Aksesoris
14 Peledakan
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
A. Data Alat Bor
Jumlah
Merek / Diameter Rencana Realisasi Rencana Tahun N Rencana Tahun N +1 Rencana Tahun N +2
No. Kedalaman PA/MA/UA Tahun Tahun
Tipe Alat (mm)
(meter) (%) N-1 N-1 Semester Semester Semester Semester Semester Semester
1 2 1 2 1 2
1
...
- 301 -
Jumlah
Nama Merek/Tipe Kapasitas Rencana Realisasi Rencana Tahun N Rencana Tahun N +1 Rencana Tahun N +2
No. Tahun N-1 Tahun N-1
Alat Alat (ton)
Semester Semester Semester Semester Semester Semester
1 2 1 2 1 2
1
...
C. Mixing Plant
Jumlah yang di Mixing (ton)

Nama Kapasitas Rencana Realisasi Rencana Tahun N Rencana Tahun N +1 Rencana Tahun N +2
No. Lokasi
Alat (ton) Tahun N-1 Tahun N-1
1
...
Kondisi Rencana Pembangunan

No. Item
Eksisting*) Rencana Tahun N Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2
1 Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
b. Jenis Gudang
c. Fungsi Gudang
- 302 -
d. Bentuk Gudang
e. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
f. Kapasitas Gudang
g. Lokasi Gudang
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Keterangan:
Kondisi Rencana Peledakan Tidur

No. Item
1. Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur
Keterangan:
Jenis Bahan Bakar
Solar/ Jumlah
Fuel (liter)
Diesel
Biaya
(IDR)
Bensin/ Jumlah
Gasoline (liter)
- 303 -
Biaya
(IDR)
Minyak Jumlah
Pelumas (liter)
Biaya
(IDR)
Biofuel Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
Avtur Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
… Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
Penjelasan Matrik:
- 304 -
Rencana Pembangunan
Data Pembangunan Kondisi
No. Tahun N Tahun Tahun
Tempat Penimbunan BBC Eksisting*)
N+1 N+2
1. a. Nomor Tangki
c. Jumlah Tangki
e. Lokasi:
1) Kecamatan
2) Kabupaten
3) Provinsi
...
Keterangan:
- 305 -
Nama Nama Peralatan dan/atau Instalasi Rencana Pengujian Kelayakan

Peralatan yang dalam kondisi layak operasi
No. pada Tahun N-1
dan/atau
Instalasi Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah
1
.
...
Matrik 22e. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap
Nama dan/atau Nomor Kapal Rencana Pengujian dan Pengoperasian Kapal

Nama yang dalam kondisi layak
dan/ operasi pada Tahun N-1 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
No. atau
Nomor Jenis Volume Penggunaan Jenis Volume Penggunaan Jenis Volume Penggunaan Jenis Volume Penggunaan
Kapal Kapal Kapasitas Kapal Kapasitas Kapal Kapasitas Kapal Kapasitas
(m3) (m3) (m3) (m3)
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
- 306 -
Matrik 22f. Realisasi dan Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Jenis Realisasi Tahun N-1 Rencana Penggunaan

Bahan
dan
Beracun Jml Lokasi Penggunaan Jml Lokasi Penggunaan Jml Lokasi Penggunaan Jml Lokasi Penggunaan
1.
...
Rencana dan Realisasi Program dan Rencana Program Rencana Program Rencana Program
Satuan Biaya dan Biaya Tahun dan Biaya Tahun dan Biaya Tahun
(Buah/ Tahun N-1 N N+1 N+2
Program dan Biaya
Kegiatan
Keselamatan Pertambangan Program Biaya (Rp) Program Biaya Program Biaya (RP) Program Biaya
/Kali/
Orang (Rp) (Rp)
A. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu
Lalu Lintas Tambang
- 307 -

Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
Pendidikan
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
2. Kesehatan Kerja
Pertambangan
a. Pemeriksaan
kesehatan awal
b. Pemeriksaan
kesehatan berkala
c. Pemeriksaan
kesehatan khusus
d. Pemeriksaan
kesehatan akhir
dan sanitasi
f. Pengelolaan
ergonomis
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
h. Diagnosis dan
pemeriksaan
- 308 -
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-
obatan dan P3K
n. …
3. Lingkungan Kerja
Pertambangan
a. Pengelolaan debu
b. Pengelolaan
kebisingan
d. Pengelolaan
pencahayaan
udara kerja
f. Pengelolaan iklim
kerja
kimia
biologi
j. Pengelolaan
kebersihan
lingkungan kerja
k. …
4. Sistem Manajemen
Keselamatan
Pertambangan Mineral
dan Batubara (SMKP
- 309 -
Minerba)
Minerba
b. Audit Eksternal
SMKP Minerba
c. …
Pertambangan
1. Pengelolaan (perawatan
2. Pengelolaan dan
pemantauan
3. Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
4. Kompetensi tenaga
teknik
5. Kajian teknis
pertambangan
6. …
C. Pelaksanaan Bulan K3
Nasional
TOTAL
2) Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertabangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan
Pertambangan *)
Hasil Pengukuran Tingkat Rencana Target Tingkat Rencana Target Tingkat Rencana Target Tingkat Kinerja
Pencapaian Kinerja Kinerja Tahun N Kinerja Tahun N+1 Tahun N+2
- 310 -
Keselamatan Pertambangan Capaian Program Biaya Capaian Program Biaya Capaian Program Biaya (Rp)
Tahun N-1 (Rp) (Rp)
Indikator 1
Tingkat Partisipasi
Pekerja
Indikator 2
Tanggung Jawab
Pimpinan Unit Kerja
Indikator 3 `
Kecelakaan Kerja,
Penyakit Akibat Kerja,
Kejadian Akibat
Penyakit Tenaga Kerja,
dan kejadian
Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian
yang Telah Dilakukan
Tingkat Pencapaian
Kinerja
Keterangan:
- 311 -

No. Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana
Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
1.
2.
…

No. Rencana Rencana Rencana
1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
Jumlah
1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
- 312 -

Perizinan
Penerimaan Pembelanjaan Penanggung
Jas IUJP atau Izin Lainnya Kontrak Tenaga Kerja
(Rp/USD) (Rp/USD) Jawab Operasional
a dari INstansi Terkait Investa
Nama
No Inti Kegiat si surat
Perusaha No Bida Realisa asing
. / Tgl Tgl an Masa Nilai (Rp/US pengesahan
an Jasa . ng si negar daera lok nasion impo lok nasion nam
No Terb Berakh Kontr (Rp/US D)
Izi Usah (Rp/US a h al al r al al jabata jumla a nom tangg
n it ir ak D)
n a D) n h or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
.
Jumlah

Perizinan
Penerimaan Pembelanjaan Penanggung Jawab
(Rp/USD) (Rp/USD) Operasional
Nama
No Inti Kegiat si Surat
Perusaha No Bida Realisa Asing
. / Tgl Tgl an Masa Nilai (Rp/US Pengesahan
an Jasa . ng si Nega Daera Lok Nasion Imp Lok Nasion Nam
No Terb Berak Kontr (Rp/US D)
Izi Usah (Rp/US ra h al al or al al Jabat Juml a Nom Tangg
n it hir ak D)
n a D) an ah or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
.
Jumlah
- 313 -
Perizinan
Nama
No Kegiat si
Perusaha Inti No Bida Realisa Asing
Surat
n it hir ak D)
n a D) an ah or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
.
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N, Tahun N+1 dan Tahun N+2:
tahun berjalan;
- 314 -
perusahaan tersebut beroperasi
16. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi

21. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan
- 315 -
Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun
(N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
a. Rencana Tahun N-1

TKI Total Nomor Nama TK Jenis Kelamin
Klasifikasi Jabatan TKA
Lokal Non Lokal TKI RPTKA Pendamping L P
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
b. Realisasi Tahun N-1

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
c. Rencana Tahun N
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
d. Rencana Tahun N+1

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
- 316 -
e. Rencana Tahun N+2

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
Penjelasan Matrik:
1. Manajemen : Jabatan terkait pengambil kebijakan dan keputusan
(contoh : Direksi, Manager, KTT)
2. Teknis : jabatan terkait operasional penambangan (contoh: Operator,
Pengawas, Teknisi, Maintenance, Specialist)
penambangan dan tidak terkait dengan pengambil
kebijakan dan keputusan (contoh: Accounting, Sekretaris,
HR Staf/Officer, Administrator).

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
- 317 -

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Matrik 24c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Tahun (N) sampai
dengan (Tahun N+2)
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain :
- 318 -
Matrik 25. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan

Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rincian Waktu Rencana Realisasi Rencana Rencana

Rencana
Program Utama Kegiatan Lokasi Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya Biaya
NO Biaya N
PPM Tahunan PPM Kegiatan PPM N-1 N-1 N+1 N+2
Rp
Tahunan Tahunan Rp Rp Rp Rp
1 Pendidikan
- - - - -
a) Beasiswa
b) Pendidikan,
Pelatihan
Keterampilan,
dan Keahlian
Dasar
c) Bantuan
Tenaga
Pendidik
d) Bantuan
Sarana
dan/atau
Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan dan
Kemandirian
Masyarakat
2
Kesehatan - - - - -
a) Kesehatan
Masyarakat
Sekitar
Tambang
b) Tenaga
Kesehatan
c) Sarana
dan/atau
Prasarana
Kesehatan
Sub Total Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi - - - - -
a. Peningkatan
kapasitas dan
akses
masyarakat
setempat dalam
usaha kecil dan
menengah
b.
Pengembangan
usaha kecil dan
menengah
masyarakat
sekitar tambang
c. Pemberian
kesempatan
kepada
masyarakat
sekitar tambang
untuk ikut
berpartisipasi
dalam
pengembangan
usaha kecil dan
menengah
sesuai dengan
profesinya
Sub Total
Kemandirian Ekonomi
Total Anggaran dan
Realisasi - - - - -
Penjelasan Matrik:
- 319 -
Matrik 26. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1)
Kategori
Domesti Belanja Domesti Belanja
Impor Total Impor Total
k TKDN k TKDN
(Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US
(Rp/USD) (Rp/USD)
D) D) D) D) D) D)
Heavy
A. Equipment
Land
Transport
B. Equipment
Water
Transport
C. Equipment
Air Transport
D. Equipment
Communicati
E. on
Land Survey
&
Recoinassan
F. ce
Drilling
G. Equipment
Sampling &
H. Lab
Repair &
I. Maintenance
Building
J. Materials
Utilities,
Furniture &
K. Appliances
Consumable
L. s: Fuel
Consumable
M. s: Food
Miscellaneou
N. s
Medical:
Healthy &
O. Safety
Recreation
P. Facility
Power
Q. Station
Processing
R. Plant
School &
S. Training
Environment
T. al
TOTAL
- 320 -
Kategori Dome Belanja Dome Belanja

stik TKDN stik TKDN
(Rp/U (Rp/U (Rp/U (Rp/US (Rp/U (Rp/U (Rp/U (Rp/US
SD) SD) SD) D) SD) SD) SD) D)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &

Recoinassance
G
Drilling Equipment
H
Sampling & Lab
Repair &
I Maintenance
J
Building Materials
K Utilities, Furniture
& Appliances
L
Consumables: Fuel
M
Consumables: Food
N
Miscellaneous
O Medical: Healthy &
Safety
P
Recreation Facility
Q
Power Station
R
Processing Plant
S
School & Training
T
Environmental
TOTAL
- 321 -
Rencana Tahun (N+2)

Kategori
Domestik Impor Total Belanja TKDN
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
Land Survey &
F
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
Utilities, Furniture &
K
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Matrik 27. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana
Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2))

TAHUN TAHUN
TAHUN (N-1) TAHUN (N)
(N+1) (N+2)
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
(1) (2) (3) (4) (5)
Volumen Produksi
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
- 322 -
LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/USD)
TAHUN TAHUN TAHUN

NO URAIAN TAHUN (N-1) (N) (N+1) (N+2)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Piutang lain-lain dan biaya dibayar
dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
- 323 -
LAPORAN LABA RUGI (Rp/USD)
TAHUN TAHUN TAHUN

NO URAIAN Satuan TAHUN (N-1) (N) (N+1) (N+2)
(1) (2) (3) (4) (5)

A Produksi Ton
B Penjualan tonase Ton
C Harga Jual/Ton Rp/
USD
D Penjualan Rp/
USD
E Royalti
F Harga Pokok
Penjualan
G Laba kotor
H Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
I Jumlah Beban
Operasi
J Laba Operasi
K Pendapatan/(beban)
lain-lain:
L Beban bunga
M Laba Selisih Kurs
N Pendapatan bunga
O Beban lain-lain
P Rugi selisih kurs,
bersih
Q Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
R Laba sebelum Pajak
S Biaya Pajak
Penghasilan
T Laba Bersih
- 324 -
HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/USD)
TAHUN TAHUN TAHUN

TAHUN (N-1)
NO URAIAN (N) (N+1) (N+2)
HPP (1) (2) (3) (4) (5)
1 Biaya Kontraktor
3 Biaya Bahan Bakar
Biaya Pemeliharaan dan Suku
4 Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya Terkait
5 Produksi)
6 Konsultan
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
LAPORAN ARUS KAS (Rp/USD)
Tahun Tahun Tahun Tahun

Uraian (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Arus Kas Dari Kegiatan Operasi
Penyesuaian dari Laba Bersih
untuk menentukan Kas yang
Diperoleh dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program
pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal
Kerja non kas yang berhubungan
dengan Operasi:
- Pengurangan (Penambahan)
Piutang Usaha
Piutang lain-lain
Persediaan
- Pengurangan (Penambahan)Biaya
dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan)
- 325 -
Hutang Usaha
Hutang Pajak
Hutang Lain-lain
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan diterima dimuka
Kewajiban lancar lainnnya
Kas dari kegiatan Operasi
ARUS KAS DARI KEGIATAN
INVESTASI
Aktiva Tetap
Aktiva lain-lain
Kas Dipakai untuk Kegiatan
Investasi
PEMBIAYAAN
Deposito
Hutang Pemegang Saham
Hutang Afiliasi
Hutang lain-lain
Pembiayaan
KAS DAN EKIVALEN KAS
Kenaikan (Penurunan) tahun
Berjalan

PENERIMAAN NEGARA (Rp/USD)
Tahun Tahun Tahun
Tahun (N-1)
No Uraian (N) (N+1) (N+2)
PENERIMAAN NEGARA (1) (2) (3) (4) (5)
A PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
- 326 -
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
Matrik 27f. (Lanjutan Keuangan)
ANGGARAN BELANJA (Rp/USD)
TAHUN TAHUN TAHUN

TAHUN (N-1)
(1) (2) (3) (4) (5)
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan Publikasi
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
B Pemeliharaan Kantor
C Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan
Komunikasi
D Umum dan Administrasi
E Biaya Analisa Mineral
logam
F Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
III BELANJA MODAL

A Bangunan
- 327 -
B Sarana dan Prasarana

C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
F Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)
Matrik. 27g Sumber Pembiayaan

SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri

KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 27h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
- 328 -
sesuai bunga Bank
• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
waktu IUP dan IUPK
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
• Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 329 -

No KEGIATAN
(N) (N+1) (N+2) (N+3) (N+4)
1 KEGIATAN EKSPLORASI
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/USD)
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Reklamasi*)
KESELAMATAN
5
PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency
Rate (FR)
Target penurunan Severity Rate
(SR)
Peningkatan Persentase
Penerapan SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/USD)
KEUANGAN DAN PENERIMAAN

6
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
maka rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan
tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen
Rencana Reklamasi periode selanjutnya.
- 330 -
IIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

OPERASI PRODUKSI GOLONGAN BATUAN
SISTEMATIKA URAIAN
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi
(head office dan site) mulai
dari pengurus perusahaan
(management) hingga
tingkat pelaksana
1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda Format 1.2 disusun
Batas dengan matrik 1, Bagan
2a, dan matrik 2b
2.1. Sumber Daya dan Cadangan Format 2.1 disusun
dengan matrik 3
2.2.1 Metode Penambangan berisikan tentang
metode penambangan
yang digunakan;
2.2.2 Pengupasan dan Format 2.2.2 disusun
Penimbunan dengan matrik 4, 5a, 5b
Overburden/Batuan
Penutup*)
2.2.3 Produksi Batuan Format 2.2.3 disusun
dengan matrik 6
2.2.4 Biaya Penambangan Format 2.2.4 disusun
dengan matrik 7
2.3. Pengolahan
2.3.1 Metode Pengolahan berisikan tentang
metode pengolahan
yang digunakan
2.3.2 Hasil Pengolahan Format 2.3.2 dan 2.3.3
2.3.3 Recovery Pengolahan *) disusun dengan matrik
8
2.3.4 Daftar Peralatan Format 2.3.4 disusun

Pengolahan dengan matrik 9
2.3.5 Biaya Pengolahan Format 2.3.5 disusun
dengan matrik 10a
(Inventory)
2.4.1 Pemasaran dan Format 2.4.1 disusun
Persediaan (Inventory) dengan matrik 11, 11a
- 331 -
SISTEMATIKA URAIAN
dan 11b
2.4.2 Biaya Pemasaran dan format 2.4.2 disusun
Persediaan (Inventory) *) dengan matrik 10b
2.5.1 Kegiatan Pengelolaan dan Format 2.5.1 disusun
Pemantauan Lingkungan dengan matrik 12, 13,
(Kegiatan Pengelolaan dan 14, dan 15
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.5.2 Biaya Pengelolaan dan Format 2.5.2 disusun
Pemantauan Lingkungan dengan matrik 16
2.6.1 Statistik Keselamatan Format 2.6.1 disusun
Pertambangan dengan matrik 17
2.6.2 Rencana dan Realisasi Format 2.6.2 disusun
Penggunaan Bahan dengan matrik 18a
Tidur
2.6.3 Rencana dan Realisasi Format 2.6.3 disusun
Penggunaan Bahan Bakar dengan matrik 18b
Cair
2.6.4 Rencana Pembangunan Format 2.6.4 disusun
Tempat Penimbunan dengan matrik 18c
Bahan Bakar Cair
2.6.5 Rencana Pengujian Format 2.6.5 disusun
kelayakan Peralatan dengan matrik 18d
dan/atau Instalasi
2.6.6 Rencana dan Realisasi Format 2.6.6.disusun
Program dan Biaya dengan matrik 18e
Keselamatan
Pertambangan
Pertambangan
2.7.1 Standardisasi Format 2.7.1 disusun
2.7.2 Usaha Jasa dengan matrik 19 a dan
Pertambangan 19 b
Sumber Daya Manusia
2.8.1 Penggunaan Tenaga Kerja Format 2.8.1 disusun
dengan matrik 20a
2.8.2 Pelatihan Tenaga Kerja Format 2.8.2 disusun
dengan matrik 20b
2.8.3 Rencana Penggunaan Format 2.8.3 disusun
Tenaga Kerja Asing dengan matrik 20c
2.9. Rencana dan Realisasi Format 2.8. disusun
Pengembangan dan dengan matrik 21
Pemberdayaan Masyarakat
Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N) sampai dengan Tahun (N+2)
- 332 -
SISTEMATIKA URAIAN
3.0 Keuangan dan Penerimaan

Negara
3.0.1 Keuangan Format 301 disusun
dengan matrik 22, 22a,
22b, 22c, 22d, 22f dan
22g
3.0.2 Penerimaan Negara format 2.13.2 disusun
dengan matrik 22e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Surat Pengesahan KTT/KTT Sementara/Pjs. KTT
- 333 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda
Batas WIUP/WIUPK
7. Golongan
9 Kepala Teknik Tambang Nama:
10 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan tahun :
Tanggal)
11 Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan berakhir
Tanggal) tahun :
(N, N+1, N+2)
a.Tambang (Golongan dan
Waste)
b.Pengolahan
Rencana Produksi (ton) (ton) (ton)
12 a. Tambang Golongan &Waste
b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan
Produksi Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
13
14 Luas Project Area ha
Hutan (IPPKH) Untuk No. …
Eksplorasi Lanjutan Tanggal …
Kawasan Hutan Untuk
Operasi Produksi ha
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
- 334 -
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)

1. (Nama)
2. (Nama)
Komisaris:
1. (Nama)
2. (Nama)
Keterangan:
berjalan
****) Hutan Lindung
- 335 -

- 336 -
Matrik 2b. Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Jumlah
Tanda Kuantitas
Batas
Rencana (N-1)
Realisasi (N-1)
Rencana (N)
Rencana (N+1)
Rencana (N+2)
Penjelasan matrik:
- 337 -
A. Sumber Daya
Jenis Luas
Material **) (Ha)
1 2 1 2 1 2
1
...
Total

Jenis Luas
Material **) (Ha)
1 2 1 2 1 2
1
...
Total
Keterangan:
- 338 -
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Nama
No. Blok/
**) (Ha)
Tonase Tonase
1
...
Total
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
- 339 -
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N-1) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI TAHUN (N-1) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut.
- 340 -
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
- 341 -
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Lokasi Lokasi
Lokasi Penimbunan Jumlah (Lcm) Jumlah (Lcm)
Penimbunan
(1) (2) (3) (4) (5)
Pit 1
Pit 2
N
Total

Lokasi Lokasi Jumlah Lokasi
Jumlah (Lcm) Lokasi Penimbunan Jumlah (Lcm)
Penimbunan (Lcm) Penimbunan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pit 1
Pit 2
N
Total
Penjelasan Matrik :
1. Satuan dalam LCM
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 342 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Penambangan Batuan Tahun (N-1)


Realisasi Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Realisasi
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N+1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N+2) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
- 343 -
Penjelasan Matrik:
1. Satuan disesuaikan dengan golongan batuan (Ton)
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
3. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi.
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1)

dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2) (Dalam USD)
Deskripsi
Rencana &
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Land Clearing Mineral Getting Reconturing
Realisasi Jumlah
(Ha) (Ton) (Ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana
1 Kuantitas
Tahun (N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Realisasi
2 Kuantitas
Tahun (N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana
3 Kuantitas
Tahun (N) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Rencana Kuantitas
4 Lokasi/Pit I
Tahun (N+1) Satuan Biaya
- 344 -
Kuantitas
Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana
5 Kuantitas
Tahun (N+2) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Pengolahan
NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)

(1) (2) (3)
1 Batuan yang diolah (ton)
2 Produksi (nama produk) (ton)
3 Spesifikasi produk (satuan)
4 Recovery pengolahan (%)
- 345 -
RENCANA TAHUN (N)

NO DESKRIPSI KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI ….. …. NOVEMBER DESEMBER Total
Asal material
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
yang diolah :
Batuan yang diolah -
1
(ton) Perusahaan,
Produksi (nama Volume,
2 Kadar
produk) (ton)
Spesifikasi produk
(satuan)
Recovery
3
Pengolahan (%)
RENCANA TAHUN (N+1)

Asal material
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
yang diolah :
1
(ton) Perusahaan,
2 Kadar
produk) (ton)
Spesifikasi produk
(satuan)
Recovery
3
Pengolahan (%)
- 346 -
RENCANA TAHUN (N+2)

