PT.

MANADO KARYA ANUGRAH

LAPORAN BAHAYA
(HAZARD REPORT)

1. (Karyawan yang melaporkan bahaya) No.

Lokasi : Tempat : Tanggal : Jam :

Kegiatan yang dilakukan :
Jenis Bahaya / Resiko  Tinggi  Rendah  Sedang
Dilaporkan oleh : Nama : Jabatan :
Uraian tentang kejadian____________________________________________________
____________________________________________________

2. (Laporan Pengawas)
Penyebab langsung (immediate cause) :
Penyebab dasar (root cause) :
Tindakan perbaikan yang segera dilakukan :
Saran – saran untuk tindakan selanjutnya ____________________________________
____________________________________

Nama Pengawas (huruf cetak) :

Tanda Tangan : ……..…………………… Tanggal : ………………………………..
Diberitahukan ke : Kepala Bagian / Dept HSE Penyelidikan lanjutan diperlukan :
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
Semua tindakan perbaikan telah selesai dilakukan :
Pengawas yang bertanggung jawab :
Tanda Tangan : …………………………… Tanggal : .................

TEMBUSAN : - KEPALA BAGIAN - DEPARTEMEN HSE

Review/Originator: Rudy VanliKasamu (HSE Coordinator)

Revision : Rev Date : Expire Date: Operation Document Type : Form
File name : MKA-FRM-HSE-015- LaporanBahaya