PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN BERBAHAYA

KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG

1 Nama Perusahaan Pertambangan :

2 Perusahaan yang mengalami Perusahaan Pertambangan *) :

kejadian berbahaya Kontraktor **) :
Subkontraktor ***) :
3 Spesifikasi Kejadian Berbahaya :
(Sesuai dengan Pasal 44 dan 45 Keputusan Menteri Pertambangan Dan Energi
Nomor 555.K/26/M.PE/1995 tentang keselamatan dan kesehatan kerja)
Pertambangan Umum

4 Data Kejadian Berbahaya

a. Hari :
b. Tanggal :
c. Lokasi :
d. Jam : WIB/WITA/WIT ****)
e. Shift :
f. Saksi :
5 Kronologis Kejadian Berbahaya :
(Uraian kejadian awal berbahaya dengan menyebutkan 5W+1H *****)

6 Akibat Kejadian Berbahaya :

Keterangan : tempat...., tanggal....

Kepala Teknik Tambang/
Penanggung Jawab Keteknikan Dan Lingkungan

()

Keterangan :
*) Perusahaan Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan barubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari perusahaan pertambangan
***) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan dan dilaporkan segera setelah terjadinya kecelakaan
*****) 5W+1H
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi, dan
f. How menjelaskan tentang bagaimana kecelakaan tersebut terjadi