Asal material
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
yang diolah :
1
(ton) Perusahaan,
2 Kadar
produk) (ton)
Spesifikasi produk
(satuan)
Recovery
3
Pengolahan (%)
Matrik 9. Peralatan Pengolahan dan/atau Pemurnian

yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

1.
2.
N
Keterangan:
- 347 -
Matrik 10a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1)

dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

Hasil Hasil Hasil
NO KEGIATAN SATUAN Yield/ Yield/ Yield/
Material pengolahan Biaya Total Material pengolahan Biaya Total Material pengolahan Biaya Total
Recovery Recovery Recovery
Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya
(%) (%) (%)
pemrunian pemrunian pemrunian
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 10a.
(lanjutan)
REALISASI TAHUN (N+1) REALISASI TAHUN (N+2)

NO KEGIATAN SATUAN Hasil pengolahan Hasil pengolahan
Material Yield/ Biaya Total Material Yield/ Biaya Total
dan/atau dan/atau
Diolah Recovery (%) Satuan Biaya Diolah Recovery (%) Satuan Biaya
pemrunian pemrunian
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
- 348 -
Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2) (dalam USD)
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N+1) RENCANA TAHUN (N+2)
NO BULAN SATUAN Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Rencana Tahun (N+2)
RENCANA TAHUN (N-1)

NO BULAN
EKSPOR (Satuan) DOMESTIC (Satuan) PEMBELI
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 349 -
Matrik 11. (Lanjutan)
RENCANA TAHUN (N) (MT) RENCANA TAHUN (N+1) (MT) RENCANA TAHUN (N+2) (MT)
NO BULAN EKSPOR DOMESTIC KADAR/ EKSPOR DOMESTIC KADAR/ EKSPOR DOMESTIC KADAR/
PEMBELI PEMBELI PEMBELI
(Satuan) (Satuan) KUALITAS (Satuan) (Satuan) KUALITAS (Satuan) (Satuan) KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 350 -
Matrik 11a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material)
REALISASI TAHUN (N-1)

STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3
NO BULAN
Volume Spesifikasi Volume Volume Spesifikasi
Spesifikasi
(Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan) (Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya
B
(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 ...
11 November
12 Desember
Keterangan:
2. Klasifikasi stockpile berdasarkan spesifikasi batuan
- 351 -
Matrik 11b. Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan
Nama Produk Pengolahan

Bulan Volume Volume Volume
No
(Satuan) (Satuan) (Satuan) Dst
(1) (2) (3) (4) (5)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember
Matrik 12. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N), (N+1) dan (N+2)
Uraian Kegiatan Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
a. Pemupukan
b. Penyimpanan
- 352 -

1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
5. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
- 353 -
Kumulatif Bukaan Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan

DESKRIPSI
Lahan s.d. Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N-1 Lahan s.d. Tahun N-1
(1) (2) (3) (4) (5)
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan Matrik:
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final
- 354 -
Rencana Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N- Rencana Rencana Pembukaan Lahan Tahun
Bukaan 1 (ha) Bukaan N (ha)
Lahan Lahan
Total Total
Dalam Dalam
Pembukaan Pembukaan
Dokume Dokume
Uraian Pembukaan Lahan n
Lahan
n
Lahan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N-1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N-1
Rencana Rencana
(ha) (ha)
Reklama Reklama
si Tahun si Tahun
N-1 N
13 =
7=
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 (9+10+11+1
(3+4+5+6)
2)
2. Timbunan Overburden/batuan penutup di luar
tambang (ha)
b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Pengolahan
dan/atau Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
- 355 -
Rencana Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Rencana Pembukaan Lahan

Bukaan Bukaan
Lahan Tahun N+1 (ha) Lahan Tahun N+2 (ha)
Dalam Total Total
Dalam
Dokume Pembukaa Pembukaa
Dokume
Uraian Pembukaan Lahan n n Lahan
n
n Lahan
Rencana Tahun Tahun N+2
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Reklama N+1 (ha) (ha)
si Reklama
Tahun si Tahun
N+1 N+2
19 = 25=
14 15 16 17 18 20 21 22 23 24
(15+16+17+18) (21+22+23+24)
1. Lahan untuk tambang (ha)

Pemurnian
Pengolahan dan/atau
Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
- 356 -
Penjelasan matrik:
Rencana
Reklamasi Reklamasi
Rencana Kumulatif
Dalam Dalam
Dokumen Dokumen
Rencana
Reklamasi
Tahun N-1 N-1 (ha) s.d. Tahun Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 (ha) N-1 (ha)
Tahun N
(ha)
(ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (7+8+9+10)
- 357 -

Rencana Rencana Reklamasi RKAB Rencana Rencana Reklamasi

Reklamas Tahun Reklamas RKAB Tahun N+2
N+1 (ha) (ha)
i Dalam i Dalam Total Rencana
Total Rencana
Dokumen Dokumen Reklamasi
Uraian Reklamasi Reklamasi Tahun
Rencana N+1 (ha) Rencana Tri Tri Tahun N+2
Tri Tri (ha)
Reklamas Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Reklamas .I . II
. .
i Tahun III IV
i Tahun
N+1 (ha) N+2 (ha)
23=
17=
12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 (19+20+21+22
(13+14+15+16)
)
(inpit)
- 358 -

Penjelasan Matrik:
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) , (N+1), (N+2)
Rencana Tahun N
(Rp)/(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
penyulaman, dll)
- 359 -
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2
.
Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2

(Rp/USD) (Rp/USD)
Tri. Tri. Tri. Tri.
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL TOTAL
I II III IV
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2) Penataan lahan
- 360 -
a. Persemaian
b. Penanaman
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
Penjelasan Matrik:
- 361 -
Jumlah Jumlah Tenaga

Hari Kerja Jumlah
Jumlah Jumlah Kecelakaan Jumlah Kerja Layak Kerja Jumlah Rasio
Hilang Jumlah Absensi Rasio
Tenaga Jam Tambang FR SR Pekerja Berdasarkan Kasus Kelayakan MFR ASR SSR
Akibat Spell Karena PAK
Kerja Kerja Sakit Pemeriksaan PAK Kerja
Ringan Berat Mati Kecelakaan Sakit
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
1.000.000
- 362 -

Sisa
UG/OP UG/OP Bahan
Peledak

Target Pembongkaran
peledakan
Spasi antara lubang
3. 3 M
ledak
Kedalaman lubang
5. 5 M
ledak
Dinamit/booster per
7 Biji
lubang ledak
permukaan
Sumbu ledak/api per
9 Meter
lubang ledak
Jumlah lubang ledak
per hari
12
…. Kg

- 363 -
…. Kg
Aksesoris Peledakan
14
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
Matrik 18a. (lanjutan)
Pengupasan tanah
/country rock UG/OP
Target
Pembongkar
1. 1 an batuan Ton
dengan
peledakan
Diameter
2. 2 lubang Inchi
ledak
Spasi
antara
3. 3 M
lubang
ledak
Burden
4. 4 M
lubang
- 364 -
ledak
Kedalaman
5. 5 lubang M
ledak
Densitas
6 Kg/M3
Batuan
Dinamit/
booster per
7 Biji
lubang
ledak
Detonator
per lubang
8 ledak Biji
termasuk di
permukaan
Sumbu
ledak/api
9 Meter
per lubang
ledak
Powder
10 Kg/M3
factor
Jumlah
lubang
ledak yang
11 Lubang
akan
diledakkan
per hari
Bahan Ramuan
12 Bahan Peledak
…. Kg
Bahan Peledak Peka
13 Primer
…. Kg
Aksesoris
14
Peledakan
- 365 -
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
A. Data Alat Bor
No. Merek / Diameter Jumlah

Tipe Alat (mm) Kedalaman PA/MA/UA
(meter) (%) Rencana Realisasi Rencana Tahun N Rencana Tahun N +1 Rencana Tahun N +2
Tahun Tahun
N-1 N-1 Semester Semester Semester Semester 2 Semester Semester
1 2 1 1 2
1
...
No. Nama Merek/Tipe Kapasitas Jumlah

Alat Alat (ton)
Rencana Realisasi Rencana Tahun N Rencana Tahun N +1 Rencana Tahun N +2
Tahun N-1 Tahun N-1
Semester Semester Semester Semester Semester 1 Semester
1 2 1 2 2
1
...
- 366 -
C. Mixing Plant
No. Nama Lokasi Kapasitas Jumlah yang di Mixing (ton)

Alat (ton)
Tahun N-1 Tahun N-1
1
...
Kondisi Rencana Pembangunan
No. Item
1 Rencana Pembangunan Fasillitas
Pengangkutan, Penyimpanan/
Penimbunan Bahan Peledak
b. Jenis Gudang
c. Fungsi Gudang
d. Bentuk Gudang
Disimpan
f. Kapasitas Gudang
g. Lokasi Gudang
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Keterangan:
- 367 -
Rencana Peledakan Tidur

No. Item Kondisi Eksisting*)
a. Lokasi Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur (Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan
peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang
diizinkan untuk peledakan tidur
Keterangan:
Jenis Bahan Bakar
Solar/ Jumlah
Fuel (liter)
Diesel
Biaya
(IDR)
Bensin/ Jumlah
Gasoline (liter)
Biaya
(IDR)
Minyak Jumlah
Pelumas (liter)
Biaya
(IDR)
Biofuel Jumlah
(liter)
- 368 -
Biaya
(IDR)
Avtur Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
… Jumlah
(liter)
Biaya
(IDR)
Penjelasan Matrik:
- 369 -
Data Pembangunan Kondisi Rencana Pembangunan

No.
Tempat Penimbunan BBC Eksisting*) Tahun N Tahun N + 1 Tahun N + 2
1. a. Nomor Tangki
c. Jumlah Tangki
e. Lokasi:
1) Kecamatan
2) Kabupaten
3) Provinsi
...
Keterangan:
- 370 -
No. Nama Nama Peralatan dan/atau Instalasi Rencana Pengujian Kelayakan

dan/atau pada Tahun N-1
Instalasi
1
.
...
Matrik 18e. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
Program dan Biaya
Kegiatan
Keselamatan Pertambangan Program Biaya (Rp) Program Biaya Program Biaya (Rp)) Program Biaya
/Kali/
Orang (Rp) (Rp)
A. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
Pertambangan
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
- 371 -
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu
Lalu Lintas Tambang
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
Pendidikan
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
2. Kesehatan Kerja
Pertambangan
a. Pemeriksaan
kesehatan awal
b. Pemeriksaan
kesehatan berkala
c. Pemeriksaan
kesehatan khusus
d. Pemeriksaan
kesehatan akhir
dan sanitasi
f. Pengelolaan
ergonomis
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
- 372 -
h. Diagnosis dan
pemeriksaan
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-
obatan dan P3K
n. …
3. Lingkungan Kerja
Pertambangan
a. Pengelolaan debu
b. Pengelolaan
kebisingan
d. Pengelolaan
pencahayaan
udara kerja
kerja
kimia
biologi
j. Pengelolaan
kebersihan
lingkungan kerja
k. …
4. Sistem Manajemen
- 373 -
Keselamatan
dan Batubara (SMKP
Minerba)
Minerba
b. Audit Eksternal
SMKP Minerba
c. …
Pertambangan
2. Pengelolaan dan
pemantauan
pengunaan sarana,
teknik
5. Kajian teknis
pertambangan
6. …
Nasional
TOTAL
2) Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertabangan Khusus Berdasarkan Penilaian Tingkat Kinerja Keselamatan
Pertambangan *)
- 374 -
Tahun N-1 (Rp) (Rp)
Indikator 1
Tingkat Partisipasi
Pekerja
Indikator 2
Tanggung Jawab
Pimpinan Unit Kerja
Indikator 3 `
Kecelakaan Kerja,
Kejadian Akibat
dan kejadian
Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian
Tingkat Pencapaian
Kinerja
Keterangan:
- 375 -

No. Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana
Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
1.
2.
…

1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
Jumlah
1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
- 376 -

Perizinan
Nama
n it ir ak D)
n a D) n h or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
Jumlah

Perizinan
Nama
No Kegiat si
Surat
n it hir ak D)
n a D) an ah or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
Jumlah
- 377 -
Perizinan
Nama
Kegiat si
No. Perusaha Inti No Bida Realisa Asing
Surat
/ Tgl Tgl an Masa Nilai (Rp/US Pengesahan
an Jasa . ng si Nega Daer Lok Nasion Imp Lok Nasion Nam
Izi Usah (Rp/US ra ah al al or al al Jabat Juml a Nom Tangg
n it hir ak D)
n a D) an ah or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
..
.
Jumlah
Penjelasan matrik:
tahun berjalan;
- 378 -

- 379 -

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
c. Rencana Tahun N
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
- 380 -

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
Penjelasan Matrik:

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 381 -

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
dengan (Tahun N+2)
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
- 382 -


Rencana
NO Biaya N
Rp
1 Pendidikan
- - - - -
a) Beasiswa
b) Pendidikan,
Pelatihan
Keterampilan,
dan Keahlian
Dasar
c) Bantuan
Tenaga
Pendidik
d) Bantuan
Sarana
dan/atau
Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan dan
Kemandirian
Masyarakat
2
Kesehatan - - - - -
a) Kesehatan
Masyarakat
Sekitar
Tambang
b) Tenaga
Kesehatan
c) Sarana
dan/atau
Prasarana
Kesehatan
Sub Total Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi - - - - -
a. Peningkatan
kapasitas dan
akses
masyarakat
setempat dalam
usaha kecil dan
menengah
b.
Pengembangan
usaha kecil dan
menengah
masyarakat
sekitar tambang
c. Pemberian
kesempatan
kepada
masyarakat
sekitar tambang
untuk ikut
berpartisipasi
dalam
pengembangan
usaha kecil dan
menengah
sesuai dengan
profesinya
Sub Total
Kemandirian Ekonomi
Total Anggaran dan
Realisasi - - - - -
Penjelasan Matrik:
- 383 -
Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
ASUMSI KEUANGAN (Rp/USD)
TAHUN TAHUN
(N+1) (N+2)
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
(1) (2) (3) (4) (5)
Volumen Produksi
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…………
TAHUN TAHUN TAHUN

NO URAIAN TAHUN (N-1) (N) (N+1) (N+2)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
- 384 -
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
- 385 -
TAHUN TAHUN TAHUN

NO URAIAN Satuan TAHUN (N-1) (N) (N+1) (N+2)
(1) (2) (3) (4) (5)
A Produksi Ton
B Penjualan tonase Ton
C Harga Jual/Ton Rp/
USD
D Penjualan Rp/
USD
E Royalti
F Harga Pokok
Penjualan
G Laba kotor
H Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
I Jumlah Beban
Operasi
J Laba Operasi
K Pendapatan/(beban)
lain-lain:
L Beban bunga
M Laba Selisih Kurs
N Pendapatan bunga
O Beban lain-lain
P Rugi selisih kurs,
bersih
Q Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
R Laba sebelum Pajak
S Biaya Pajak
Penghasilan
T Laba Bersih
- 386 -
TAHUN TAHUN TAHUN

TAHUN (N-1)
HPP (1) (2) (3) (4) (5)
1 Biaya Kontraktor
3 Biaya Bahan Bakar
Biaya Pemeliharaan dan Suku
4 Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya Terkait
5 Produksi)
6 Konsultan
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

URAIAN (N-1) (N) (N+1) (N+2)
OPERASI
Laba (Rugi) Bersih tahun
berjalan
Penyesuaian dari Laba
Bersih untuk menentukan
Kas yang Diperoleh dari
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk
program pensiun yang
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan
Modal Kerja non kas yang
berhubungan dengan
Operasi:
- Pengurangan
(Penambahan) Piutang
Usaha
- Pengurangan
(Penambahan) Piutang lain-
lain
- 387 -
- Pengurangan
(Penambahan) Persediaan
- Pengurangan
(Penambahan)Biaya dibayar
di muka
- Penambahan
(Pengurangan) Hutang
Usaha
- Penambahan
Pajak
- Penambahan
Lain-lain
- Penambahan
(Pengurangan) Biaya yang
masih harus dibayar
- Penambahan
(Pengurangan) Pendapatan
diterima dimuka
- Pengurangan
(Penambahan) Kewajiban
lancar lainnnya
INVESTASI
- Pengurangan
(Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan
(Penambahan) Aktiva lain-
lain
Investasi
PEMBIAYAAN
- Pengurangan
(Penambahan) Deposito
- Penambahan
Pemegang Saham
- Penambahan
Afiliasi
- Penambahan
(Pengurangan) Hutang lain-
lain
Pembiayaan
Kenaikan (Penurunan)
tahun Berjalan
- 388 -
TAHUN TAHUN TAHUN

TAHUN (N-1)
PENERIMAAN NEGARA (1) (2) (3) (4) (5)
A PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
Matrik. 22f Sumber Pembiayaan
Rencana tahun N- Realisasi tahun N- Rencana tahun

KETERANGAN 1 1 n
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 389 -

KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 22g. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
sesuai bunga Bank
• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
waktu IUP dan IUPK
- 390 -
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
• Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 391 -
IID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

OPERASI PRODUKSI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI
GOLONGAN BATUBARA
SISTEMATIKA URAIAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.2. Legalitas dan format 1.2. disusun sesuai dengan
Pemasangan Tanda matrik 1, bagan 2a, dan matrik 2b
Batas
BAB II PERSETUJUAN DAN berisi rencana dan realisasi
REALISASI RKAB TAHUN N-1 pemetaan tahun (N-1) dan rencana
SERTA RKAB TAHUN N tahun (N) beserta penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana tahun (N-
1);
2.1. Kegiatan Eksplorasi berisi kegiatan eksplorasi dan
realisasi pada tahun sebelumnya N-1
dan Rencana Tahun N
2.1.1. Rekapitulasi
Kegiatan
matrik 3a
Eksplorasi
sampai Tahun
N-1
2.1.2. Rencana dan
Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Tahun N-1 matrik 3b termasuk pembiayaannya
dan Rencana
Tahun N
sampai
dengan Tahun
(N+2)
2.1.3. Rencana dan
Realisasi
Biaya
Eksplorasi
Tahun (N-1) format 2.1.3. disusun sesuai dengan
dan Rencana matrik 3c
Tahun (N)
sampai
dengan Tahun
(N+2)
- 392 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.1.4. Neraca
Sumberdaya
matrik 4a
dan Cadangan
2.2. Konstruksi dan
Infrastruktur
2.2.1. Rencana dan
Realisasi
Konstruksi
dan
Infrastruktur
Tahun (N-1)
dan Rencana
Tahun (N)
sampai
dengan Tahun format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun
(N+2) dengan matrik 5a dan 5b serta
2.2.2. Rencana dan diberikan narasi singkat terkait
Realisasi realisasi dan kendala
Biaya
Konstruksi
dan
Infrastruktur
Tahun (N-1)
dan Rencana
Tahun (N)
sampai
dengan Tahun
(N+2)
2.3. Kegiatan
Penambangan
2.3.1. Metode berisikan tentang metode
Penambangan penambangan yang digunakan;
2.3.2. Rencana berisikan tentang apakah akan ada
Perubahan rencana perubahan studi kelayakan
Studi dan penjelasan mengapa melakukan
Kelayakan*) perubahan studi kelayakan;
2.3.3. Pengupasan format 2.3.3 disusun sesuai dengan
dan dengan matrik 6 sampai dengan
Penimbunan matrik 8
Overburden/
Batuan
Penutup *)
2.3.4. Produksi
Batubara Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun
2.3.5. Recovery dengan matrik 9
Penambangan
2.3.6. Daftar Format 2.3.6 disusun dengan matrik
Peralatan 10a sampai dengan matrik 10d
Penambangan,
Pengangkutan
dan
Penunjang,
Pengelolaan
Air
Tambang dan
- 393 -
SISTEMATIKA URAIAN
Pengelolaan
Geoteknik
Tambang
2.3.7. Rencana dan Format 2.3.7 disusun dengan matrik
Realisasi 11
Biaya Kegiatan
Penambangan
Batubara
tahun N-1 dan
Rencana
tahun N
2.4. Pengangkutan dan berisi tentang sistem dan tata cara
Penimbunan pengangkutan, jarak angkut,
kontrak pengangkutan, lokasi, luas
dan kapasitas penimbunan dan lain-
lain dilengkapi dengan perlakuan
bahan galian yang belum dipasarkan
(karena kualitas rendah dan
sebagainya;
2.4.1. Pengangkutan
dan
matrik 11a
Penimbunan
2.4.2. Rencana dan
Realisasi
Biaya Biaya
Pengangkutan format 2.4.2 disusun dengan matrik
Batubara 11a
tahun N-1 dan
Rencana
tahun N
2.5. Pengolahan Batubara
2.5.1 Metode berisi tentang metode pengolahan
Pengolahan dan/atau pemurnian yang
digunakan
2.5.2 Hasil Format 2.5.2 s.d 2.5.3 disusun
Pengolahan dengan matrik 12 Pengolahan
Batubara
2.5.3 Recovery format 2.5.3. disusun sesuai dengan
Pengolahan matrik 12
2.5.4 Sisa Hasil Format 2.5.4 disusun dengan matrik
Pengolahan 12
2.5.5 Daftar Format 2.5.5 disusun dengan matrik
Peralatan 12
Pengolahan
2.5.6 Rencana dan Format 2.5.6 disusun dengan matrik
Realisasi 11b
Biaya Kegiatan
Pengolahan
Batubara
Tahun (N-1)
dan Rencana
Tahun (N)
sampai
dengan Tahun
(N+2)
- 394 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.5.7 Pencampuran Format 2.5.7 disusun dengan matrik

Batubara/blen 12b
ding
2.6. Pemasaran dan
Persediaan (Inventory)
Realisasi 13 dan 14
Pemasaran
Tahun (N-1)
dan Rencana
Tahun (N)
sampai
dengan Tahun
(N+2) dan
Realisasi
Persediaan
(Inventory)
Batubara
tahun N-1
dan Rencana
Tahun (N)
sampai
dengan Tahun
(N+2)
Realisasi 11c
Biaya
Pemasaran
Batubara
tahun N-1
dan Rencana
tahun N
2.6.3. Penjualan Format 2.6.3 disusun dengan matrik
Afiliasi 13 Penjualan Afiliasi
2.7. Perlindungan
Lingkungan
2.7.1. Kegiatan
Pengelolaan
dan
Pemantauan
Lingkungan
(Kegiatan
Pengelolaan format 2.7.1 disusun dengan matrik
dan 15,16,17, dan 18
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan
dan
Reklamasi
Lahan)
2.7.2. Pemantauan format 2.7.2 disusun dengan matrik
Lingkungan 19
2.7.3. Biaya
Pengelolaan format 2.7.3 disusun dengan matrik
dan 20
Pemantauan
- 395 -
SISTEMATIKA URAIAN
Lingkungan
2.8. Keselamatan
Pertambangan
2.8.1. Statistik
format 2.8.1 disusun dengan matrik
Keselamatan
21
Pertambangan
2.8.2. Rencana dan
Realisasi
Penggunaan
Bahan
Peledak, format 2.7.2 disusun dengan matrik
Gudang 22a
Bahan
Peledak, dan
Peledakan
Tidur
2.8.3. Rencana dan format 2.7.3 disusun dengan matrik
Realisasi 22b
Penggunaan
Bahan Bakar
Cair
2.8.4. Rencana format 2.7.4 disusun dengan matrik
Pembangunan 22c
Tempat
Penimbunan
Bahan Bakar
Cair
2.8.5. Rencana format 2.7.5 disusun dengan matrik
Pengujian 22d
Kelayakan
Peralatan
dan/atau
Instalasi
2.8.6. Rencana format 2.7.6 disusun disusun
Pengoperasian dengan matrik 22e
Kapal
Keruk/Isap
Realisasi 22f
Penggunaan
Bahan
Berbahaya
dan Beracun
Realisasi 22g
Program dan
Biaya
Keselamatan
pertambangan
Usaha Jasa
Pertambangan
2.9.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik
23a
2.9.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik
Pertambangan 23b
- 396 -
SISTEMATIKA URAIAN
2.10. Tenaga Kerja dan format 2.10 disusun sesuai dengan

Pengembangan matrik 24
Sumber Daya Manusia
2.10.1. Penggunaan Format 2.10.1 disusun dengan
Tenaga Kerja matrik 24a
2.10.2. Pelatihan Format 2.10..2 disusun dengan
Tenaga Kerja matrik 24b
2.11. Pengembangan dan Format 2.11 disusun dengan matrik
Pemberdayaan 25
Masyarakat
2.12. Pemanfaatan Produk
Dalam Negeri dan
Belanja Barang
2.12.1. Pemanfaatan Format 2.12.1 disusun dengan
Produk Dalam matrik 26
Negeri
2.12.2. Belanja format 2.12.2 disusun dengan
Barang matrik 27a
2.12.3. Reekspor, Format 2.12.3 disusun dengan
Impor matrik 27b
Sementara
dan
Pemindahtang
anan
2.12.4. Angka Format 2.12.4 disusun dengan
Pengenal matrik 27c
Impor
Produsen
2.13. Keuangan dan
Penerimaan Negara
2.13.1 Keuangan Format 2.13.1 disusun dengan
matrik
28,29a,29b,29c,29d,29e,29g,29h,
29i,29j
2.13.2 Penerimaan Format 2.13.2 disusun dengan
Negara matrik 29f
BAB III RENCANA STRATEGIS format Bab III disusun sesuai
LIMA TAHUN dengan matrik 30
3.1 Kegiatan Eksplorasi Format Bab III disusun dengan
matrik 30
3.2 Penambangan dan
Produksi Batubara
3.3 Pemasaran
3.4 Lingkungan
3.5 Keselamatan
Pertambangan
3.6 Tenaga Kerja
3.7 Pengembangan dan
Pemberdayaan
Masyarakat
3.8 Investasi dan
Infrastruktur
3.9 Pemanfaatan Produk
- 397 -
SISTEMATIKA URAIAN
Dalam Negeri
Keuangan dan
Penerimaan Negara
1. Citra satelit high resolution representatif dan informatif
(natural colour) berupa raw data menggambarkan keadaan yang
dan data raster (sudah terkoreksi sebenarnya dengan skala minimal
geometrik) 1 : 2.000 untuk peta 2 s.d. 10 dan
2. Penambangan/Topografi Tahun skala 1:10.000 untuk peta 11 s.d.
(N-1) dan Tahun (N) dan Data 13.
3. Peta Geologi
4. Peta Sebaran Bahan Galian
(Modelling Coal Seam) dan Data
5. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)
7. Peta Rencana Penambangan
Dilengkapi Dengan Cross Section
Tahun (N), (N+1), dan (N+2) dan
Data Digital (Format .PDF)
8. Peta Penimbunan Tanah/Batuan
Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section dan Data Digital (N-1), (N),
(N+1), dan (N+2) (Format .PDF
9. Peta Peranginan (Underground) *)
Tahun N-1 dan Data Digital
(Format .PDF;
Tahun N dan Data Digital (Format
.PDF);
12. Peta Realisasi Reklamasi Tahun
N-1;
Tahun N;
14. Peta Penyaliran Tambang, Peta
Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1
15. Kontrak-kontrak penjualan
batubara
Sementara/Pjs. KTT
- 398 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
Nomor SK Penetapan Tanda
6.
Batas WIUP/WIUPK
7. Golongan
Nama:
Kepala Teknik Tambang
9. Nomor Surat Pengesahan:
Definitif atau Sementara
Persetujuan Dokumen berakhir
10.
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
berakhir
Persetujuan Studi Kelayakan/FS
tahun :
(Nomor dan Tanggal)
11.
a. Tambang (Golongan dan
Waste)
b. Pengolahan
Tahun N Tahun N + Tahun N + 2
Rencana Produksi
(ton) 1 (ton) (ton)
12. a. Tambang Golongan & Waste
b. Pengolahan
Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Luas Wilayah Izin Operasi Hutan (ha)
HK HL HP
13. Produksi
***) ****) *****)
14. Luas Project Area ******) ha
SK Project Area No. … tanggal …
15.
Ijin Pinjam Pakai Kawasan
No. …
Hutan (IPPKH) Untuk Eksplorasi
Tanggal …
Lanjutan
Kawasan Hutan Untuk Operasi ha
Produksi
16.
Kawasan Hutan Untuk ha
Eksplorasi Lanjutan
1. … : … %
Direksi:
1. (Nama)
18. Susunan Pengurus
2. (Nama)
Komisaris:
- 399 -
URAIAN KETERANGAN
No.
(1) (2)
1. (Nama)
2. (Nama)
Keterangan:
berjalan
****) Hutan Lindung
- 400 -
2a. bagan Beneficial Ownership

- 401 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan, dan Perawatan Tanda Batas
Jumlah
Tanda Kuantitas
Batas
Rencana (N-1)
Realisasi (N-1)
Rencana (N)
Rencana (N+1)
Rencana (N+2)
Penjelasan matrik:
- 402 -
Matrik 3a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)

Blok/
Prospek Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Luas Luas Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jumlah
(ha) (ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
Penjelasan Matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Luas masing-masing prospek;
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
5. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
6. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
7. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
8. Jumlah sumur uji;
9. Total Kedalaman sumur uji;
10. Total kedalaman parit uji;
11. Total luas bukaan parit uji;
12. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
13. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
14. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
- 403 -
15. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya;
16. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
Keterangan:
● Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
● Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1.
- 404 -
Biaya/Kegiatan Rencana Tahun Biaya/Kegiatan Realisasi Tahun Biaya/Kegiatan

Lokasi Satuan Rencana Tahun N
Kegiatan Satuan Kegiatan) Satuan Kegiatan)
Satuan Kegiatan) Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Sumur Uji
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Blok/Prospek
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Survei Geofisika bulan
(sewa)
Analisis Conto *) sampel
Analisis Geoteknik sampel
Geoteknik satuan
disesuaikan
Hidrologi dan satuan
hidrogeologi disesuaikan
Penyusunana
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian Lingkungan
Kegiatan teknis **)
- 405 -
dan non teknis

terkait kegiatan
eksplorasi
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5;
Keterangan:
*) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri
secara khusus
**) kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 406 -

Pengembangan Pengembangan Pengembangan Pengembangan Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
Kegiatan TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
(Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD) USD)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
1. Pemetaan
topografi
2. Pemetaan
geologi
3. Pengeboran
Open Hole
4. Pengeboran
Coring
5. Geofisika
Logging
(sewa)
6.
7.
8. ...
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
- 407 -
Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
A. Sumber Daya
Nama Luas
(m) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) HGI
1
…
Total

Nama Luas
(m) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) HGI
1
…
Total
Keterangan:
pengubah
- 408 -
A.2 Aspal Buton

Nama
No. Blok/ Seam Tereka Tertunjuk Terukur Total Kadar Kadar Keterangan
Prospek Bitumen Air
(m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (ha) (%) (%)
1
Total

Nama
No. Blok/ Seam Tereka Tertunjuk Terukur Total Kadar Kadar Keterangan
Prospek Bitumen Air
(m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (ha) (%) (%)
1
Total
B. Cadangan Batubara
Cadangan Tahun N-1 Batuan Luas Kualitas

Penutup
Nama Terkira Terbukti Total CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD CSN
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
ar adb gar gar adb
gar adb
- 409 -
1
…
Total
Cadangan Tahun N-2 Batuan Luas Kualitas

Penutup
Terkira Terbukti Total CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD CSN
Nama
No. Blok/ Seam (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) SR (ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Keterangan
Prospek ar adb gar gar adb
gar adb
1
…
Total
B.2 Aspal Buton

Nama
No. Blok/ Seam Terkira Terbukti Total Kadar Keterangan
Kadar Air
Prospek Bitumen
(Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (%)
(%)
1
…
Total
- 410 -

Nama
No. Blok/ Seam Terkira Terbukti Total Bitumen Kadar Air Keterangan
Prospek (%) (%)
(Ton) (Ton) (Ton) (Ha)
1
…
Total
Keterangan:
a. adanya pengurangan dari produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
pengubah
- 411 -
Matrik 5a Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Persentase

No Kegiatan Lokasi Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
Matrik 5b. Rencana Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N) sampai dengan Tahun N+2
Volume Pekerjaan Rencana Biaya Tahun (N)

No Kegiatan Lokasi
Kuantitas Satuan Satuan (Rp/Usd) Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
- 412 -

No Kegiatan Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL

No Kegiatan Lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Keterangan :
- 413 -
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
- 414 -
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan

3. Penamaan Lokasi Pit disamakan dengan yang tercantum pada Dokumen Studi Kelayakan (FS)
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup
A. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (LCM)
Bulan
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
- 415 -
Penjelasan Matrik:
Satuan overburden/batuan penutup yang ditimbun dalam LCM
B. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka
Inpit Outpit Inpit Outpit

Lokasi
Elevasi Elevasi Elevasi Elevasi
Sisa Elevasi Maksimal Cycle Sisa Elevasi Maksimal Cycle Sisa Elevasi Maksimal Cycle Sisa Elevasi Maksimal Cycle
Kapasitas Timbunan Timbunan Time Kapasitas Timbunan Timbunan Time Kapasitas Timbunan Timbunan Time Kapasitas Timbunan Timbunan Time
Penimbunan (Lcm) Penimbunan (Lcm) Penimbunan (Lcm) Penimbunan (Lcm)
(Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit) (Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit) (Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit) (Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Menit)
(Mdpl) (Mdpl) (Mdpl) (Mdpl)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PIT 1
PIT 2
TOTAL
- 416 -
Rencana Tahun (N)
Inpit Outpit
Lokasi Elevasi Elevasi

Sisa Elevasi Maksimal Sisa Elevasi Maksimal
Lokasi Jumlah Cycle Time Lokasi Jumlah Cycle Time
Kapasitas Timbunan Timbunan Kapasitas Timbunan Timbunan
Penimbunan (Lcm) (Menit) Penimbunan (Lcm) (Menit)
(Lcm) (Mdpl) Pada Fs (Lcm) (Mdpl) Pada Fs
(Mdpl) (Mdpl)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PIT 1
PIT 2
N
TOTAL
Rencana Tahun (N+1)
Inpit Outpit

(Mdpl) (Mdpl)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PIT 1
PIT 2
- 417 -
N
TOTAL
Rencana Tahun (N+2)
Inpit Outpit

(Mdpl) (Mdpl)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PIT 1
PIT 2
N
TOTAL
Keterangan:
1. Satuan dalam LCM
2. Penamaan Pit sumber batuan penutup dan Lokasi Timbunan disamakan dengan nama lokasi pada dokumen studi kelayakan
3. Elevasi Timbunan adalah elevasi paling dalam/ tinggi diukur dari permukaan lau
- 418 -
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N-1) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI TAHUN (N-1) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N+1) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N+2)
PIT I
BLOK B
PIT II
- 419 -
Rata-rata
Penjelasan matrik:
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift
Realisasi Shaft (M) Raise/Winze (M) Total Meter Development
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D N-1
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N+1
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N+2
TOTAL
- 420 -
Rencana & Deskripsi

Lokasi/Blok
Realisasi Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N+1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N+2)
TOTAL
- 421 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Produksi Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
Rencana BULAN
Cut off
dan Lokasi/Blok/Pit TOTAL
Thickness Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
RENCANA LOKASI/PIT
TAHUN I
N-1 BLOK B
LOKASI/PIT
II
TOTAL
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
LOKASI/PIT
REALISASI I
TAHUN BLOK B
LOKASI/PIT
N-1 II
TOTAL
TRUCK
RECOVERY FACTOR
PENAMBANGAN
SURVEY
LOKASI/PIT
I
BLOK A
RENCANA LOKASI/PIT
TAHUN N II
LOKASI/PIT
BLOK B
I
- 422 -
Rencana BULAN
Cut off
dan Lokasi/Blok/Pit TOTAL
Thickness Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT
II
TOTAL
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
RENCANA LOKASI/PIT
TAHUN I
(N+1) BLOK B
LOKASI/PIT
II
TOTAL
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
RENCANA LOKASI/PIT
TAHUN I
(N+2) BLOK B
LOKASI/PIT
II
TOTAL
- 423 -

(Bcm/Hour)
No Alat Gali
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(Bcm/Hour)
No Alat Muat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
N
- 424 -

(Bcm/Hour)
No Alat Angkut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Jenis Rencana Tahun Realisasi Tahun
PA MA UA EU Tahun Tahun Tahun
Peralatan Produktivitas (N-1) (N-1)
Tipe (N) (N+1) (N+2)
Alat (Bcm/Hour)
No Pendukung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
N
- 425 -
Penjelasan matrik:
* jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
** tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
*** Produktivitas : Produktivitas dari peralatan yang digunakan
**** Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan
***** Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, UA), dan EU)
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

1.
2.
N
Keterangan:
- 426 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang

TAHUN Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jumlah Kolam
Pompa
No. Merk Type

RENCANA TAHUN (N-1)
1
3
Jumlah Kolam
Pompa
No. Merk Type

REALISASI TAHUN (N-1)
1
3
RENCANA TAHUN (N) Jumlah Kolam
- 427 -
Pompa
No. Merk Type
3
Jumlah Kolam
Pompa
No. Merk Type

RENCANA TAHUN (N+1)
1
3
Jumlah Kolam
Pompa
No. Merk Type

RENCANA TAHUN (N+2)
1
3
- 428 -
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang
(N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
Lokasi
PIT 1
PIT 2
In Pit
Dump 1
Out Pit
Dump 1
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Pengangkutan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N sampai dengan N+2 (dalam USD)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

Satuan
No Kegiatan Jarak/ Biaya Total Biaya Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya Total Biaya
*)
Tonase Satuan Tonase Satuan BIAYA Tonase Satuan
1 Jarak hauling km
Hauling dan Ton
2
stocking
2
1
NO
2
1
No
…
…
JUMLAH
- Washing
REFINING
- Crushing
Processing
Kegiatan
Jarak hauling
Satuan
Kegiatan
Batubara Diolah
Hauling dan stocking
Hasil Pengolahan
Dan/Atau
Pemrunian
Yield/ Recovery (%)
Biaya Satuan
Satuan
km
Ton
Rencana Tahun (N-1)
Total Biaya
*)
Batubara Diolah
Hasil Pengolahan
Dan/Atau
Pemrunian
Jarak/
Tonase
Yield/ Recovery (%)
Biaya Satuan
Total Biaya
Biaya
Satuan
- 429 -
Batuabra Diolah
Hasil Pengolahan
Dan/Atau
Pemrunian
Rencana Tahun (N+1)
Yield/ Recovery (%)
Biaya Satuan
Total Biaya
Realisasi Tahun (N)
Total Biaya
Batubara Diolah
Hasil Pengolahan
Dan/Atau
Pemrunian
Jarak/
Tonase
Yield/ Recovery (%)
Biaya Satuan
Rencana Tahun (N+1)
Biaya
Total Biaya
Satuan
Batubara Diolah
Hasil Pengolahan
Dan/Atau
Pemrunian
Rencana Tahun (N+2)
Yield/ Recovery (%)
Biaya Satuan
Total Biaya
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)) (dalam USD)
Rencana Tahun (N+2)
Total Biaya
- 430 -
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) ), (N+1), (N+2) (dalam USD)

Satuan Biaya
No Kegiatan Total Biaya Total Biaya Total
*) Jarak/Tonase Satua Jarak/Tonase Jarak/Tonase
Biaya Satuan Biaya Satuan Biaya
n
Jarak Nm
1
Barging
2 Barging Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
… …
Jumlah
Rencana Tahun (N+1) Realisasi Tahun (N+2)

No Kegiatan Satuan *) Biaya Biaya Total
Jarak/Tonase Total Biaya Jarak/Tonase
Satuan Satuan Biaya
1 Jarak Barging Nm
2 Barging Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
… …
JUMLAH
- 431 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2)
A. Peremukan dan/atau Pencucian Batubara
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) Rencana (N)

Bulan Batubara Batubara Batubara Batubara Batubara Batubara
Recovery Recovery Recovery
No Diolah Produk Diolah Produk Shp* Diolah Produk
(%) (%) (%)
(Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton)
4 8 12
1 2 3 6 7 9 10 11
((3/2)*100z) ((7/6)*100%) ((11/10)*100%)
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
Rencana (N+1) Rencana (N+2)

Bulan Batubara Diolah Batubara Produk Recovery Batubara Diolah Batubara Produk Recovery
No
(Ton) (Ton) (%) (Ton) (Ton) (%)
1 2 3 4 ((3/2)*100%) 6 7 8 ((7/6)*100%)
1 Januari
2 Pebruari
- 432 -
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
*SHP (Sisa Hasil Pengolahan)
B. Pencampuran Batubara (Blending) Untuk Peningkatan Kualitas Batubara
Rencana Tahun N-1
Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ....)
Batubara Pencampur 2 (PT ....)
Batubara Pencampur ... dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
- 433 -
Realisasi Tahun N-1
Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ...)
Catatan
Rencana Tahun N
Type Batubara
Deskripsi CV CV Harga (USD/Ton)
TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
(adb) (ar)
Batubara Induk
Catatan
- 434 -
Rencana Tahun N+1
Type Batubara
(adb) (ar)
Batubara Induk
Catatan
Rencana Tahun N+2
Type Batubara
(adb) (ar)
Batubara Induk
Catatan
- 435 -
Penjelasan matrik:
1. Menyampaikan kajian pencampuran batubara (persentase batubara indek dengan pencampur)
2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk pencampuran/blending;
3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang telah ditandatangani.
Matrik 13a Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun Realisasi Tahun Rencana Tahun (N) (Mt)

Pencapaian (%)
(N-1) (N-1)
No Bulan
Buyer/
Ekspor Domestic Ekspor Domestic Ekspor Domestic Ekspor Domestic Kadar/ Kualitas
Pembeli *)
1 Januari TM = … (%)
2 Perbuari IM = … (%)
3 Maret VM = … (%)
4 April FC = … (%)
5 Mei TS = … (%)
6 Juni CV = … (%)
7 Juli HGI = …
8 Agustus … (%)
9 September … (%)
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 436 -
Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2) (Mt)

NO Bulan Buyer/
Ekspor Domestic Kadar/ Kualitas Ekspor Domestic Kadar/ Kualitas Buyer/ Pembeli *)
Pembeli *)
1 Januari TM = … (%) TM = … (%)
2 Perbuari IM = … (%) IM = … (%)
3 Maret VM = … (%) VM = … (%)
4 April FC = … (%) FC = … (%)
5 Mei TS = … (%) TS = … (%)
6 Juni CV = … (%) CV = … (%)
7 Juli HGI = … HGI = …
8 Agustus … (%) … (%)
9 September … (%) … (%)
10 ...
TOTAL
Penjelasan matrik :
1. Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
2. Satuan dalam Metrik ton (MT)
13b. Rencana dan Realisasi Ekspor Batubara Berdasarkan Negara Tujuan Tahun N-1, Rencana Tahun N, N+1 dan N+2

No
Negara Tujuan Volume (Mt) Negara Tujuan Volume (Mt) Negara Tujuan Volume (Mt)
1 …
2 …
...
Total Total Total
Rencana Tahun (N+1) Rencana Tahun (N+2)

No
Negara Tujuan Volume (Mt) Negara Tujuan Volume (Mt)
1 …
2 …
...
Total Total
- 437 -
Matrik 13c Rencana Penjualan Afiliasi
Periode
No Pembeli/Buyer Tonase Harga Jual Jenis Kontrak (Spot/Term)
Pengiriman
1
2
...
Penjelasan matrik :
1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB
2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak
Matrik 13d. Rencana dan Realisasi DMO Batubara Tahun N-1, Tahun N, N+1, dan N+2
NO BULAN RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN
(N-1) (N-1) (N) (N+1) (N+2)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Matrik 13e. Rencana Penjualan Batubara Berdasarkan Kontrak Tahun N, N+1, dan N+2
N N+1 N+2
RENCANA
Contracted Uncontracted Contracted Uncontracted Contracted Uncontracted
PENJUALAN (MT)
Tonase % Tonase % Tonase % Tonase % Tonase % Tonase %
Domestik
Ekspor
Total
- 438 -
Matrik 13f. Lokasi Transhipment, Lokasi Pelabuhan Muat, dan Jarak Barging
Lokasi Transhipment
Lokasi Transhipment
Rencana N-1
Realisasi N-1
Rencana N
Rencana N+1
Rencana N+2
Lokasi Pelabuhan Muat Jarak Barging
Lokasi Pelabuhan Muat Jarak Barging
Rencana N-1 Rencana N-1
Realisasi N-1 Realisasi N-1
Rencana N Rencana N
Rencana N+1 Rencana N+1
Rencana N+2 Rencana N+2
Matrik 14 Realisasi Inventori Batubara Tahun (N-1)
BULAN
Stock Akhir
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
Kapasitas Tahun
No Deskripsi Maksimum Sebelumnya
(ton) (31
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Cv (kkal/kg)
Desember)
ton
ton
ton
ton
ton
ton
ton
ton
ton
ton
ton
ton
1 ROM
STOCKPILE
2 CPP STOCKPILE
3 PORT
STOCKPILE
4 ON BARGE/
TRANSIT
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing- masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 439 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N, (N+1), (N+2)

N+1 N+2
Uraian Kegiatan Tri Tri Tri Tri
Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri Tri Tri Tri
. . . .
I II III IV I II III IV . I . II . I . II
III IV III IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
a. Pemupukan
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)
II
Pemantauan (berapa kali per triwulan)
.
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
- 440 -
5. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
Kumulatif Kumulatif
Rencana Realisasi
DESKRIPSI Bukaan Lahan Bukaan Lahan
Tahun N-1 Tahun N-1
s.d. Tahun N-2 s.d. Tahun N-1
1 2 3 4 5
- 441 -
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan Matrik:
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
- 442 -
Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Rencana Pembukaan Lahan

Rencana
Tahun Bukaan Tahun
Bukaan
N-1 (ha) Lahan N (ha)
Lahan
Total Dalam Total
Dalam
Pembukaan Dokume Pembukaan
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen
Lahan Tahun n Lahan Tahun
Rencana Tri.
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV N-1 (ha) Rencana Tri. I Tri. II Tri. IV N-1 (ha)
Reklamas III
Reklama
i Tahun
si Tahun
N-1
N
13 =
7=
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 (9+10+11+1
(3+4+5+6)
2)
2. Timbunan Overburden/batuan penutup di luar tambang
(ha)
b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
- 443 -
Renca Realisasi Pembukaan Lahan Tahun Rencana Pembukaan Lahan Tahun

Rencan
na N+1 (ha) N+2 (ha)
a
Bukaa
Bukaan
n
Lahan
Lahan
Total Dalam Total
Dalam
Pembuka Dokum Pembuka
Doku
Uraian Pembukaan Lahan an Lahan en an Lahan
men
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun Rencan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun
Renca
N+1 (ha) a N+2 (ha)
na
Reklam
Rekla
asi
masi
Tahun
Tahun
N+2
N+1
19 = 25=
14 15 16 17 18 (15+16+17+ 20 21 22 23 24 (21+22+23+
18) 24)
Pemurnian
Pengolahan dan/atau
Pemurnian
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
- 444 -
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan matrik:
Rencana
Reklamasi Reklamasi
Rencana Kumulatif
Dalam Dalam
Dokumen Dokumen
Rencana
Reklamasi
Tahun N-1 N-1 (ha) s.d. Tahun Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 (ha) N-1 (ha)
Tahun N
(ha)
(ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (7+8+9+10)
- 445 -


Rencana Rencana Reklamasi

Rencana Rencana Reklamasi RKAB Tahun N+1
RKAB Tahun N+2
(ha) Reklama
Reklama (ha)
si Dalam Total
si Dalam
Total Rencana Dokume Rencana
Dokumen
Uraian Reklamasi Reklamasi Tahun n Reklamasi
Rencana N+1 (ha) Tri Tri
Tri Tri
Tahun N+2
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana . .
Reklama .I . II (ha)
Reklama III IV
si Tahun
si Tahun
N+1 (ha)
N+2 (ha)
23=
17=
12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 (19+20+21+2
(13+14+15+16)
2)
(inpit)
(outpit)
- 446 -

(outpit)
Penjelasan Matrik:
- 447 -

(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) , (N+1), (N+2)
Rencana Tahun N
(Rp)/(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
penyulaman, dll)
- 448 -

a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2
.
Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2

(Rp/USD) (Rp/USD)
Tri. Tri. Tri. Tri.
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL TOTAL
I II III IV
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
- 449 -
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
Penjelasan Matrik:
- 450 -
Jumlah Jumlah Tenaga

Hari Kerja Jumlah
Jumlah Jumlah Kecelakaan Jumlah Kerja Layak Kerja Jumlah Rasio
Hilang Jumlah Absensi Rasio
Tenaga Jam Tambang FR SR Pekerja Berdasarkan Kasus Kelayakan MFR ASR SSR
Akibat Spell Karena PAK
Kerja Kerja Sakit Pemeriksaan PAK Kerja
Ringan Berat Mati Kecelakaan Sakit
Kesehatan
Tahun
N-3
Tahun
N-2
Tahun
N-1
Penjelasan Matrik:
1.000.000
- 451 -

Sisa
UG/OP UG/OP Bahan
Peledak

Target Pembongkaran
peledakan
Spasi antara lubang
3. 3 M
ledak
Kedalaman lubang
5. 5 M
ledak
Dinamit/booster per
7 Biji
lubang ledak
permukaan
Sumbu ledak/api per
9 Meter
lubang ledak
Jumlah lubang ledak
per hari
12
…. Kg
- 452 -
…. Kg
Aksesoris Peledakan
14
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
Pengupasan tanah
/country rock UG/OP
Target
Pembongkar
1. 1 an batuan Ton
dengan
peledakan
Diameter
2. 2 lubang Inchi
ledak
Spasi
antara
3. 3 M
lubang
ledak
Burden
4. 4 lubang M
ledak
- 453 -
Kedalaman
5. 5 lubang M
ledak
Densitas
6 Kg/M3
Batuan
Dinamit/
booster per
7 Biji
lubang
ledak
Detonator
per lubang
8 ledak Biji
termasuk di
permukaan
Sumbu
ledak/api
9 Meter
per lubang
ledak
Powder
10 Kg/M3
factor
Jumlah
lubang
ledak yang
11 Lubang
akan
diledakkan
per hari
Bahan Ramuan
12 Bahan Peledak
…. Kg
Bahan Peledak Peka
13 Primer
…. Kg
Aksesoris
14
Peledakan
- 454 -
…. Buah
Detonator
15
…. Buah
A. Data Alat Bor
No. Merek / Diameter Jumlah

Tipe Alat (mm) Kedalaman PA/MA/UA
(meter) (%) Rencana Realisasi Rencana Tahun N Rencana Tahun N +1 Rencana Tahun N +2
Tahun Tahun
N-1 N-1 Semester Semester Semester Semester 2 Semester Semester
1 2 1 1 2
1
...
No. Nama Merek/Tipe Kapasitas Jumlah

Alat Alat (ton)
Tahun N-1 Tahun N-1
Semester Semester Semester Semester Semester 1 Semester
1 2 1 2 2
1
...
C. Mixing Plant
No. Nama Lokasi Kapasitas Jumlah yang di Mixing (ton)

Alat (ton)
- 455 -
Tahun N-1 Tahun N-1 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2
1
...
No. Item Kondisi Rencana Pembangunan

Eksisting*)
1 Rencana Pembangunan Fasillitas
Pengangkutan, Penyimpanan/
Penimbunan Bahan Peledak
b. Jenis Gudang
c. Fungsi Gudang
d. Bentuk Gudang
Disimpan
f. Kapasitas Gudang
g. Lokasi Gudang
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Keterangan:
- 456 -
No. Item Kondisi Eksisting*) Rencana Peledakan Tidur

a. Lokasi Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur (Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan
peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang
diizinkan untuk peledakan tidur
Keterangan:
- 457 -
Jenis Bahan Bakar Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Rencana Tahun N+1 Rencana Tahun N+2
Cair
Penamban Penunja Fasilit Penambang Penunja Fasilit Penambang Penunja Fasilit Penambang Penunja Fasilit
gan ng as an ng as an ng as an ng as
Solar/Fu Jumlah
el Diesel (liter)
Biaya
(RP)
Bensin/ Jumlah
Gasoline (liter)
Biaya
(RP)
Minyak Jumlah
Pelumas (liter)
Biaya
(RP)
Biofuel Jumlah
(liter)
Biaya
(RP)
Avtur Jumlah
(liter)
Biaya
(RP)
… Jumlah
(liter)
Biaya
(RP)
Penjelasan Matrik:
Penambangan : konsumsi bahan bakar cair untuk kegiatan penambangan yang meliputi kegiatan penggalian, pemuatan, dan
pengangkutan.
- 458 -
Penunjang : konsumsi bahan bakar cair untuk kegiatan penunjang pertambangan seperti untuk kegiatan pengangkutan orang
dan logistik, dll.
No. Data Pembangunan Kondisi Rencana Pembangunan

Tempat Penimbunan BBC Eksisting*)
1. a. Nomor Tangki
c. Jumlah Tangki
e. Lokasi:
1) Kecamatan
2) Kabupaten
3) Provinsi
...
Keterangan:
- 459 -
Nama Nama Peralatan dan/atau Instalasi Rencana Pengujian Kelayakan

No. pada Tahun N-1
dan/atau
Instalasi Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah Lokasi Jumlah
1
.
...
Matrik 22e. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap
No. Nama Nama dan/atau Nomor Kapal Rencana Pengujian dan Pengoperasian Kapal
dan/ yang dalam kondisi layak
atau operasi pada Tahun N-1 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
Nomor
Kapal Jenis Volume Penggunaan Jenis Volume Penggunaan Jenis Volume Penggunaan Jenis Volume Penggunaan
Kapal Kapasitas Kapal Kapasitas Kapal Kapasitas Kapal Kapasitas
(m3) (m3) (m3) (m3)
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
- 460 -
Matrik 22f. Realisasi dan Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Jenis Realisasi Tahun N-1 Rencana Penggunaan

Bahan
dan
Beracun Jml Lokasi Penggunaan Jml Lokasi Penggunaan Jml Lokasi Penggunaan Jml Lokasi Penggunaan
1.
...
Program dan Biaya
Kegiatan
Keselamatan Pertambangan Program Biaya (Rp) Program Biaya Program Biaya (RP) Program Biaya
/Kali/
Orang (Rp) (Rp)
A. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
Pertambangan
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d. Penyediaan Rambu
Lalu Lintas Tambang
Alat Keselamatan
- 461 -
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan
Pendidikan
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi
tanggap darurat
j. Pencegahan dan
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
l. …
2. Kesehatan Kerja
Pertambangan
a. Pemeriksaan
kesehatan awal
b. Pemeriksaan
kesehatan berkala
c. Pemeriksaan
kesehatan khusus
d. Pemeriksaan
kesehatan akhir
dan sanitasi
f. Pengelolaan
ergonomis
g. Pengelolaan
makanan/minuman,
dan gizi pekerja
h. Diagnosis dan
pemeriksaan
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan
- 462 -
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-
obatan dan P3K
n. …
3. Lingkungan Kerja
Pertambangan
a. Pengelolaan debu
b. Pengelolaan
kebisingan
d. Pengelolaan
pencahayaan
udara kerja
kerja
kimia
biologi
j. Pengelolaan
kebersihan
lingkungan kerja
k. …
4. Sistem Manajemen
Keselamatan
dan Batubara (SMKP
Minerba)
- 463 -
Minerba
b. Audit Eksternal
SMKP Minerba
c. …
Pertambangan
2. Pengelolaan dan
pemantauan
pengunaan sarana,
teknik
5. Kajian teknis
pertambangan
6. …
Nasional
TOTAL
Pertambangan *)
- 464 -
Tahun N-1 (Rp) (Rp)

Indikator 1
Tingkat Partisipasi
Pekerja
Indikator 2
Tanggung Jawab
Pimpinan Unit Kerja
Indikator 3 `
Kecelakaan Kerja,
Kejadian Akibat
dan kejadian
Berbahaya
Indikator 4
Upaya Pengendalian
Tingkat Pencapaian
Kinerja
Keterangan:
- 465 -

No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Rencana Realisasi Rencana Rencana
Rencana Rencana
Tahun N- Tahun N- N+1 N+2 Tahun N- Tahun N- N+1 N+2
Tahun N Tahun N
1 1 1 1
1.
2.
…

1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
Jumlah
1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
- 466 -

Perizinan
Nama
n it ir ak D)
n a D) n h or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
.
Jumlah

Perizinan
Nama
No Kegiat si
Surat
n it hir ak D)
n a D) an ah or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
.
Jumlah
- 467 -
Perizinan
Nama
No Kegiat si
Surat
n it hir ak D)
n a D) an ah or al
Inti
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
.
Jumlah
Penjelasan matrik:
tahun berjalan;
- 468 -

23. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional
- 469 -
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
c. Rencana Tahun N
Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang

Manajemen
Teknis
Non Teknis
Total
Total TK
Jasa Penunjang
- 470 -
Penjelasan Matrik:

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 471 -

Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
dengan (Tahun N+2)
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
- 472 -


Rencana
NO Biaya N
Rp
1 Pendidikan
- - - - -
a) Beasiswa
b) Pendidikan,
Pelatihan
Keterampilan,
dan Keahlian
Dasar
c) Bantuan
Tenaga
Pendidik
d) Bantuan
Sarana
dan/atau
Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan
dan
Kemandirian
Masyarakat
2
Kesehatan - - - - -
a) Kesehatan
Masyarakat
Sekitar
Tambang
b) Tenaga
Kesehatan
c) Sarana
dan/atau
Prasarana
Kesehatan
Sub Total Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
a. Peningkatan
kapasitas dan
akses
masyarakat
setempat
dalam usaha
kecil dan
menengah
b.
Pengembangan
usaha kecil dan
menengah
masyarakat
sekitar
tambang
c. Pemberian
kesempatan
kepada
masyarakat
sekitar
tambang untuk
ikut
berpartisipasi
dalam
pengembangan
usaha kecil dan
menengah
sesuai dengan
profesinya
Sub Total
Kemandirian
Ekonomi
Total Anggaran dan
Realisasi
- 473 -
Penjelasan Matrik:
Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun
(N-1) dan Rencana Tahun (N))
Nama Produsen / Supplier

Nominal Nominal Nominal
Nama Produsen/ Supplier
Nama Produsen /Supplier
Local Expenditure
Local Expenditure
Nama Barang
Local Expenditure
Local Content
Local Content
Local Content
NO
Total
Total
Total
TOTAL
- 474 -
Matrik 27a. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1)
KATEGORI
Domesti Belanja Domesti Belanja
k TKDN k TKDN
(Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US
(Rp/USD) (Rp/USD)
D) D) D) D) D) D)
Heavy
A. Equipment
Land
Transport
B. Equipment
Water
Transport
C. Equipment
Air Transport
D. Equipment
Communicati
E. on
Land Survey
&
Recoinassan
F. ce
Drilling
G. Equipment
Sampling &
H. Lab
Repair &
I. Maintenance
Building
J. Materials
Utilities,
Furniture &
K. Appliances
Consumable
L. s: Fuel
Consumable
M. s: Food
Miscellaneou
N. s
Medical:
Healthy &
O. Safety
Recreation
P. Facility
Power
Q. Station
Processing
R. Plant
School &
S. Training
Environment
T. al
TOTAL
- 475 -
KATEGORI Domes Belanja Dome Belanja

tik Impor Total Impor Total
TKDN stik TKDN
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/U (Rp/ (Rp/
(Rp/USD) (Rp/USD)
USD) USD) USD) SD) USD) USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &

Recoinassance
G
Drilling Equipment
H
Sampling & Lab
Repair &
I Maintenance
J
Building Materials
K Utilities, Furniture
& Appliances
L
Consumables: Fuel
M Consumables:
Food
N
Miscellaneous
O Medical: Healthy &
Safety
P
Recreation Facility
Q
Power Station
R
Processing Plant
S
School & Training
T
Environmental
TOTAL
- 476 -
Rencana Tahun (N+2)

KATEGORI Belanja
Domestik Impor Total
TKDN
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
Land Survey &
F Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
Utilities, Furniture &
K Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Matrik 27b. Reekspor, Impor Sementara dan Pemindahtanganan Barang

Tahun Tahun Tahun n Tahun Tahun
KETERANGAN N-1 N-1 n+1 n+2
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Daftar Barang Yang
Dimohonkan Reekspor
1 …
2 …
TOTAL
Daftar Barang Yang
Dimohonkan Impor
Sementara
1 …
2 …
TOTAL
Daftar Barang Yang
Dimohonkan
Pemindahtanganan
1 …
2 …
TOTAL
- 477 -
Matrik 27c. Angka Pengenal Impor Produsen
KETERANGAN Awal Perubahan (jika

ada perubahan) **)
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP
12
Terakhir
13 Jenis Kegiatan
1 Identitas Pengurus
Tahun (N) sampai dengan Tahun (N+2))
Tahun Tahun Tahun

Tahun N-1
N N+1 N+2
Keterangan
Rencana Prakiraan Rencana Rencana Rencana
1 2 3 4 5
Total Penjualan Eksport
(USD)
Total Penjualan Domestik
Harga Jual Eksport
(USD/Ton)
Harga Jual Domestik
Total Produksi (MT)
Total Produksi OB (BCM)
SR Standar
SR Actual
Biaya Pengupasan
Tanah/Bcm
Subkontraktor (Rp)
Biaya Pengerukan /Ton
(Rp)
Harga Beli BBM (IDR)
Nilai Kurs (IDR)
Jarak Buang OB
Pit …
- 478 -
Tahun Tahun Tahun

No Uraian Tahun (N-1) (N) (N+1) (N+2)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Aktiva Pajak Ditangguhkan
Biaya ditangguhkan
Uang Jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Lain-lain
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 479 -
NO URAIAN Satuan
Analisa PRAKIRAAN Analisa Analisa
RENCANA RENCANA
Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
1 2 3 4 5 6
Tanah Penutup*) BCM
SR*)
Produksi*) Ton
Harga Jual/Ton USD
A Penjualan
B Royalti / DHPB
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya Transportasi
J Jumlah Beban
Operasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban)
lain-lain:
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
R Rugi selisih kurs,
bersih
S Pendapatan bunga
T Jumlah
pendapatan/(beban
) lain-lain
U Laba sebelum Pajak
V Biaya Pajak
Penghasilan
W Laba Bersih
Tahun (N+1) Tahun (N+2)

No Uraian Satuan Analisa Analisa
RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal
7 8 9 10
Tanah Penutup*) BCM
SR*)
Produksi*) Ton
Harga Jual/Ton USD
A Penjualan
B Royalti / DHPB
C Harga Pokok Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
- 480 -
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya Transportasi
J Jumlah Beban Operasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban)
lain-lain:
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
R Rugi selisih kurs,
bersih
S Pendapatan bunga
T Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
U Laba sebelum Pajak
V Biaya Pajak
Penghasilan
W Laba Bersih

Tahun N-1 Tahun N Tahun N+1 Tahun N+2
No Uraian
Rencana Prakiraan Rencana Rencana Rencana
HPP 1 2 3 4 5
1 Contraktor Cost :
a. Over Burden
Subcontraktor BA
b. Getting
c. Hauling
Subcontraktor
hauling
d. Road Usage
e. Road Maintenance
2 Consumable Material
3 Maintenance and
Spere Parts
4 General Expenses
5 Consultant
Sub Total
6 Procesing and other
produMIon cost
7 Depreciation and
amortization
Sub Total
Total prodution Cost
8 Beginning Inventories
9 Ending Inventories
TOTAL HPP
- 481 -

Tahun Tahun Tahun Tahun
Uraian (N-1) (N) (N+1) (N+2)
ARUS KAS DARI KEGIATAN OPERASI
Penyesuaian dari Laba Bersih
untuk menentukan Kas yang
Diperoleh dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program
pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal
Kerja non kas yang berhubungan
dengan Operasi:
Piutang Usaha
Piutang lain-lain
Persediaan
- Pengurangan (Penambahan)Biaya
dibayar di muka
Hutang Usaha
Hutang Pajak
Hutang Lain-lain
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan diterima dimuka
Kewajiban lancar lainnnya
INVESTASI
Aktiva Tetap
Aktiva lain-lain
Investasi
PEMBIAYAAN
Deposito
Hutang Pemegang Saham
Hutang Afiliasi
Hutang lain-lain
- 482 -

Pembiayaan
Kenaikan (Penurunan) tahun
Berjalan
- 483 -
KETERANGAN TAHUN N-1 TAHUN N TAHUN N+1 TAHUN N+2

RENCANA PRAKIRAAN RENCANA RENCANA RENCANA
REALISASI
A. SUMBER DANA
1. Laba rugi tahun berjalan Penyusutan dan
amortisasi
Subtotal
2. Pengeluaran untuk kapital
3. Pengeluaran untuk biaya operasi
4. Piutang dan Hutang
a. Kenaikan pada hutang dan accrual
b. Penurunan pada piutang
c. Penurunan pada persediaan
d. Penurunan pada jaminan
e. Kenaikan pada cadangan
f. Kenaikan pada hutang lain-lain
JUMLAH SUMBER DANA
B. PENGGUNAAN DANA
1. Konstruksi sedang berjalan
2. Pengeluaran untuk kapital
3. Pengeluaran untuk Biaya Operasi
4. Pengeluaran untuk proyek
5. Dividen
6. Piutang dan Hutang
a. Kenaikan pada hutang dan accrual
b. Peningkatan pada Piutang
c. Peningkatan pada persediaan
d. Peningkatan pada jaminan
- 484 -
e. Peningkatan pada piutang lain-lain

f. Hutang Bunga
7. Kas dan Bank
8. Penurunan pada hutang jangka panjang
JUMLAH PENGGUNAAN DANA
Penjelasan Matrik:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
Matrik 29f. (Lanjutan Keuangan)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) TAHUN (N+1) TAHUN (N+2)
NO URAIAN Analisa Analisa Analisa Analisa Analisa
RENCANA RENCANA RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal Vertikal Vertikal Vertikal
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak
daerah
Lumpsum
Payment
- 485 -
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti/DHPB
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non
Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
LAPORAN KEUANGAN LAINNYA

No Uraian Analisa
Analisa Analisa Analisa Analisa
RENCANA Vertika REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal Vertikal Vertikal
l
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya
Keselamatan
Pertambangan
5 Biaya
Penanganan
lingkungan
- 486 -
Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN INVESTASI
Tahun (N-1) Tahun (N) % Prakiraan Terhadap % Rencana Tahun (N-1)
No Uraian
RENCANA REALISASI RENCANA Rencana Tahun (N-1) Terhadap Prakiraan Tahun (N)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 = 2/1 5=3/2
1 Bangunan
2 Prasarana
3 Mesin
4 Peralatan
5 Kapal
6 Kendaraan & Angkutan
7 Alat-Alat & Perabotan
8 Eksplorasi
9 Aktiva Tidak Berwujud
- 487 -
Matrik. 29h. (Lanjutan Keuangan)
ANGGARAN BELANJA (Rp/USD)
TAHUN TAHUN TAHUN

TAHUN (N-1)
(1) (2) (3) (4) (5)
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan Publikasi
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
B Pemeliharaan Kantor
C Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan
Komunikasi
D Umum dan Administrasi
E Biaya Analisa Mineral
logam
F Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
III BELANJA MODAL

A Bangunan
B Sarana dan Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
F Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 488 -
Matrik. 29i. Sumber Pembiayaan

SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri

KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 29j. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
- 489 -
sesuai bunga Bank

• Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
waktu IUP dan IUPK
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
• Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 491 -
LAMPIRAN III
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA PADA
KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
TATA CARA PENYAMPAIAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN RKAB UNTUK

IUP TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI ATAU IUPK TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI *)
Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Menteri c.q. Kelengkapan/ Waktu Keterangan
Pemohon Output
Dirjen/Gubernur Persyaratan (hari kerja)
1. Mengajukan data dan dokumen 2 hari Tanda Pemohon
dokumen RKAB persyaratan sesuai terima menyampaikan
dengan Lampiran I melalui permohonan
aplikasi persetujuan RKAB
apabila disertai dengan data
dokumen dan dokumen
yang pendukung melalui
disampaikan melalui sistem
telah informasi/aplikasi
lengkap Rencana Kerja dan
Anggaran Biaya (e-
RKAB) dan/atau
melalui surat elektronik
- 492 -
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
2. Melakukan Dokumen RKAB 7 hari Hasil Evaluasi terhadap
Evaluasi Evaluasi dokumen RKAB dengan
Ya memperhatikan aspek
dan kriteria esensial
untuk dituangkan
Tidak dalam Lembar Kerja
Evaluasi
3. Tanggapan/ 7 hari Tanggapan Dalam hal berdasarkan
Perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
hasil permohonan belum
evaluasi/ memadai, disampaikan
Perbaikan tanggapan kepada
berdasarkan pemohon dengan
hasil melampirkan Lembar
evaluasi Kerja Evaluasi untuk
dilakukan perbaikan
Dalam hal berdasarkan

hasil evaluasi
permohonan telah
memadai, unit teknis
menyiapkan konsep
Persetujuan RKAB
dengan dilampirkan
Lembar Kerja Evaluasi
- 493 -
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
4. Penolakan 5 hari Penolakan Dalam hal berdasarkan
RKAB hasil evaluasi setelah 3
(tiga) kali perbaikan,
Penolakan RKAB
disampaikan kepada
pemohon dengan
dilampirkan Lembar
Kerja Evaluasi
5. Pengajuan Kembali 5 hari Hasil Pemohon diberikan
Dokumen RKAB Evaluasi jangka waktu 5 (lima)
hari kalender sejak
tanggal penolakan RKAB
untuk memperbaiki
dokumen RKAB, dan
menyampaikan kembali
melalui sistem informasi
dan/atau melalui surat
elektronik
6. Persetujuan 4 hari Persetujuan Penandatangan
RKAB persetujuan RKAB
penyampaian
persetujuan kepada
Pemohon melalui sistem
informasi dan/atau
- 494 -
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
TOTAL HARI 30 hari Pemrosesan RKAB
dapat dilakukan lebih
cepat dari jangka waktu
30 hari apabila
menggunakan sistem
informasi/aplikasi
Rencana Kerja dan
Anggaran Biaya (e-
RKAB)
Keterangan:
*) Untuk IUP golongan Mineral logam atau Batubara, IUPK golongan Mineral logam atau Batubara, IUP golongan Mineral bukan
logam, dan IUP golongan batuan
- 495 -
KETERANGAN TATA CARA PENYAMPAIAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN

RKAB UNTUK IUP TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI ATAU IUPK TAHAP
KEGIATAN EKSPLORASI
1. Mengajukan Dokumen RKAB
a. Pemegang IUP tahap kegiatan Eksplorasi atau IUPK tahap kegiatan
Eksplorasi mengajukan permohonan persetujuan RKAB kepada
Menteri c.q. Direktur Jenderal atau Gubernur sesuai dengan
kewenangannya dengan melampirkan data dan dokumen
pendukung:
1) surat pengantar yang ditandatangani oleh direksi pemegang IUP
Tahap Kegiatan Eksplorasi atau IUPK Tahap Kegiatan
Eksplorasi yang terdaftar di Minerba One Data Indonesia (MODI);
2) bukti pembayaran ke kas Negara dalam rangka penyelesaian
tagihan piutang penerimaan negara bukan pajak;
3) surat pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)/KTT
Sementara/Penjabat Sementara KTT; dan
4) surat pernyataan tertulis di atas materai yang ditandatangani
oleh direksi pemegang IUP tahap kegiatan Eksplorasi atau IUPK
tahap kegiatan Eksplorasi yang terdaftar di MODI dan diberikan
stempel basah yang menyatakan bahwa seluruh data dan
dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah benar
sesuai dengan format dalam Lampiran I Keputusan Menteri ini.
b. Permohonan disampaikan melalui sistem informasi/aplikasi Rencana

Kerja dan Anggaran Biaya (e-RKAB) dan/atau melalui surat
elektronik resmi Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau
Dinas pada Pemerintah Daerah Provinsi yang membidangi energi dan
sumber daya mineral sesuai dengan kewenangannya.
2. Melakukan Evaluasi
Berdasarkan dokumen yang disampaikan dalam permohonan, unit teknis
melakukan evaluasi terhadap dokumen RKAB dengan memperhatikan
aspek dan kriteria esensial untuk dituangkan dalam lembar kerja
evaluasi.
3. Tanggapan/Perbaikan
a. Tanggapan
Berdasarkan hasil evaluasi yang dituangkan dalam lembar kerja
evaluasi, apabila permohonan belum memadai unit teknis
menyampaikan kembali tanggapan kepada pemohon dengan
melampirkan lembar kerja evaluasi;
b. Perbaikan
Pemohon diberikan jangka waktu 5 (lima) hari kalender untuk
memperbaiki dokumen RKAB, dan menyampaikan kembali kepada
kewenangannya melalui sistem informasi/aplikasi Rencana Kerja
dan Anggaran Biaya (e-RKAB) dan/atau melalui surat elektronik
resmi Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau Dinas pada
Pemerintah Daerah Provinsi yang membidangi energi dan sumber
daya mineral sesuai dengan kewenangannya.
- 496 -
c. Dalam hal berdasarkan hasil evaluasi perbaikan permohonan telah

memadai, unit teknis menyiapkan konsep Persetujuan RKAB dengan
dilampirkan lembar kerja evaluasi.
d. Pemohon diberikan kesempatan perbaikan paling banyak sebanyak 3
(tiga) kali.
e. Dalam hal berdasarkan hasil evaluasi, telah dilakukan 3 (tiga) kali
perbaikan, dan permohonan RKAB masih belum memadai, unit
teknis menyiapkan konsep Penolakan RKAB dengan melampirkan
lembar kerja evaluasi.
4. Penolakan
a. Menteri c.q. Direktur Jenderal atau Gubernur sesuai dengan
kewenangannya menandatangani penolakan RKAB dan dilakukan
penomoran serta penanggalan sesuai dengan tata naskah dinas.
b. Penolakan RKAB disampaikan kepada pemohon.
5. Pengajuan Kembali Dokumen RKAB

a. Pemohon diberikan jangka waktu 5 (lima) hari kalender sejak tanggal
penolakan RKAB untuk memperbaiki dokumen RKAB, dan
menyampaikan kembali kepada Menteri c.q. Direktur Jenderal atau
Gubernur sesuai dengan kewenangannya melalui sistem
informasi/aplikasi Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (e-RKAB)
dan/atau surat elektronik resmi Direktorat Jenderal Mineral dan
Batubara atau Dinas yang membidangi energi dan sumber daya
mineral sesuai dengan kewenangannya.
b. tata cara evaluasi dan pemberian tanggapan/perbaikan terhadap
permohonan RKAB yang telah mendapatkan penolakan, dilakukan
secara mutatis mutandis sesuai dengan ketentuan pada angka 2 dan
angka 3.
6. Persetujuan
kewenangannya menandatangani persetujuan RKAB dan dilakukan
b. Persetujuan RKAB disampaikan kepada pemohon.
- 497 -
KRITERIA DASAR ATAU ESENSIAL ASPEK EVALUASI DOKUMEN RKAB TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI
No. Aspek Kriteria Evaluasi Keterangan
1. Administrasi 1. IUP/IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi atau IUPK Sesuai dengan Matrik 1 Lampiran 1
Sebagai Kelanjutan Kontrak/Perjanjian telah terdaftar di Keputusan Menteri ini
Minerba One Data Indonesia (MODI)
2. Data susunan Direksi dan Komisaris terdaftar di Minerba
One Data Indonesia (MODI)
2. Eksplorasi, 1. Neraca Sumber Daya dan Cadangan mencantumkan cut-off Sesuai dengan Matrik 2a, 2b, 2c, 3, 4
Sumber Daya, perhitungan data; Lampiran I Keputusan Menteri ini
dan 2. Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan
Cadangan akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang
telah ada belum diestimasi oleh Competent
Person/Competent Person Indonesia, maka harus dilakukan
estimasi sumber daya dan cadangan oleh Competent Person
sepanjang terkait penambahan data eksplorasi/perubahan
asumsi dan data faktor pengubah.
3. Keselamatan 1. memiliki KTT, KTT Sementara, atau Penjabat KTT yang a. Golongan Mineral logam:
Pertambangan telah mendapatkan pengesahan; dan Matrik 1 dan 10c;
2. memiliki program keselamatan pertambangan sesuai b. Golongan Mineral bukan logam:
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Matrik 1 dan 9c;
c. Golongan Batuan:
Matrik 1 dan 7c;
d. Golongan Batubara:
Matrik 1 dan 9c,
Lampiran I Keputusan Menteri ini.
- 499 -
LAMPIRAN IV
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI,
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA PADA
KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
TATA CARA PENYAMPAIAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN RKAB UNTUK

IUP TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
1. Mengajukan data dan dokumen 2 hari Tanda Pemohon
dokumen RKAB persyaratan sesuai terima menyampaikan
dengan Lampiran I melalui permohonan
aplikasi persetujuan RKAB
apabila disertai dengan data
dokumen dan dokumen
yang pendukung melalui
disampaikan melalui sistem
telah informasi/aplikasi
lengkap Rencana Kerja dan
Anggaran Biaya (e-
RKAB) dan/atau
- 500 -
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
2. Melakukan Dokumen RKAB 7 hari Hasil Evaluasi terhadap
Evaluasi Evaluasi dokumen RKAB dengan
Ya memperhatikan aspek
dan kriteria esensial
untuk dituangkan
Tidak dalam Lembar Kerja
Evaluasi
3. Tanggapan/ 7 hari Tanggapan Dalam hal berdasarkan
Perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
hasil permohonan belum
evaluasi/ memadai, disampaikan
Perbaikan tanggapan kepada
berdasarkan pemohon dengan
hasil melampirkan Lembar
evaluasi Kerja Evaluasi untuk
dilakukan perbaikan
Dalam hal berdasarkan

hasil evaluasi
permohonan telah
memadai, unit teknis
menyiapkan konsep
Persetujuan RKAB
dengan dilampirkan
Lembar Kerja Evaluasi
- 501 -
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
4. Penolakan 5 hari Penolakan Dalam hal berdasarkan
RKAB hasil evaluasi setelah 3
(tiga) kali perbaikan,
Penolakan RKAB
disampaikan kepada
pemohon dengan
dilampirkan Lembar
Kerja Evaluasi
5. Pengajuan Kembali 5 hari Hasil Pemohon diberikan
Dokumen RKAB Evaluasi jangka waktu 5 (lima)
hari kalender sejak
tanggal penolakan RKAB
untuk memperbaiki
dokumen RKAB, dan
menyampaikan kembali
melalui sistem informasi
dan/atau melalui surat
elektronik
6. Persetujuan 4 hari Persetujuan Penandatangan
RKAB persetujuan RKAB
penyampaian
persetujuan kepada
Pemohon melalui sistem
informasi dan/atau
- 502 -
Pelaksana Mutu Baku

Pemohon Output
TOTAL HARI 30 hari Pemrosesan RKAB
dapat dilakukan lebih
cepat dari jangka waktu
30 hari apabila
menggunakan sistem
informasi/aplikasi
Rencana Kerja dan
Anggaran Biaya (e-
RKAB)
- 503 -
KETERANGAN TATA CARA PENYAMPAIAN, EVALUASI, DAN PERSETUJUAN

RKAB UNTUK IUP TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK TAHAP
KEGIATAN OPERASI PRODUKSI
1. Mengajukan Dokumen RKAB
a. Pemegang IUP tahap kegiatan Operasi Produksi, IUPK tahap kegiatan
Operasi Produksi, atau IUPK sebagai Kelanjutan Operasi
Kontrak/Perjanjian mengajukan permohonan persetujuan RKAB
kepada Menteri c.q. Direktur Jenderal atau Gubernur sesuai dengan
kewenangannya dengan melampirkan data dan dokumen
pendukung:
1) surat pengantar yang ditandatangani oleh direksi pemegang IUP
tahap kegiatan Operasi Produksi, IUPK tahap kegiatan Operasi
Produksi, atau IUPK sebagai Kelanjutan Operasi
Kontrak/Perjanjian yang terdaftar di Minerba One Data
Indonesia (MODI);
2) dokumen lingkungan hidup dan persetujuan kelayakan
lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3) dokumen studi kelayakan dan persetujuan studi kelayakan;
4) surat pernyataan telah menyerahkan dokumen Rencana Induk
Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat;
5) bukti pembayaran ke kas Negara dalam rangka penyelesaian
tagihan piutang penerimaan negara bukan pajak;
6) kontrak penjualan domestik dan/atau ekspor bagi golongan
batubara;
7) surat pengesahan Kepala Teknik Tambang (KTT)/KTT
Sementara/Penjabat Sementara KTT; dan
8) surat pernyataan tertulis di atas materai yang ditandatangani
oleh direksi pemegang IUP tahap kegiatan Operasi Produksi,
IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi, atau IUPK sebagai
Kelanjutan Operasi Kontrak/Perjanjian yang terdaftar di MODI
dan diberikan stempel basah yang menyatakan bahwa seluruh
data dan dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah
benar sesuai dengan format dalam Lampiran II Keputusan
Menteri ini.
b. Permohonan disampaikan melalui sistem informasi/aplikasi Rencana

Kerja dan Anggaran Biaya (e-RKAB) dan/atau melalui surat
elektronik resmi Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau
Dinas pada Pemerintah Daerah Provinsi yang membidangi energi dan
sumber daya mineral sesuai dengan kewenangannya.
2. Melakukan Evaluasi
Berdasarkan dokumen yang disampaikan dalam permohonan, unit teknis
melakukan evaluasi terhadap dokumen RKAB dengan memperhatikan
aspek dan kriteria esensial untuk dituangkan dalam Lembar Kerja
Evaluasi.
- 504 -
3. Tanggapan/Perbaikan
a. Tanggapan
Berdasarkan hasil evaluasi yang dituangkan dalam lembar kerja
evaluasi, apabila permohonan belum memadai unit teknis
menyampaikan kembali tanggapan kepada pemohon dengan
melampirkan lembar kerja evaluasi;
b. Perbaikan
Pemohon diberikan jangka waktu 5 (lima) hari kalender untuk
memperbaiki dokumen RKAB, dan menyampaikan kembali kepada
kewenangannya melalui sistem informasi/aplikasi Rencana Kerja
dan Anggaran Biaya (e-RKAB) dan/atau melalui surat elektronik
resmi Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau Dinas pada
Pemerintah Daerah Provinsi yang membidangi energi dan sumber
daya mineral sesuai dengan kewenangannya.
c. Dalam hal berdasarkan hasil evaluasi perbaikan permohonan telah
memadai, unit teknis menyiapkan konsep Persetujuan RKAB dengan
dilampirkan lembar kerja evaluasi.
d. Pemohon diberikan kesempatan perbaikan paling banyak sebanyak 3
(tiga) kali.
e. Dalam hal berdasarkan hasil evaluasi, telah dilakukan 3 (tiga) kali
perbaikan, dan permohonan RKAB masih belum memadai, unit
teknis menyiapkan konsep Penolakan RKAB dengan melampirkan
lembar kerja evaluasi.
4. Penolakan
kewenangannya menandatangani penolakan RKAB dan dilakukan
b. Penolakan RKAB disampaikan kepada pemohon.
5. Pengajuan Kembali Dokumen RKAB

a. Pemohon diberikan jangka waktu 5 (lima) hari kalender sejak tanggal
penolakan RKAB untuk memperbaiki dokumen RKAB, dan
menyampaikan kembali kepada Menteri c.q. Direktur Jenderal atau
Gubernur sesuai dengan kewenangannya melalui sistem
informasi/aplikasi Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (e-RKAB)
dan/atau surat elektronik resmi Direktorat Jenderal Mineral dan
Batubara atau Dinas yang membidangi energi dan sumber daya
mineral sesuai dengan kewenangannya.
b. tata cara evaluasi dan pemberian tanggapan/perbaikan terhadap
permohonan RKAB yang telah mendapatkan penolakan, dilakukan
secara mutatis mutandis sesuai dengan ketentuan pada angka 2 dan
angka 3.
6. Persetujuan
kewenangannya menandatangani persetujuan RKAB dan dilakukan
b. Persetujuan RKAB disampaikan kepada pemohon.
- 505 -
KRITERIA DASAR ATAU ESENSIAL ASPEK EVALUASI DOKUMEN RKAB TAHAP KEGIATAN OPERASI PRODUKSI
No. Aspek Kriteria Evaluasi Keterangan
1. Administrasi 1. IUP/IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi atau IUPK sebagai Sesuai dengan Matrik I Lampiran II Keputusan
Kelanjutan Kontrak/Perjanjian telah terdaftar di Minerba One Menteri ini
Data Indonesia (MODI)
2. Data susunan Direksi dan Komisaris terdaftar di Minerba One
Data Indonesia (MODI)
2. Eksplorasi, Sumber Daya 1. neraca Sumber Daya dan Cadangan mencantumkan cut-off Sesuai dengan Matrik 1, 3a, 3b, 3c, 4a, 4b, dan
dan Cadangan perhitungan data; 4c Lampiran II Keputusan Menteri ini
2. Dalam hal data sumber daya dan cadangan pada laporan
akhir eksplorasi dan persetujuan studi kelayakan yang telah Untuk Mineral bukan logam pada matrik 3
ada belum diestimasi oleh Competent Person/Competent Lampiran II Keputusan Menteri ini
Person Indonesia, maka harus dilakukan estimasi sumber
daya dan cadangan oleh Competent Person sepanjang terkait
penambahan data eksplorasi/perubahan asumsi dan data
faktor pengubah.
3. Produksi Penambangan a. tingkat produksi sesuai dengan kapasitas produksi dalam a. Golongan Mineral logam: Matrik
Persetujuan Studi Kelayakan dan ketersediaan cadangan; 1 dan 9;
b. tingkat produksi sesuai dengan kapasitas produksi dalam b. Golongan Mineral bukan logam:
Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup; Matrik 1 dan 9;
c. dalam hal terdapat perbedaan kapasitas produksi antara c. Golongan Batuan:
Persetujuan Studi Kelayakan dengan Persetujuan Dokumen Matrik 1, dan 6;
Lingkungan Hidup, kapasitas produksi yang menjadi acuan d. Golongan Batubara:
adalah kapasitas produksi yang paling rendah. Matrik 1, Matrik 9a, 9b dan 9c,
Lampiran II Keputusan Menteri ini.
4. Pengolahan dan Golongan Mineral: a. Golongan Mineral logam:
Pemurnian atau 1. tingkat produksi sesuai dengan kapasitas produksi dalam Matrik 12a;
Pengembangan dan/atau Persetujuan Studi Kelayakan dan ketersediaan cadangan; b. Golongan Mineral Bukan Logam
Pemanfaatan 2. tingkat produksi sesuai dengan kapasitas produksi dalam Matrik 12 a
Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup; dan c. Golongan Batuan
3. bagi pemegang IUP/IUPK golongan timah yang melakukan Matrik 8
pemurnian melalui skema kerjasama, asal bahan baku d. Golongan Batubara:
berasal dari pemegang IUP/IUPK golongan timah yang Matrik 12,
terafiliasi dengan pemegang IUP/IUPK yang memiliki fasilitas Lampiran II Keputusan Menteri ini.
pemurnian.
- 506 -
Golongan Batubara:
1. tingkat produksi sesuai dengan kapasitas produksi dalam
Persetujuan Studi Kelayakan dan ketersediaan cadangan;
2. tingkat produksi sesuai dengan kapasitas produksi dalam
Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup; dan
3. bagi pemegang IUP/IUPK golongan batubara yang melakukan
pencampuran (blending):
a. batubara induk ≤60%; dan
b. menyampaikan kontrak/Memorandum of Understanding
(MoU) pembelian batubara pencampur dan penjualan
batubara hasil pencampuran
5. Program Pengembangan rencana dan realisasi program dan biaya pengembangan dan a. Golongan mineral logam:
dan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat berdasarkan Persetujuan Studi Matrik 27
Masyarakat Kelayakan dan/atau Dokumen Rencana Induk Pengembangan b. Golongan Mineral bukan logam:
dan Pemberdayaan Masyarakat Matrik 25
c. Golongan Batuan:
Matrik 21
d. Golongan batubara:
Matrik 25,
6. Keselamatan 1. memiliki KTT, KTT Sementara, atau Penjabat KTT yang telah a. Golongan mineral logam:
Pertambangan mendapatkan pengesahan; dan Matrik 1 dan 24g
2. memiliki program keselamatan pertambangan sesuai dengan b. Golongan Mineral bukan logam:
ketentuan peraturan perundang-undangan. Matrik 1 dan 22g
c. Golongan Batuan:
Matrik 1 dan 18e
Matrik 1 dan 22g,
7. Keuangan 1. Net Profit Margin dalam Laporan Keuangan pemegang a. Golongan mineral logam: Matrik
IUP/IUPK positif, kecuali bagi pemegang IUP/IUPK yang 29b, 29d, 29 g dan 29h
belum berproduksi/memulai tahap produksi sesuai b. Golongan Mineral bukan logam:
Persetujuan Studi Kelayakan; dan Matrik 27b, 27d, 27g dan 27h
2. tidak menjaminkan izin dan/atau komoditas tambang-nya c. Golongan Batuan:
Matrik 22b, 22d, 22f dan 22g
Matrik 29b, 29d, 29i dan 29 j,
8. Kewajiban PNBP Menyelesaikan seluruh piutang PNBP (iuran tetap, iuran a. Golongan mineral logam:
- 507 -
produksi/royalti, PHT, Kompensasi DMO, Denda DMO, Denda Matrik 29e

Smelter, Bagian Pemerintah Pusat dari Keuntungan bersih) b. Golongan Mineral bukan logam:
Matrik 27e
c. Golongan Batuan:
Matrik 22e
Matrik 29f,
9. Pemasaran Golongan Mineral: a. Golongan Mineral logam:
tingkat penjualan sesuai dengan tingkat produksi dan Matrik 13a, 13b, 14a, 14b, 14c;
jumlah persediaan (inventory) b. Golongan Mineral bukan logam:
Matrik 13a, 13b, 14a, 14b, 14c;
Golongan Batubara: c. Golongan Batuan:
1. tingkat penjualan maksimal: tingkat produksi + tingkat Matrik 11, 1 la, 11b;
pembelian (bagi pemegang IUP /IUPK yang melakukan d. Golongan Batubara:
pencampuran) + jumlah persediaan (inventory) Matrik ll d,
2. besaran rencana penjualan batubara untuk kebutuhan dalam
negeri (domestic market obligation) sesuai dengan batasan
minimum persentase
3. menyampaikan kontrak penjualan
4. tidak melakukan penjualan dengan skema Free on Truck {FOT)
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
ARIFIN TASRIF
- 508 -
LAMPIRAN V
REPUBLIK INDONESIA
TANGGAL. : 20 Oktober 2023
TENTANG
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA
PADA KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN
BATUBARA
VA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN EKPLORASI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI
GOLONGAN MINERAL LOGAM
Nomor : Tanggal Surat

Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Tahun ...
IUP/IUPK Tahap Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
Direktur PT/CV/Koperasi …
(alamat)
Berdasarkan hasil evaluasi atas dokumen Rencana Kerja dan

Anggaran Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami sampaikan
bahwa RKAB Tahun ... PT ... dapat disetujui sebagaimana terlampir.
Persetujuan ini mencakup juga*):
1. Rekomendasi (Penerbitan/Perubahan)*) Angka Pengenal Importir
Produsen (API-P).
2. …dst
RKAB Tahun … yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai

acuan bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan usaha pertambangan
selama Tahun ... dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Terhadap penyalahgunaan atas persetujuan RKAB ini, menjadi

tanggung jawab penuh Saudara dan dapat dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas

perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.
an. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan Batubara,
(…)
- 509 -
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
Keterangan:
*) Sesuai Kebutuhan/Coret yang tidak perlu
- 510 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

IUP/IUPK EKSPLORASI MINERAL LOGAM TAHUN ...
… PT/CV/Koperasi ...
Nama Perusahaan : PT/CV/Koperasi ...

Jenis Perizinan : ...
Golongan : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tujuan Evaluasi : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran
Biaya : Tahun ...
Bahan Evaluasi : Laporan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ...
No Kegiatan Kuantitas Keterangan

A. Eksplorasi Total Biaya: Rp/USD
I. Kegiatan Eksplorasi
- Studi Indraja (ha) Biaya (Rp/USD)
- Pemetaan Biaya (Rp/USD)
1. Geologi (ha)
2. Topografi (ha)
- Pengeboran Biaya (Rp/USD)
1. Open Hole (m)
2. Coring (m)
- Sumur Uji (m) Biaya (Rp/USD)
- Parit Uji (m) Biaya (Rp/USD)
- Geofisika (ha) Biaya (Rp/USD)
- Geokimia (jumlah/ha) Biaya (Rp/USD)
- Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/USD)
- Kegiatan Teknis Lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/USD)
Eksplorasi
- Penyusunan laporan Biaya (Rp/USD)
lengkap eksplorasi
- Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/USD)
II. Kegiatan Studi Kelayakan
- Analisis Geoteknik (sampel) Biaya (Rp/USD)
- Analisa Metalurgi (sampel) Biaya (Rp/USD)
- Hidrologi dan Hidrogeologi (sampel) Biaya (Rp/USD)
- Kegiatan Teknis Lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/USD)
Studi Kelayakan
- Penyusunan Laporan Studi Biaya (Rp/USD)
Kelayakan
- Kajian Lingkungan Biaya (Rp/USD)
B. Sumber Daya dan Cadangan

1. Sumber Daya Tonase Kadar Unsur Kadar Unsur status
1 2 (Tahun) dan
Nama
Competent
- 511 -

Person
Sumber Daya
a. Tereka
(Nama Blok)
b. Tertunjuk
(Nama Blok)
c. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Unsur Kadar Unsur status
1 2 (Tahun) dan
Nama
Competent
Person
Cadangan
a. Terkira
(Nama Blok)
b. Terbukti
(Nama Blok)
C. Lingkungan Total Biaya: Rp/USD
Biaya Pengelolaan Lingkungan Biaya (Rp/USD)
Biaya Pemantauan Lingkungan ...
D. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/USD
1. Program Keselamatan Biaya (Rp/USD)
Pertambangan
a. Keselamatan dan ...
Kesehatan Kerja
Pertambangan ...
- Keselamatan Kerja ...
Pertambangan
- Kesehatan Kerja ...
Pertambangan ...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan ...
- Sistem Manajemen KP
b. Keselamatan Operasi
Pertambangan
c. Pelaksanaan Bulan K3
Nasional
d. Program Berdasarkan
Hasil Pengukuran Tingkat Target tingkat capaian
pencapaian Kinerja kinerja (xx)
- Indikator Tingkat
Partisipasi Pekerja Target tingkat capaian
- Indikator Tanggung kinerja (xx)
Jawab Pimpinan Unit Target tingkat capaian
Kerja
- Indikator Analisis dan kinerja (xx)
Statistik Kecelakaan Target tingkat capaian
Kerja, Penyakit Akibat kinerja (xx)
Kerja, Kejadian Akibat
dan kejadian
Berbahaya Target tingkat capaian
- Indikator Upaya kinerja (xx)
Pengendalian yang
Telah Dilakukan
Nama Peralatan
2. Rencana Pengujian Kelayakan dan/atau Instalasi
- 512 -

Penggunaan Peralatan serta Jumlah:
dan/atau Instalasi
E. Keuangan (Rp/USD) Total Biaya (Rp/USD)
Asumsi Kurs = ...
Biaya …
a. Eksplorasi …
b. Lingkungan …
c. Keselamatan Pertambangan …
d. Tenaga Kerja dan Pelatihan …
e. Biaya Operasional lain-lain …
Total Biaya
Penerimaan Negara …
a. Pajak …
b. Non pajak …
Total Penerimaan Negara
Sumber Pembiayaan
a. Modal Sendiri
b. Pinjaman
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
F. Kesimpulan *)
RKAB tahun ... PT/CV/Koperasi ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap
kegiatan. Lokasi kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
G. Catatan *)
PT/CV/Koperasi ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
*) dapat disesuaikan
- 513 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*
ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
Dengan ini kami menyetujui rencana (Penerbitan/Perubahan)*

Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) :
Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal
perubahan)**
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
12. Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor
SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
14. Identitas Pengurus/Direksi
Perusahaan
B Identitas Pengurus
1 Identitas Perusahaan
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi bila pengajuan perubahan API-P
Selanjutnya agar Saudara mengajukan Persetujuan Penerbitan/Perubahan

Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) tersebut kepada Kementerian
Perdagangan sebagaimana diatur dalam Peraturan yang berlaku.
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara
(...)
- 514 -
VB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN EKPLORASI MINERAL BUKAN LOGAM

Lampiran :
IUP tahap kegiatan Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
(alamat)

Persetujuan ini mencakup juga *):
Produsen (API-P).
2. …dst

undangan.



Batubara/Gubernur…,
(…)
Tembusan :
2. Gubernur ...
3. Kepala Dinas Provinsi yang Membidangi ESDM
Keterangan:
- 515 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

IUP EKSPLORASI MINERAL BUKAN LOGAM TAHUN ...

Golongan : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Biaya : Tahun ...
Tahun ...

Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/USD
I. Kegiatan Eksplorasi Biaya (Rp/USD)
a. Pemetaan
1) Geologi (ha) Biaya (Rp/USD)
2) Topografi (ha)
b. Pengeboran
1) Open Hole (m) Biaya (Rp/USD)
2) Coring (m)
c. Sumur Uji (m) Biaya (Rp/USD)
d. Parit Uji (m) Biaya (Rp/USD)
e. Geofisika (ha) Biaya (Rp/USD)
f. Geokimia (jumlah/ha) Biaya (Rp/USD)
g. Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/USD)
h. Kegiatan Teknis Lain
(satuan disesuaikan) Biaya (Rp/USD)
terkait Eksplorasi
i. Penyusunan laporan
Biaya (Rp/USD)
lengkap eksplorasi
j. Total Biaya Tidak
Biaya (Rp/USD)
Langsung
a. Analisis Geoteknik (sampel) Biaya (Rp/USD)
b. Analisa Metalurgi (sampel) Biaya (Rp/USD)
c. Hidrologi dan (sampel) Biaya (Rp/USD)
Hidrogeologi
d. Kegiatan Teknis Lain (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/USD)
terkait Studi Kelayakan
- 516 -

e. Penyusunan Laporan Biaya (Rp/USD)
Studi Kelayakan
f. Kajian Lingkungan Biaya (Rp/USD)
B Sumber Daya dan Cadangan
1. Sumber Daya Tonase Kadar Kadar status
Unsur 1 Unsur 2 (Tahun) dan
Nama
Competent
Person
Sumber
Daya
a. Tereka
(Nama Blok)
b. Tertunjuk
(Nama Blok)
c. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status
Nama
Competent
Person
Cadangan
a. Terkira
(Nama Blok)
b. Terbukti
(Nama Blok)
Total Biaya:
C Lingkungan
Rp/USD
1. Biaya Pengelolaan Biaya (Rp/USD)
Lingkungan ...
2. Biaya Pemantauan ...
Lingkungan
Total Biaya:
D Keselamatan Pertambangan
Rp/USD
Pertambangan
Kesehatan Kerja
Pertambangan
...
1) Keselamatan Kerja
...
Pertambangan
2) Kesehatan Kerja
Pertambangan ...
3) Lingkungan Kerja ...
Pertambangan
4) Sistem Manajemen ...
- 517 -

KP
b. Keselamatan Operasi …
Pertambangan
c. Pelaksanaan Bulan K3 …
Nasional
d. Program Berdasarkan … Target tingkat
Hasil Pengukuran capaian kinerja (xx)
…
Tingkat pencapaian
Kinerja
… Target tingkat
1) Indikator Tingkat
capaian kinerja (xx)
Partisipasi Pekerja
Target tingkat
2) Indikator Tanggung
Jawab Pimpinan
Unit Kerja Target tingkat
3) Indikator Analisis …
dan Statistik
Kecelakaan Kerja,
Penyakit Akibat
Kerja, Kejadian Target tingkat
Akibat Penyakit capaian kinerja (xx)
Tenaga Kerja, dan
kejadian Berbahaya
4) Indikator Upaya
Pengendalian yang
Telah Dilakukan
Nama Peralatan
2. Rencana Pengujian dan/atau Instalasi
Kelayakan Penggunaan serta Jumlah:
Peralatan dan/atau
Instalasi
Total Biaya
E Keuangan (Rp/USD)
(Rp/USD)
Asumsi Kurs = ...
1. Biaya
a. Eksplorasi …
b. Lingkungan …
c. Keselamatan …
Pertambangan …
d. Tenaga Kerja dan …
Pelatihan …
e. Biaya Operasional Lain- …
lain
Total Biaya
…
2. Penerimaan Negara
a. Pajak
b. Non pajak
- 518 -

3. Sumber Pembiayaan
a. Modal Sendiri
b. Pinjaman
1) Dalam Negeri
2) Luar Negeri
F Kesimpulan *)
kegiatan. Lokasi kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara
jelas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
G Catatan *)
RKAB PT/CV/Koperasi ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan
harus mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Gubernur
- 519 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :

Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal
perubahan)**
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
Perusahaan
Keterangan:

Disetujui di ...
Pada tanggal ...
Batubara/Gubernur
(...)
- 520 -
VC. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN EKPLORASI BATUAN

Lampiran :
IUP Tahap Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
(alamat)


undangan.



Batubara/Gubernur …,
(…)
Tembusan :
2. Gubernur ...
3. Kepala Dinas Provinsi yang Membidangi ESDM
Keterangan:
- 521 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

IUP EKSPLORASI BATUAN TAHUN ...

Golongan : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Biaya : Tahun ...
Tahun ...
No. Kegiatan Kuantitas Keterangan

A Eksplorasi Total Biaya: Rp/USD
I. Kegiatan Eksplorasi
a. Pemetaan Biaya (Rp/USD)
1) Geologi (ha)
2) Topografi/Batimetri (ha)
b. Pengeboran Biaya (Rp/USD)
1) Open Hole (m)
2) Coring (m)
c. Sumur Uji (m) Biaya (Rp/USD)
d. Parit Uji (m) Biaya (Rp/USD)
e. Geofisika (ha) Biaya (Rp/USD)
f. Geokimia (jumlah/ha) Biaya (Rp/USD)
g. Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/USD)
h. Penyusunan laporan lengkap
eksplorasi
i. Kegiatan Teknis Lain terkait (satuan Biaya (Rp/USD)
Eksplorasi disesuaikan)
II. Studi Kelayakan
a. Analisis Geoteknik (sampel) Biaya (Rp/USD)
b. Hidrologi dan Hidrogeologi (sampel) Biaya (Rp/USD)
c. Kegiatan Teknis Lain terkait (satuan Biaya (Rp/USD)
Studi Kelayakan disesuaikan)
d. Penyusunan Laporan Studi Biaya (Rp/USD)
Kelayakan
e. Kajian Lingkungan Biaya (Rp/USD)
B Sumber Daya dan Cadangan
Volume Tonase status (Tahun)
1. Sumber Daya
(m3) (ton)
- 522 -

a. Tereka (Nama
Blok)
b. Tertunjuk (Nama
Blok)
c. Terukur (Nama
Blok)
Volume Tonase status (Tahun)
2. Cadangan
(m3) (ton)
a. Terkira (Nama
Blok)
b. Terbukti (Nama
Blok)
C Lingkungan Total Biaya: Rp/USD
Biaya Pengelolaan Lingkungan Biaya (Rp/USD)
Biaya Pemantauan Lingkungan ...
D Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/USD
1. Program Keselamatan
Pertambangan Biaya (Rp/USD)
a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja …
Pertambangan
1) Keselamatan Kerja ...
Pertambangan ...
2) Kesehatan Kerja
…
Pertambangan
3) Lingkungan Kerja ...
Pertambangan ...
4) Sistem Manajemen KP
…
b. Keselamatan Operasi
Pertambangan
Nasional
…
d. Program Berdasarkan Target tingkat
Hasil Pengukuran Tingkat … capaian kinerja (xx)
pencapaian Kinerja
… Target tingkat
Partisipasi Pekerja capaian kinerja (xx)
2) Indikator Tanggung … Target tingkat
Jawab Pimpinan Unit capaian kinerja (xx)
Kerja
3) Indikator Analisis dan Target tingkat
Statistik Kecelakaan … capaian kinerja (xx)
Kerja, Penyakit Akibat
Kerja, Kejadian Akibat
dan kejadian
Berbahaya
4) Indikator Upaya
Pengendalian yang
Telah Dilakukan … Target tingkat
- 523 -
2. Rencana Pengujian Kelayakan Nama Peralatan

Penggunaan Peralatan dan/atau
dan/atau Instalasi Instalasi serta
Jumlah:
E Keuangan (Rp/USD) Total Biaya (Rp/USD)

Asumsi Kurs = ...
1. Biaya …
a. Eksplorasi …
b. Lingkungan …
c. Keselamatan …
Pertambangan …
d. Tenaga Kerja dan
Pelatihan …
e. Biaya Operasional lain- …
lain …
Total Biaya …
2. Penerimaan Negara …
a. Pajak
b. Non pajak …
Total Penerimaan Negara …
a. Modal Sendiri
b. Pinjaman
1) Dalam Negeri
2) Luar Negeri
F Kesimpulan*)
kegiatan. Lokasi kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara
jelas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
G Catatan*)
PT/CV/Koperasi ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan
harus mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Gubernur
- 524 -
VD. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN EKPLORASI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN EKSPLORASI
GOLONGAN BATUBARA

Lampiran :
IUP/IUPK Tahap Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
(alamat)

Persetujuan ini mencakup juga*):
Produsen (API-P).
2. …dst

undangan.



(…)
Tembusan :
2. Gubernur ...
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
Keterangan:
- 525 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

IUP/IUPK EKSPLORASI BATUBARA TAHUN ...

Golongan : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Biaya : Tahun ...
Tahun ...

Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/USD
I. Kegiatan Eksplorasi. (ha) Biaya (Rp/USD)
a. Biaya Langsung
1) Studi Indraja
2) Pemetaan
- Geologi (ha) Biaya (Rp/USD)
- Topografi (ha)
3) Pemboran
- Open Hole (m) Biaya (Rp/USD)
- Coring (m)
4) Sumur Uji (m) Biaya (Rp/USD)
5) Parit Uji (m) Biaya (Rp/USD)
6) Geofisika Logging
(bulan) Biaya (Rp/USD)
(sewa)
7) Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/USD)
8) Kegiatan Teknis (satuan
Lain terkait disesuaikan) Biaya (Rp/USD)
Eksplorasi
b. Total Biaya Tidak
Biaya (Rp/USD)
Langsung
a. Geoteknik (satuan Biaya (Rp/USD)
disesuaikan)
b. Hidrologi dan (satuan Biaya (Rp/USD)
Hidrogeologi disesuaikan)
c. Penyusunana Laporan Biaya (Rp/USD)
Studi Kelayakan
d. Kajian Lingkungan Biaya (Rp/USD)
e. Kegiatan Teknis Lain (satuan Biaya (Rp/USD)
Terkait Studi Kelayakan disesuaikan)
B Kualitas
1. TM (% ar)
- 526 -

2. ASH (% adb)
3. TS (% adb)
4. CV (Kcal/kg, adb)
5. IM (% adb)
6. VM (% adb)
7. FC (% adb)
8. HGI (% adb)
C Sumberdaya dan Cadangan
Blok/Sub Sumberdaya (ton)
Blok Tereka Tertunjuk Terukur Total
Nama Blok ... ... ... ...
Total ... ... ... ...
Status (Tahun) dan Nama Competent Person Sumberdaya

Blok/Sub Cadangan (ton)
Blok Terkira Terbukti Total
Nama Blok ... ... ...
Total ... ... ...
` Status (Tahun) dan Nama Competent Person Cadangan

Total Biaya:
D Lingkungan
Rp/USD
Biaya (Rp/USD)
1. Biaya Pengelolaan ...
Lingkungan ...
2. Biaya Pemantauan
Lingkungan
Total Biaya:
E Keselamatan Pertambangan
Rp/USD
Pertambangan
Kesehatan Kerja
Pertambangan ...
1) Keselamatan Kerja ...
Pertambangan
2) Kesehatan Kerja ...
Pertambangan ...
3) Lingkungan Kerja
Pertambangan ...
4) Sistem Manajemen
KP …
b. Keselamatan Operasi … Target tingkat

Pertambangan capaian kinerja (xx)
- 527 -

c. Pelaksanaan Bulan K3
Nasional … Target tingkat
d. Program Berdasarkan capaian kinerja (xx)
Hasil Pengukuran
Tingkat pencapaian Target tingkat
Kinerja capaian kinerja (xx)
Partisipasi Pekerja … Target tingkat
2) Indikator capaian kinerja (xx)
Tanggung Jawab
Pimpinan Unit …
Kerja Target tingkat
3) Indikator Analisis capaian kinerja (xx)
dan Statistik
Kecelakaan Kerja,
Penyakit Akibat
Kerja, Kejadian
Akibat Penyakit …
Tenaga Kerja, dan
kejadian Nama Peralatan
Berbahaya dan/atau Instalasi
4) Indikator Upaya serta Jumlah:
Pengendalian yang
Telah Dilakukan
2. Rencana Pengujian
Kelayakan Penggunaan
Peralatan dan/atau
Instalasi
F Keuangan (Rp/USD)
1. Biaya Asumsi Kurs = xxx
a. Eksplorasi NPM = xxx %
b. Lingkungan
c. Keselamatan
Pertambangan
d. Tenaga Kerja dan ...
Pelatihan ...
e. Biaya Operasional ...
lain-lain ...
Total ...
2. Penerimaan Negara ...
a. Pajak ...
b. Non pajak
Total Penerimaan Negara ...
3. Sumber Pembiayaan ...
a. Modal Sendiri
b. Pinjaman
1) Dalam Negeri
2) Luar Negeri
G. Kesimpulan*)
RKAB tahun ... PT/CV ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan.
- 528 -

Lokasi kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai
H. Catatan*)
PT/CV ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus sesuai
Menyetujui,
(...)
- 530 -
LAMPIRAN VI
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
PADA KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN
BATUBARA
VIA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN OPERASI PRODUKSI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN OPERASI
PRODUKSI GOLONGAN MINERAL LOGAM
Nomor : … Tanggal Surat

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Persetujuan RKAB IUP/IUPK tahap kegiatan Operasi
Produksi atau IUPK Sebagai Kelanjutan Operasi
Kontrak/Perjanjian PT/CV ….. Tahun ……sampai dengan
Tahun ….
Yang terhormat,
Direksi PT/CV ...
Gedung …
Jl …
Berdasarkan hasil evaluasi atas dokumen serta perbaikan dokumen

Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) Tahun ... sampai dengan
Tahun … PT ..., bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB dimaksud
dapat disetujui dengan ketentuan:
a. jumlah produksi ... Tahun… maksimal sebesar ...;
b. jumlah produksi ... Tahun… maksimal sebesar ...; dan
c. jumlah produksi ... Tahun… maksimal sebesar ...,
dengan pokok-pokok kegiatan sebagaimana terlampir.
1. persetujuan rekomendasi pembelian bahan peledak;
2. …dst
RKAB Tahun ... sampai dengan Tahun … yang telah disetujui ini agar
dipergunakan sebagai acuan bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan
usaha pertambangan selama Tahun ... sampai dengan Tahun … dan


perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih.
- 531 -

(…)
Tembusan*) :
2. Gubernur …
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 532 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA TAHUN … SAMPAI

DENGAN TAHUN … PT/CV…
Nama Perusahaan : PT/CV …

Jenis Perizinan : …
Kontrak Nomor : …
Tanggal Penandatanganan: …
Tahapan Kegiatan : …
Golongan : …
Produk : …
Masa Berlaku : …
Luas : …
Lokasi : …
Tujuan Evaluasi : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun … sampai dengan Tahun …
Bahan Evaluasi : Laporan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Tahun
…
A. TAHUN N
(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
1. Pemetaan Biaya (Rp/US$)
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
2. Pemboran Biaya (Rp/US$)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
3. Geofisika (ha) Biaya (Rp/US$)
4. Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/US$)
5. Analisis Geoteknik (sampel) Biaya (Rp/US$)
6. Kegiatan Lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
Eksplorasi
1. Sumber Daya Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
Unsur Unsur Nama Competent
1 2 Person Sumber
Daya
a. Tereka (Nama Blok)
b. Tertunjuk (Nama Blok)
c. Terukur (Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
1 2 Person Cadangan
1. Terkira (Nama Blok)
2. Terbukti (Nama Blok)
C. Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Kuantitas (Jumlah Biaya (Rp/US$)
Kegiatan
Tanda Batas)
Pemeliharaan dan Perawatan
tanda batas
- 533 -

(1) (2) (3) (4)
D. Studi AMDAL dan Studi Kelayakan
1. Izin Lingkungan No…. dari…
2. Studi Kelayakan No… dari…
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
1. Jalan Biaya (Rp/US$)
2. Bangunan Biaya (Rp/US$)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di
masing-masing perusahaan)
F. Operasi Penambangan
Lokasi:
1. Stock Awal tahun (N)
CoG:
ore/produk pengolahan/
… Biaya Peledakan:
produk pemurnian awal
USD ….
2. Pengupasan Overburden (BCM) …
(Nama Blok)
3. Produksi (Ton) …
(Nama Blok)
4. Cut Off Grade
5. Recovery Penambangan …
6. Penggunaan Bahan Peledak*)
a. Bahan Ramuan Peledak (kg) …
b. Bahan Peledak Peka Primer …
(kg)
c. Bahan Peledak Peka
Detonator (kg) …
d. Detonator (pcs) …
e. Aksesoris Peledakan (m/roll) …
Catatan: satuan disesuaikan
G. Pengolahan dan/atau Pemurnian
Material yang diolah/dimurnikan
Recovery
Produksi

H. Pemasaran dan Pengapalan
• Ekspor - Asumsi harga:
- Nama Produk …
- Volume … - Domestik:
- Grade … (Tujuan
• Domestik Pemasaran
- Nama Produk … Domestik)
- Volume …
- Grade … - Ekspor: (Tujuan
Produk Samping … Pemasaran
- Nama Produk Ekspor)
- Volume
- Grade
• Total Pemasaran
I. Lingkungan Total Biaya:
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan ...
2. Biaya Pemantauan Lingkungan ...
3. Bukaan Lahan (Ha) Total (Ha)
- 534 -

(1) (2) (3) (4)
- Lahan untuk Tambang ...
- Timbunan OB ...
- Timbunan Tanah Pucuk ...
- Jalan Tambang ...
- Kolam Sedimen/Kendali ...
Erosi
- Fasilitas Penunjang ...
Total ...
4. Reklamasi (Ha) Total (Ha)
- Backfilling ...
- Pengaturan Permukaan ...
Lahan
- Revegetasi ...
- Reklamasi bentuk lain ...
Total ...
J. Keselamatan Pertambangan Total Biaya:
Rp/US$
1. Program Keselamatan Biaya (Rp/US$)
Pertambangan
a. Keselamatan dan Kesehatan …
Kerja Pertambangan
- Keselamatan Kerja …
Pertambangan
- Kesehatan Kerja …
Pertambangan
- Lingkungan Kerja …
Pertambangan
- Sistem Manajemen KP …
Pertambangan
Nasional
d. Program Berdasarkan Hasil … Target tingkat
Pengukuran Tingkat capaian kinerja (…)
pencapaian Kinerja
- Indikator Tingkat … Target tingkat
Partisipasi Pekerja capaian kinerja (…)
- Indikator Tanggung … Target tingkat
Jawab Pimpinan Unit capaian kinerja (…)
Kerja … Target tingkat
- Indikator Analisis dan capaian kinerja (…)
Statistik Kecelakaan
Kerja, Kejadian Akibat …
dan kejadian Berbahaya … Target tingkat
- Indikator Upaya capaian kinerja (…)
Pengendalian yang Telah
Dilakukan a. Nama/Nomor
2. Rencana Pembangunan Gudang:
Fasilitas Pengangkutan, b. Jenis Gudang:
Penyimpanan/ Penimbunan c. Bentuk Gudang:
Bahan Peledak d. Jenis Bahan Peledak
yang Disimpan:
e. Kapasitas Gudang:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- 535 -

(1) (2) (3) (4)
- Kabupaten:
- Provinsi :
a. Lokasi Rencana
Pelaksanaan
Peledakan tidur (Blok/Pit/Panel):
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
a. Nomor Tangki:
b. Jenis Bahan Bakar
4. Rencana Pembangunan Tempat Cair:
Penimbunan Banah Bakar Cair c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki
(liter):
e. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan
dan/atau Instalasi
5. Rencana Pengujian Kelayakan serta Jumlah:
Penggunaan Peralatan Nama/Nomor Kapal
dan/atau Instalasi dan Volume Kapasitas:
6. Rencana Pengujian Kelayakan
Operasi Kapal Keruk/Kapal
Isap
Total Biaya:
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rp/US$
1. Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2. Kesehatan
3. Tingkat pendapatan riil atau
pekerjaan
4. Kemandirian ekonomi)
5. Sosial dan budaya
6. Pemberian kesempatan kepada
_asyarakat setempat
7. Pembentukan kelembagaan
komunitas _asyarakat dalam
menunjang kemandirian PPM;
dan
8. Pembangunan infrastruktur
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
M. Keuangan (Rp/US$)
1. Penjualan Asumsi Kurs = …
2. Royalti … NPM = … %
3. Harga Pokok Penjualan …
- 536 -

(1) (2) (3) (4)
4. Laba Kotor
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan …
- Beban umum & adm : …
6. Laba usaha
7. Jumlah pendapatan/(beban) …
lain-lain …
8. Laba sebelum pajak …
9. Biaya Pajak Penghasilan …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
12. Sumber Pembiayaan …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
RKAB tahun … PT/CV … telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi
kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan
perizinan yang telah ditandatangani.
O. Catatan*)
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan
Teknis dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun … merupakan jumlah maksimum di tahun …
3. PT/CV … dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti
ketentuan peraturan perundang-undangan
Menyetujui
(…)
B. TAHUN N+1

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)

6. Kegiatan Lain terkait Eksplorasi (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
- 537 -

(1) (2) (3) (4)
1 2 Person Sumber
Daya

1 2 Person Cadangan
a. Terkira (Nama Blok)

b. Terbukti (Nama Blok)
Kuantitas (Jumlah
Kegiatan Biaya (Rp/US$)
Tanda Batas)

tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
Lokasi:
CoG:
USD ….
(Nama Blok)
(Nama Blok)
4. Cut Off Grade
(kg)
Detonator (kg) …
- 538 -

(1) (2) (3) (4)
Recovery
Produksi

- Nama Produk …
- Grade … (Tujuan
- Volume …
- Volume
- Grade
• Total Pemasaran
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
- 539 -

(1) (2) (3) (4)
Nasional
Pengukuran Tingkat capaian kinerja (...)
pencapaian Kinerja
Partisipasi Pekerja capaian kinerja (...)
Jawab Pimpinan Unit capaian kinerja (...)
- Indikator Analisis dan capaian kinerja (...)
- Indikator Upaya capaian kinerja (...)
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
a. Lokasi Rencana
Pelaksanaan
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
a. Nomor Tangki:
d. Kapasitas Tangki
(liter):
e. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan
dan/atau Instalasi
- 540 -

(1) (2) (3) (4)
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
1) Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2) Kesehatan
3) Tingkat pendapatan riil atau
pekerjaan
4) Kemandirian ekonomi)
5) Sosial dan budaya
6) Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat
7) Pembentukan kelembagaan
komunitas masyarakat dalam
dan
8) Pembangunan infrastruktur
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
Asumsi Kurs = …
1.
Penjualan … NPM = … %
2.
Royalti …
3.
Harga Pokok Penjualan
4.
Laba Kotor
5.
Beban Operasi
…
- Beban Penjualan
…
- Beban umum & adm :
6. Laba usaha
…
7. Jumlah pendapatan/(beban)
…
lain-lain
…
8. Laba sebelum pajak
…
9. Biaya Pajak Penghasilan
10. Laba Bersih
…
11. Penerimaan Negara
…
- Pajak
…
- Non pajak
…
…
- Modal Sendiri
…
- Pinjaman
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan *)
O. Catatan*)
- 541 -

(1) (2) (3) (4)
Menyetujui
...
C. TAHUN N+2

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)

6. Kegiatan Lain terkait Eksplorasi (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
1. Sumber Daya Tonase Kadar Kadar status (Tahun)
1 2 Person Sumber
Daya
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status (Tahun)
1 2 Person Cadangan
Kegiatan Kuantitas (Jumlah Biaya (Rp/US$)

Tanda Batas)
Tanda Batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
- 542 -

(1) (2) (3) (4)
Lokasi:
CoG:
USD ….
(Nama Blok)
(Nama Blok)
4. Cut Off Grade
(kg)
Detonator (kg) …

Recovery
Produksi

- Nama Produk …
- Grade … (Tujuan
- Volume …
- Volume
- Grade
• Total Pemasaran
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- 543 -

(1) (2) (3) (4)
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
pencapaian Kinerja
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
a. Lokasi Rencana
Pelaksanaan
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
- 544 -

(1) (2) (3) (4)
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
a. Nomor Tangki:
d. Kapasitas Tangki
(liter):
e. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan
dan/atau Instalasi
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
1) Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2) Kesehatan
3) Tingkat pendapatan riil atau
pekerjaan
4) Kemandirian ekonomi)
5) Sosial dan budaya
6) Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat
7) Pembentukan kelembagaan
dan
8) Pembangunan infrastruktur
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan … NPM = ... %
2. Royalti …
4. Laba Kotor …
5. Beban Operasi
6. Laba usaha …
lain-lain
- 545 -

(1) (2) (3) (4)
8.
Laba sebelum pajak …
9.
Biaya Pajak Penghasilan …
10.
Laba Bersih …
11.
Penerimaan Negara
- Pajak …
- Non pajak …
- Modal Sendiri
- Pinjaman
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan *)
Menyetujui
...
*) Dapat disesuaikan
- 546 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBELIAN ATAU PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK
No. Jenis Bahan Peledak Jumlah

Semester I Semester II
1. Bahan Ramuan Peledak (kg)
2. Bahan Peledak Peka Primer
3. Bahan Peledak Peka Detonator
4. Detonator
5. Aksesoris Peledakan
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk
menyampaikan laporan triwulan mengenai persediaan, penerimaan, dan penggunaan
bahan peledak sesuai dengan form daftar persediaan dan pemakaian bahan peledak
(bentuk IV-i).
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
Batubara
(...)
- 547 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI REEKSPOR, IMPOR SEMENTARA DAN PEMINDAHTANGANAN
Dengan ini kami menyetujui rencana Reekspor, Impor Sementara dan

Pemindahtangan Barang/Peralatan:
KETERANGAN Rencana Tahun n

DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN REEKSPOR Nilai
1. …
2. …
3. …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR

SEMENTARA
1. …
2. …
3. …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN

PEMINDAHTANGANAN
1. ...
2. ...
3. ...
TOTAL
Selanjutnya agar Saudara mengajukan Reekspor, Impor Sementara dan

Pemindahtangan Barang/Peralatan tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur
dalam Peraturan yang berlaku.
- 548 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal
perubahan)**
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
Perusahaan
Keterangan:

Disetujui di ...
Pada tanggal ...
Batubara
(...)
- 549 -
VIB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN OPERASI PRODUKSI GOLONGAN MINERAL BUKAN LOGAM

Perihal : Persetujuan RKAB IUP tahap kegiatan Operasi
Produksi PT/CV ….. Tahun …… sampai dengan
Tahun ….
Yang terhormat,
Direksi PT/CV ...
Gedung …
Jl …

2. …dst



(…)
Tembusan*) :
2. Gubernur …
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi …
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 550 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :


Kontrak Nomor : …
Golongan : …
Produk : …
Masa Berlaku : …
Luas : …
Lokasi : …
…
A. TAHUN N
(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
Eksplorasi
7. Total Biaya Tidak Langsung
1 2 Person Sumber
Daya
1 2 Person Cadangan
Kegiatan
Tanda Batas)
- 551 -

(1) (2) (3) (4)
tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
Lokasi:
CoG:
USD ….
(Nama Blok)
(Nama Blok)
4. Cut Off Grade
(kg)
Detonator (kg) …
Volume
Kadar
Recovery
Produksi Produk Utama

Volume
Kadar
Recovery
Produksi Produk Samping

Volume
Kadar
Recovery

Produk Utama …
- Nama Produk … - Domestik:
- Volume … (Tujuan
- Grade Pemasaran
Produk Samping … Domestik)
- Nama Produk …
- 552 -

(1) (2) (3) (4)
- Volume … - Ekspor: (Tujuan
- Grade Total Pemasaran … Pemasaran
• Domestik Ekspor)
Produk Utama
- Nama Produk
- Volume
- Grade
Produk Samping
- Nama Produk
- Volume
- Grade
• Total Pemasaran
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
pencapaian Kinerja
- 553 -

(1) (2) (3) (4)
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
3. Rencana Pelaksanaan a. Lokasi Rencana

Peledakan tidur Pelaksanaan
Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel):
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
4. Rencana Pembangunan Tempat a. Nomor Tangki:
Penimbunan Banah Bakar Cair b. Jenis Bahan Bakar
Cair:
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki
(liter):
e. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi
dan/atau Instalasi serta Jumlah:
6. Rencana Pengujian Kelayakan Nama/Nomor Kapal
Operasi Kapal Keruk/Kapal dan Volume Kapasitas:
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
pekerjaan
- 554 -

(1) (2) (3) (4)
masyarakat setempat
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
4. Laba Kotor
5. Beban Operasi
6. Laba usaha
lain-lain …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan*)
Menyetujui
(…)
- 555 -
B. TAHUN N+1
(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
Eksplorasi
1 2 Person Sumber
Daya
1 2 Person Cadangan
Kegiatan
Tanda Batas)
tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
Lokasi:
CoG:
USD ….
(Nama Blok)
(Nama Blok)
4. Cut Off Grade
- 556 -

(1) (2) (3) (4)
(kg)
Detonator (kg) …
Volume
Kadar
Recovery

Volume
Kadar
Recovery

Volume
Kadar
Recovery

Produk Utama …
- Nama Produk … - Domestik:
- Grade Pemasaran
Produk Samping … Domestik)
- Nama Produk …
- Volume … - Ekspor: (Tujuan
- Grade Total Pemasaran … Pemasaran
• Domestik Ekspor)
Produk Utama
- Nama Produk
- Volume
- Grade
Produk Samping
- Nama Produk
- Volume
- Grade
• Total Pemasaran
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
- 557 -

(1) (2) (3) (4)
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
pencapaian Kinerja
Dilakukan
2. Rencana Pembangunan a. Nama/Nomor
Fasilitas Pengangkutan, Gudang:
Penyimpanan/ Penimbunan b. Jenis Gudang:
Bahan Peledak c. Bentuk Gudang:
d. Jenis Bahan Peledak
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
- 558 -

(1) (2) (3) (4)

Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel):
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
4. Rencana Pembangunan Tempat f. Nomor Tangki:
Penimbunan Banah Bakar Cair g. Jenis Bahan Bakar
Cair:
h. Jumlah Tangki
i. Kapasitas Tangki
(liter):
j. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
pekerjaan
masyarakat setempat
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
4. Laba Kotor …
5. Beban Operasi …
- Beban Penjualan
- 559 -

(1) (2) (3) (4)
6. Laba usaha …
lain-lain …
10. Laba Bersih …
- Pajak
- Non pajak …
- Modal Sendiri
- Pinjaman
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan*)
Menyetujui
(…)
C. TAHUN N+2

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
1. Pemetaan Biaya
- Geologi (ha) (Rp/US$)
- Topografi (ha)
2. Pemboran Biaya
- Open Hole (m) (Rp/US$)
- Coring (m)
3. Geofisika (ha) Biaya
(Rp/US$)
4. Analisis Conto (sampel) Biaya
(Rp/US$)
5. Analisis Geoteknik (sampel) Biaya
(Rp/US$)
6. Kegiatan Lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya
Eksplorasi (Rp/US$)
7. Total Biaya Tidak
- 560 -

(1) (2) (3) (4)
Langsung
Nama
Competent
Person
Sumber
Daya
Nama
Competent
Person
Cadangan
Biaya
Kegiatan Kuantitas (Jumlah Tanda Batas)
(Rp/US$)
Pemeliharaan dan
Perawatan tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
1. Jalan Biaya
2. Bangunan (Rp/US$)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di masing- Biaya
masing perusahaan) (Rp/US$)
Lokasi:
1. Stock Awal tahun (N) CoG:
ore/produk pengolahan/ … Biaya
produk pemurnian awal Peledakan:
USD ….
2. Pengupasan Overburden …
(BCM)
(Nama Blok) …
3. Produksi (Ton)
(Nama Blok)
4. Cut Off Grade …
5. Recovery Penambangan
6. Penggunaan Bahan …
Peledak*) …
a. Bahan Ramuan
Peledak (kg)
b. Bahan Peledak Peka …
Primer (kg) …
c. Bahan Peledak Peka …
Detonator (kg)
- 561 -

(1) (2) (3) (4)
d. Detonator (pcs)
e. Aksesoris Peledakan
(m/roll)
Material yang
diolah/dimurnikan
Volume
Kadar
Recovery

Volume
Kadar
Recovery

Volume
Kadar
Recovery

• Ekspor - Asumsi
Produk Utama … harga:
- Nama Produk …
- Grade (Tujuan
- Volume …
- Grade Total … - Ekspor:
Pemasaran (Tujuan
Produk Utama Ekspor)
- Nama Produk
- Volume
- Grade
Produk Samping
- Nama Produk
- Volume
- Grade
• Total Pemasaran
Catatan: satuan
disesuaikan
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
Lingkungan ...
2. Biaya Pemantauan Total (Ha)
Lingkungan ...
3. Bukaan Lahan (Ha) ...
- Lahan untuk ...
Tambang ...
- Timbunan OB ...
- 562 -

(1) (2) (3) (4)
- Timbunan Tanah
Pucuk ...
- Jalan Tambang ...
- Kolam Total (Ha)
Sedimen/Kendali ...
Erosi ...
- Fasilitas Penunjang
Total ...
4. Reklamasi (Ha) ...
- Backfilling ...
- Pengaturan
Permukaan Lahan
- Revegetasi
- Reklamasi bentuk lain
Total
Rp/US$
Pertambangan
a. Keselamatan dan …
Kesehatan Kerja
Pertambangan …
- Keselamatan Kerja
Pertambangan …
- Kesehatan Kerja
Pertambangan …
- Lingkungan Kerja
Pertambangan …
- Sistem Manajemen …
KP
Pertambangan
c. Pelaksanaan Bulan K3 … Target
Nasional tingkat
d. Program Berdasarkan capaian
Hasil Pengukuran … kinerja (...)
Tingkat pencapaian
Kinerja … Target
- Indikator Tingkat tingkat
Partisipasi Pekerja … capaian
- Indikator Tanggung kinerja (...)
Jawab Pimpinan Target
Unit Kerja tingkat
- Indikator Analisis … capaian
dan Statistik kinerja (...)
Kecelakaan Kerja, … Target
Penyakit Akibat tingkat
Kerja, Kejadian capaian
Akibat Penyakit g. Nama/Nomor Gudang: kinerja (...)
Tenaga Kerja, dan h. Jenis Gudang:
kejadian i. Bentuk Gudang:
Berbahaya j. Jenis Bahan Peledak yang
- Indikator Upaya Disimpan:
Pengendalian yang k. Kapasitas Gudang: Target
Telah Dilakukan l. Lokasi Gudang tingkat
2. Rencana Pembangunan - Kecamatan: capaian
Fasilitas Pengangkutan, - Kabupaten: kinerja (...)
- 563 -

(1) (2) (3) (4)
Penyimpanan/ - Provinsi :
Penimbunan Bahan
Peledak
d. Lokasi Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur (Blok/Pit/Panel):
e. Batas maksimal waktu tidur
bahan peledak:
f. Jumlah maksimal lubang ledak
yang diizinkan untuk peledakan
tidur:
k. Nomor Tangki:
3. Rencana Pelaksanaan l. Jenis Bahan Bakar Cair:
Peledakan tidur m.Jumlah Tangki
n. Kapasitas Tangki (liter):
o. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan dan/atau Instalasi
serta Jumlah:
Nama/Nomor Kapal dan Volume
Kapasitas:
4. Rencana Pembangunan
Tempat Penimbunan
Banah Bakar Cair
Peralatan dan/atau
Instalasi
Kelayakan Operasi Kapal
Keruk/Kapal Isap
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
3. Tingkat pendapatan riil
atau pekerjaan
6. Pemberian kesempatan
kepada masyarakat
setempat
7. Pembentukan
kelembagaan komunitas
masyarakat dalam
menunjang kemandirian
PPM; dan
8. Pembangunan
infrastruktur yang
menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
- 564 -

(1) (2) (3) (4)
1. Penjualan Asumsi Kurs
2. Royalti … =…
3. Harga Pokok Penjualan NPM = … %
4. Laba Kotor …
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan
6. Laba usaha …
7. Jumlah
pendapatan/(beban) lain- …
lain …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan*)
Menyetujui
(…)
- 565 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.
(bentuk IV-i).
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 566 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :


1. …
2. …
3. …
TOTAL

SEMENTARA
1. …
2. …
3. …
TOTAL

PEMINDAHTANGANAN
1. ...
2. ...
3. ...
TOTAL

dalam Peraturan yang berlaku
- 567 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal
perubahan)**
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
Perusahaan
Keterangan:

Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 568 -
VIC. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN OPERASI PRODUKSI GOLONGAN BATUAN

Perihal : Persetujuan RKAB IUP tahap kegiatan Operasi
Produksi PT/CV ….. Tahun …… sampai dengan
Tahun ….
Yang terhormat,
Direksi PT/CV ...
Gedung …
Jl …

2. …dst



(…)
Tembusan*) :
2. Gubernur …
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi …
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 569 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :


Kontrak Nomor : …
Golongan : …
Produk : …
Masa Berlaku : …
Luas : …
Lokasi : …
…
A. TAHUN N
(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
Eksplorasi
1 2 Person Sumber
Daya
1 2 Person Cadangan
Kegiatan
Tanda Batas)
- 570 -

(1) (2) (3) (4)
tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
Lokasi:
ore/produk pengolahan/ … Biaya Peledakan:
produk pemurnian awal USD ….
(Nama Blok)
(Nama Blok)
b. Bahan Peledak Peka Primer
(kg) …
Detonator (kg)
d. Detonator (pcs)
Catatan: satuan disesuaikan …
…
G. Pengolahan
Pengolahan
Material yang diolah
Recovery
Produksi
H. Pemasaran
- Nama Produk …
- Grade … (Tujuan
- Volume …
• Total Pemasaran … Pemasaran
Catatan: satuan disesuaikan Ekspor)
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- 571 -

(1) (2) (3) (4)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
pencapaian Kinerja
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- 572 -

(1) (2) (3) (4)
- Provinsi :

Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel):
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
4. Rencana Pembangunan Tempat a. Nomor Tangki:
Penimbunan Banah Bakar Cair b. Jenis Bahan Bakar
Cair:
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki
(liter):
e. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
pekerjaan
masyarakat setempat
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
4. Laba Kotor …
5. Beban Operasi …
- 573 -

(1) (2) (3) (4)
- Beban Penjualan
6. Laba usaha …
lain-lain …
10. Laba Bersih …
- Pajak
- Non pajak …
- Modal Sendiri
- Pinjaman
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan*)
Menyetujui
(…)
B. TAHUN N+1

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
Eksplorasi
- 574 -

(1) (2) (3) (4)
1 2 Person Sumber
Daya
d. Tereka (Nama Blok)
e. Tertunjuk (Nama Blok)
f. Terukur (Nama Blok)
1 2 Person Cadangan
c. Terkira (Nama Blok)
d. Terbukti (Nama Blok)
Kegiatan
Tanda Batas)
tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
Lokasi:
ore/produk pengolahan/ … Biaya Peledakan:
produk pemurnian awal USD ….
(Nama Blok)
(Nama Blok)
(kg) …
Detonator (kg)
d. Detonator (pcs)
Catatan: satuan disesuaikan …
…
G. Pengolahan
Pengolahan
Recovery
Produksi
H. Pemasaran
- Nama Produk …
- 575 -

(1) (2) (3) (4)
- Grade … (Tujuan
- Volume …
• Total Pemasaran … Pemasaran
Catatan: satuan disesuaikan Ekspor)
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
pencapaian Kinerja
- 576 -

(1) (2) (3) (4)
Dilakukan g. Nama/Nomor
Fasilitas Pengangkutan, h. Jenis Gudang:
Penyimpanan/ Penimbunan i. Bentuk Gudang:
Bahan Peledak j. Jenis Bahan Peledak
yang Disimpan:
k. Kapasitas Gudang:
l. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
3. Rencana Pelaksanaan d. Lokasi Rencana

Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel):
e. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
f. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
4. Rencana Pembangunan Tempat f. Nomor Tangki:
Penimbunan Banah Bakar Cair g. Jenis Bahan Bakar
Cair:
h. Jumlah Tangki
i. Kapasitas Tangki
(liter):
j. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
pekerjaan
masyarakat setempat
- 577 -

(1) (2) (3) (4)
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
4. Laba Kotor
5. Beban Operasi
6. Laba usaha
lain-lain …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan*)
Menyetujui
(…)
C. TAHUN N+2
No Kegiatan Keteranga
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
- 578 -
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
Total
A. Eksplorasi Biaya:
Rp/US$
1. Pemetaan Biaya
- Geologi (ha) (Rp/US$)
- Topografi (ha)
2. Pemboran Biaya
- Open Hole (m) (Rp/US$)
- Coring (m)
3. Geofisika (ha) Biaya
(Rp/US$)
4. Analisis Conto (sampel) Biaya
(Rp/US$)
5. Analisis Geoteknik (sampel) Biaya
(Rp/US$)
6. Kegiatan Lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya
Eksplorasi (Rp/US$)
7. Total Biaya Tidak
Langsung
Unsur 1 Unsur 2 (Tahun)
dan Nama
Competent
Person
Sumber
Daya
b. Tertunjuk (Nama
Blok)
Unsur 1 Unsur 2 (Tahun)
dan Nama
Competent
Person
Cadangan
b. Terbukti (Nama
Blok)
Biaya
Kegiatan Kuantitas (Jumlah Tanda Batas)
(Rp/US$)
Pemeliharaan dan
1. Izin Lingkungan No….
2. Studi Kelayakan dari…
No…
dari…
Total
E. Konstruksi Biaya:
Rp/US$
1. Jalan Biaya
2. Bangunan (Rp/US$)
- 579 -
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di masing-masing Biaya
perusahaan) (Rp/US$)
1. Stock Awal tahun (N) Lokasi:
ore/produk CoG:
pengolahan/ produk … Biaya
pemurnian awal Peledakan:
2. Pengupasan Overburden USD ….
(BCM) …
(Nama Blok)
(Nama Blok)
4. Penggunaan Bahan
Peledak*) …
f. Bahan Ramuan
Peledak (kg) …
g. Bahan Peledak Peka …
Primer (kg)
h. Bahan Peledak Peka
Detonator (kg) …
i. Detonator (pcs) …
j. Aksesoris Peledakan …
(m/roll)
Catatan: satuan
disesuaikan
G. Pengolahan
Pengolahan
Recovery
Produksi
Catatan: satuan
disesuaikan
H. Pemasaran
• Ekspor - Asumsi
- Nama Produk … harga:
- Volume …
- Grade … -
• Domestik Domesti
- Nama Produk … k:
- Grade … Pemasar
• Total Pemasaran … an
Catatan: satuan Domesti
disesuaikan k)
- Ekspor:
(Tujuan
Pemasar
an
Ekspor)
I. Lingkungan Total
Biaya:
Rp/US$
- 580 -
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
Biaya (Rp/US$)
Lingkungan ...
Lingkungan ...
- Lahan untuk ...
Tambang ...
- Timbunan OB ...
- Timbunan Tanah
Pucuk ...
- Jalan Tambang ...
- Kolam Total (Ha)
Sedimen/Kendali ...
Erosi ...
Total ...
- Backfilling ...
- Pengaturan
Permukaan Lahan
- Revegetasi
- Reklamasi bentuk
lain
Total
J. Keselamatan Pertambangan Total
Biaya:
Rp/US$
Pertambangan
e. Keselamatan dan …
Kesehatan Kerja
Pertambangan …
- Keselamatan
Kerja …
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan …
- Sistem
Manajemen KP …
f. Keselamatan
Operasi … Target
Pertambangan tingkat
g. Pelaksanaan Bulan capaian
K3 Nasional … kinerja (...)
h. Program
Berdasarkan Hasil … Target
Pengukuran Tingkat tingkat
pencapaian Kinerja … capaian
- Indikator Tingkat kinerja (...)
Partisipasi Target
Pekerja tingkat
- Indikator … capaian
Tanggung Jawab kinerja (...)
- 581 -
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
Pimpinan Unit … Target
Kerja tingkat
- Indikator Analisis capaian
dan Statistik m.Nama/Nomor Gudang: kinerja (...)
Kecelakaan n. Jenis Gudang:
Kerja, Penyakit o. Bentuk Gudang:
Akibat Kerja, p. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan:
Kejadian Akibat q. Kapasitas Gudang:
Penyakit Tenaga r. Lokasi Gudang Target
Kerja, dan - Kecamatan: tingkat
kejadian - Kabupaten: capaian
Berbahaya - Provinsi : kinerja (...)
- Indikator Upaya
Pengendalian
yang Telah g. Lokasi Rencana Pelaksanaan
Dilakukan Peledakan Tidur (Blok/Pit/Panel):
8. Rencana Pembangunan h. Batas maksimal waktu tidur bahan
Fasilitas Pengangkutan, peledak:
Penyimpanan/ i. Jumlah maksimal lubang ledak yang
Penimbunan Bahan diizinkan untuk peledakan tidur:
Peledak k. Nomor Tangki:
l. Jenis Bahan Bakar Cair:
m.Jumlah Tangki
n. Kapasitas Tangki (liter):
o. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan dan/atau Instalasi
9. Rencana Pelaksanaan serta Jumlah:
Peledakan tidur Nama/Nomor Kapal dan Volume
Kapasitas:
10. Rencana
Pembangunan Tempat
Penimbunan Banah
Bakar Cair
Peralatan dan/atau
Instalasi
Kelayakan Operasi
Kapal Keruk/Kapal
Isap
Total
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Biaya:
Rp/US$
10. Kesehatan
atau pekerjaan
kepada masyarakat
- 582 -
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
setempat
15. Pembentukan
kelembagaan
komunitas masyarakat
dalam menunjang
kemandirian PPM; dan
16. Pembangunan
infrastruktur yang
menunjang PPM
Total
L. Belanja Barang Biaya:
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
3. Impor …
4. Domestik …
M
Keuangan (Rp/US$)
.
1.Penjualan Asumsi
2.Royalti … Kurs = …
3.Harga Pokok Penjualan NPM = …
4.Laba Kotor %
5.Beban Operasi …
- Beban Penjualan
- Beban umum & adm
6. Laba usaha
7. Jumlah …
pendapatan/(beban) …
lain-lain
9. Biaya Pajak …
Penghasilan …
10.Laba Bersih …
11.Penerimaan Negara
- Pajak …
- Non pajak …
Total Penerimaan …
Negara
12.Sumber Pembiayaan …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
N. Kesimpulan*)
O. Catatan*)
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Menyetujui
(…)
- 583 -
Kuantitas
n
(1) (2) (3) (4)
- 584 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.
(bentuk IV-i).
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 585 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :


1. …
2. …
3. …
TOTAL

SEMENTARA
1. …
2. …
3. …
TOTAL

PEMINDAHTANGANAN
1. ...
2. ...
3. ...
TOTAL

- 586 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal
perubahan)**
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
Perusahaan
Keterangan:

Disetujui di ...
Pada tanggal ...
(...)
- 587 -
VID. FORMAT PERSETUJUAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP

KEGIATAN OPERASI PRODUKSI DAN IUPK TAHAP KEGIATAN OPERASI
PRODUKSI BATUBARA

Perihal : Persetujuan RKAB IUP/IUPK tahap kegiatan Operasi
Produksi PT/CV ….. Tahun ……sampai dengan
Tahun ….
Yang terhormat,
Direksi PT/CV ...
Gedung …
Jl …

2. persetujuan pembelian dan pencampuran batubara (blending).
3. …dst



(…)
Tembusan *):
2. Gubernur …
- 588 -
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 589 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :


Kontrak Nomor : …
Golongan : …
Produk : …
Masa Berlaku : …
Luas : …
Lokasi : …
…
A. TAHUN N
(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
3. Geofisika Logging (sewa) (bulan) Biaya (Rp/US$)
4. Analisis Kualitas (sampel) Biaya (Rp/US$)
Eksplorasi
7. Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)
Kualitas
- CV (Kcal/kg)
- FC (% adb)
- TM (% ar)
- IM (% adb)
- TS (% adb)
- ASH (% adb)
- VM (% adb)
- HGI
- RD
1. Sumber Daya Tonase status (Tahun) dan
Nama Competent
Person Sumber
Daya
- 590 -

(1) (2) (3) (4)
2. Cadangan Tonase status (Tahun) dan
Nama Competent
Person Cadangan
Kegiatan
Tanda Batas)
tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
1. Plant Area Biaya (Rp/US$)
- -Additional Services Biaya (Rp/US$)
2. Mine & Development Biaya (Rp/US$)
3. Other Infrastructure Biaya (Rp/US$)
4. Engineering Costs
(Nama Blok)
(Nama Blok)
3. Stripping Rasio
5. Pengembangan dan/atau
Pemanfaatan *) …
6. Rencana Perubahan Studi …
Kelayakan *)
a. AMDAL, RKL, RPL
b. Studi Kelayakan …
7. Penggunaan Bahan Peledak*) …
(kg)
Detonator (kg)
d. Detonator (pcs)
e. Aksesoris Peledakan (m/roll)
G. Pemasaran dan Pengapalan
1. Pemasaran (Ton) - Asumsi harga
• Ekspor … rata-rata
• Domestik … batubara
Total … - Domestik:
• Pemenuhan Pengutamaan (Tujuan
Pemasokan Kebutuhan Pemasaran
Batubara untuk Domestik)
Kepentingan dalam - Ekspor:
Negeri/Domestic Market … (Tujuan
- 591 -

(1) (2) (3) (4)
Obligation (DMO) (Ton) Pemasaran
Ekspor)
- Dilaksanakan
sesuai
ketentuan
peraturan
2. Pengapalan perundang-
- Lokasi pelabuhan muat undangan
- Lokasi Transhipment
3. Penjualan ekspor ke afiliasi
- Perusahaan tujuan (Rp/USD)
penjualan afiliasi : …/ton
a... … (ton) (Rp/USD)
b... … (ton) …/ton
c... … (ton) (Rp/USD)
…/ton
H. Lingkungan Total Biaya:
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
I. Keselamatan Pertambangan Total Biaya:
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
- 592 -

(1) (2) (3) (4)
pencapaian Kinerja
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
a. Lokasi Rencana
Pelaksanaan
b. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
c. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
a. Nomor Tangki:
d. Kapasitas Tangki
(liter):
e. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan
dan/atau Instalasi
Isap
Total Biaya:
J. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rp/US$
- 593 -

(1) (2) (3) (4)
2. Kesehatan
pekerjaan
masyarakat setempat
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
K. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
L. Keuangan (Rp/US$)
4. Laba Kotor
5. Beban Operasi
6. Laba usaha
lain-lain …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
M. Kesimpulan*)
N. Catatan*)
Menyetujui
(…)
- 594 -

(1) (2) (3) (4)
B. TAHUN N+1

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
3. Geofisika Logging (sewa) (bulan) Biaya (Rp/US$)
Eksplorasi
7. Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)
Kualitas
- CV (Kcal/kg)
- FC (% adb)
- TM (% ar)
- IM (% adb)
- TS (% adb)
- ASH (% adb)
- VM (% adb)
- HGI
- RD
1. Sumber Daya Tonase status (Tahun) dan
Nama Competent
Person Sumber
Daya
d. Tereka (Nama Blok)
e. Tertunjuk (Nama Blok)
f. Terukur (Nama Blok)
2. Cadangan Tonase status (Tahun) dan
Nama Competent
Person Cadangan
Kegiatan
Tanda Batas)
tanda batas
Total Biaya:
E. Konstruksi
Rp/US$
- 595 -

(1) (2) (3) (4)
- -Additional Services Biaya (Rp/US$)
(Nama Blok)
(Nama Blok)
3. Stripping Rasio
5. Pengembangan dan/atau
Pemanfaatan *) …
6. Rencana Perubahan Studi …
Kelayakan *)
c. AMDAL, RKL, RPL
d. Studi Kelayakan …
7. Penggunaan Bahan Peledak*) …
(kg)
Detonator (kg)
d. Detonator (pcs)
e. Aksesoris Peledakan (m/roll)
G. Pemasaran dan Pengapalan
1. Pemasaran (Ton) - Asumsi harga
• Ekspor … rata-rata
• Domestik … batubara
Total … - Domestik:
• Pemenuhan Pengutamaan (Tujuan
Pemasokan Kebutuhan Pemasaran
Batubara untuk Domestik)
Kepentingan dalam - Ekspor:
Negeri/Domestic Market … (Tujuan
Obligation (DMO) (Ton) Pemasaran
Ekspor)
- Dilaksanakan
… sesuai
ketentuan
peraturan
2. Pengapalan perundang-
- Lokasi pelabuhan muat undangan
- Lokasi Transhipment
3. Penjualan ekspor ke afiliasi
- Perusahaan tujuan (Rp/USD)
penjualan afiliasi : …/ton
a... … (ton) (Rp/USD)
b... … (ton) …/ton
c... … (ton) (Rp/USD)
…/ton
- 596 -

(1) (2) (3) (4)
H. Lingkungan Total Biaya:
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Pertambangan
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Nasional
pencapaian Kinerja
Dilakukan
2. Rencana Pembangunan a. Nama/Nomor
Fasilitas Pengangkutan, Gudang:
- 597 -

(1) (2) (3) (4)
Penyimpanan/ Penimbunan b. Jenis Gudang:
Bahan Peledak c. Bentuk Gudang:
d. Jenis Bahan Peledak
yang Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
d. Lokasi Rencana
3. Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan
Peledakan tidur Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel):
e. Batas maksimal
waktu tidur bahan
peledak:
f. Jumlah maksimal
lubang ledak yang
diizinkan untuk
peledakan tidur:
f. Nomor Tangki:
4. Rencana Pembangunan Tempat g. Jenis Bahan Bakar
Penimbunan Banah Bakar Cair Cair:
h. Jumlah Tangki
i. Kapasitas Tangki
(liter):
j. Lokasi
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi:
Nama Peralatan
5. Rencana Pengujian Kelayakan dan/atau Instalasi
Penggunaan Peralatan serta Jumlah:
dan/atau Instalasi Nama/Nomor Kapal
6. Rencana Pengujian Kelayakan dan Volume Kapasitas:
Isap
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
pekerjaan
masyarakat setempat
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
K. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
- 598 -

(1) (2) (3) (4)
2. Domestik …
4. Laba Kotor
5. Beban Operasi
6. Laba usaha
lain-lain …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman …
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
M. Kesimpulan*)
N. Catatan*)
Menyetujui
(…)
C. TAHUN N+2

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
- 599 -

(1) (2) (3) (4)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
3. Geofisika Logging (bulan) Biaya (Rp/US$)
(sewa)
Eksplorasi
7. Total Biaya Tidak Biaya (Rp/US$)
Langsung
Kualitas
- CV (Kcal/kg)
- FC (% adb)
- TM (% ar)
- IM (% adb)
- TS (% adb)
- ASH (% adb)
- VM (% adb)
- HGI
- RD
B
Sumber Daya dan Cadangan
.
1. Sumber Daya Tonase status (Tahun)
dan Nama
Competent
Person Sumber
Daya
b. Tertunjuk (Nama
Blok)
2. Cadangan Tonase status (Tahun)
dan Nama
Competent
Person
Cadangan
2. Terbukti (Nama
Blok)
C Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
.
Kegiatan Kuantitas (Jumlah Tanda Batas) Biaya (Rp/US$)
Pemeliharaan dan
E Total Biaya:
Konstruksi
. Rp/US$
- Additional Services Biaya (Rp/US$)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di masing-
masing perusahaan)
- 600 -

(1) (2) (3) (4)
F.Operasi Penambangan
1. Pengupasan Overburden …
(BCM)
(Nama Blok) …
2. Produksi (Ton)
(Nama Blok)
3. Stripping Rasio …
4. Recovery Penambangan
5. Pengembangan …
dan/atau Pemanfaatan *) …
6. Rencana Perubahan
Studi Kelayakan *)
a. AMDAL, RKL, RPL …
b. Studi Kelayakan …
7. Penggunaan Bahan …
Peledak*)
a. Bahan Ramuan
Peledak (kg)
b. Bahan Peledak Peka
Primer (kg)
Detonator (kg)
d. Detonator (pcs)
e. Aksesoris Peledakan
(m/roll)
Catatan: satuan
disesuaikan
G Pemasaran dan Pengapalan
1. Pemasaran (Ton) - Asumsi
• Ekspor … harga rata-
• Domestik … rata
Total … batubara
• Pemenuhan - Domestik:
Pengutamaan (Tujuan
Pemasokan Pemasaran
Kebutuhan Domestik)
Batubara untuk … - Ekspor:
Kepentingan dalam (Tujuan
Negeri/Domestic Pemasaran
Market Obligation Ekspor)
(DMO) (Ton) … - Dilaksanaka
n sesuai
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
2. Pengapalan
- Lokasi pelabuhan (Rp/USD)
muat … (ton) …/ton
- Lokasi … (ton) (Rp/USD)
Transhipment … (ton) …/ton
3. Penjualan ekspor ke (Rp/USD)
afiliasi …/ton
- 601 -

(1) (2) (3) (4)
- Perusahaan tujuan
penjualan afiliasi :
a...
b...
c...
H Lingkungan Total Biaya:

Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
Lingkungan ...
Lingkungan ...
- Lahan untuk ...
Tambang ...
- Timbunan OB ...
- Timbunan Tanah
Pucuk ...
- Jalan Tambang ...
- Kolam Total (Ha)
Sedimen/Kendali ...
Erosi ...
Total ...
- Backfilling ...
- Pengaturan
Permukaan Lahan
- Revegetasi
- Reklamasi bentuk
lain
Total
Rp/US$
Pertambangan
a. Keselamatan dan …
Kesehatan Kerja
Pertambangan …
- Keselamatan
Kerja …
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan …
- Sistem
Manajemen KP …
b. Keselamatan
Operasi … Target tingkat
Pertambangan capaian kinerja
c. Pelaksanaan Bulan (...)
K3 Nasional …
d. Program Target tingkat
Berdasarkan Hasil … capaian kinerja
- 602 -

(1) (2) (3) (4)
Pengukuran Tingkat (...)
pencapaian Kinerja … Target tingkat
- Indikator Tingkat capaian kinerja
Partisipasi (...)
Pekerja Target tingkat
- Indikator … capaian kinerja
Tanggung Jawab (...)
Pimpinan Unit …
Kerja
- Indikator Analisis
dan Statistik
Kecelakaan Target tingkat
Kerja, Penyakit capaian kinerja
Akibat Kerja, (...)
Kejadian Akibat
Penyakit Tenaga
Kerja, dan
kejadian
Berbahaya
- Indikator Upaya
Pengendalian
yang Telah
Dilakukan
2. Rencana Pembangunan a.Nama/Nomor Gudang:
Fasilitas Pengangkutan, b.Jenis Gudang:
Penyimpanan/ c.Bentuk Gudang:
Penimbunan Bahan d.Jenis Bahan Peledak yang
Peledak Disimpan:
f. Lokasi Gudang
- Kecamatan:
- Kabupaten:
- Provinsi :
g. Lokasi Rencana Pelaksanaan
Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel):
3. Rencana Pelaksanaan h. Batas maksimal waktu tidur
Peledakan tidur bahan peledak:
i. Jumlah maksimal lubang ledak
yang diizinkan untuk peledakan
tidur:
4. Rencana Pembangunan k. Nomor Tangki:
Tempat Penimbunan l. Jenis Bahan Bakar Cair:
Banah Bakar Cair m.Jumlah Tangki
5. Rencana Pengujian n. Kapasitas Tangki (liter):
Kelayakan Penggunaan o. Lokasi
Peralatan dan/atau - Kecamatan:
Instalasi - Kabupaten:
6. Rencana Pengujian - Provinsi:
Kelayakan Operasi Nama Peralatan dan/atau
Kapal Keruk/Kapal Isap Instalasi serta Jumlah:
Nama/Nomor Kapal dan Volume
Kapasitas:
Total Biaya:
Rp/US$
2. Kesehatan
- 603 -

(1) (2) (3) (4)
atau pekerjaan
kepada masyarakat
setempat
7. Pembentukan
kelembagaan
komunitas masyarakat
dalam menunjang
kemandirian PPM; dan
8. Pembangunan
infrastruktur yang
menunjang PPM
K Total Biaya:
Belanja Barang
. Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor …
2. Domestik …
1. Penjualan Asumsi Kurs =
2. Royalti … …
3. Harga Pokok Penjualan NPM = … %
4. Laba Kotor …
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan
- Beban umum & adm
6. Laba usaha …
7. Jumlah …
pendapatan/(beban)
lain-lain …
9. Biaya Pajak …
Penghasilan …
10. Laba Bersih
- Pajak …
- Non pajak …
Total Penerimaan
Negara …
- Modal Sendiri …
- Pinjaman
- Dalam Negeri
- Luar Negeri
M Kesimpulan*)
N
Catatan*)
.
- 604 -

(1) (2) (3) (4)
Menyetujui
(…)
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.
(bentuk IV-i).
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
Batubara
(...)
- 605 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :


1. …
2. …
3. …
TOTAL

SEMENTARA
1. …
2. …
3. …
TOTAL

PEMINDAHTANGANAN
1. ...
2. ...
3. ...
TOTAL

Disetujui di ...
Pada tanggal ...
Batubara
(...)
- 606 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal
perubahan)**
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
6. Nomor SIUP
7. Nomor TDP
8. NPWP Perusahaan
10. Nomor SKDP
SK IUP Terakhir
13. Jenis Kegiatan
Perusahaan
Keterangan:

Disetujui di ...
Pada tanggal ...
Batubara
(...)

Salinan Kepmen ESDM Nomor 373 - KMB - 01MEM - B2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan Kepmen ESDM Nomor 373 - KMB - 01MEM - B2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk memberikan pedoman pelaksanaan dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang

3. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2021 tentang

KESATU : Menetapkan pedoman pelaksanaan penyusunan, evaluasi,

KEDUA : Format penyusunan RKAB sebagaimana dimaksud dalam

1. golongan Mineral logam sebagaimana tercantum

KETIGA : Format penyusunan RKAB untuk pemegang IUPK Sebagai

KEEMPAT : Tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB

KELIMA : Format persetujuan RKAB sebagaimana dimaksud dalam

2. golongan Mineral bukan logam sebagaimana

KEENAM : Tata cara penyampaian, evaluasi, dan persetujuan RKAB

KETUJUH : Direktur Jenderal atas nama Menteri dapat memberikan

IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB UNTUK PEMEGANG IUP TAHAP KEGIATAN

RINGKASAN (Executive Summary)

No. URAIAN KETERANGAN

9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha

Matrik 2a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1

Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT … *)

Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan

Nama Jenis Cadangan Tahun N-1

Uraian Kegiatan Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)

Tahun Tahun Tri.

Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1

Pemantauan Biota (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Matrik 10a. Statistik Keselamatan Pertambangan

Matrik 10b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi

1) Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

Tingkat Pencapaian Kinerja

Matrik 11a. Rencana Standardisasi Tahun N

A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

Matrik 11b. Rencana Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

A. Rencana Tahun N-1

TKI Jenis Kelamin

B. Realisasi Tahun N-1

TKI Jenis Kelamin

TKI Jenis Kelamin

Perusahaan Rencana Tahun N-1

Perusahaan Realisasi Tahun N-1

Perusahaan Rencana Tahun N

Matrik 13b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Matrik 14. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

Matrik 15. Laporan Neraca Keuangan

(Rp/USD) Asumsi Nilai Kurs:

Jumlah Kewajiban Dan

Matrik 16. Laporan Laba Rugi

Matrik 17. Laporan Arus Kas

- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap

- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain

Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan

- Pengurangan (Penambahan) Deposito

- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham

- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi

- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn

- Koreksi ke Laba ditahan

- Tambahan Modal Disetor

Matrik 18. Penerimaan Negara