PENGAJUAN PERMIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, pimpinan PT...............................................................

Mengajukan nama berikut ini untuk mendapatkan:
 Mine Permit
 Izin Mengoperasikan (unit) Perusahaan (SIMPER): ......................................
 Ijin Masuk Area Terbatas/bertugas sebagai ......................

1. Nama lengkap:...........................................................................................
2. Jenis kelamin: L/ P Golongan
darah: .................................................
3. No KTP: .....................................................................................................
4. No SIM Polisi/SIO: .......................................Jenis SIM:.................................
5. Masa berlaku SIM / SIO: .................................................................................................
6. Tempat, tanggal lahir: ………………………………………………………………….
7. Status perkawinan: ………………………………………Jumlah anak: ..................
8. Alamat:..............................................................................................................................
............................................................................
9. No. telepon:.....................................................................................................
10. Nama yang dapat dihubungi saat darurat:
1....................................................No Telp/HP..................................................
2....................................................No Telp/HP..................................................
11. Pendidikan terakhir: ................................ (jurusan ...................................................)
Karyawan dari kontraktor/ sub-kontraktor:
12. Nama perusahaan: .....................................................................................................
13. Nomor induk karyawan: ............................... Status
kekaryawanan:................................
14. Departemen/ seksi: .....................................................................................................
15. Jabatan: .....................................................................................................
16. Tanggal mulai bekerja: ....................................................................................................
Induksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja telah diberikan oleh:
K3 Umum: K3 Khusus:

Nama dan tandatangan:______________ Nama dan tandatangan :______________

Atasan Langsung Pimpinan Perusahaan Mengetahui,

Departemen
K3 ..............................

__________________ __________________ __________________

Lampiran:
1. Fotokopi KTP/ SIM polisi yang masih berlaku
Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review
KTT – Asam Asam 20 Mei 2013 -
Pengajuan Permit Nomor Dokumen Versi Nomor Halaman
ASM-SHE-245 0.1 1 dari 2
PENGAJUAN PERMIT
2. Pas foto berwarna 4 x 6 (2 buah), atau file foto digital

Kebijakan dan Prosedur Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Review

KTT – Asam Asam 20 Mei 2013 -
Pengajuan Permit Nomor Dokumen Versi Nomor Halaman
ASM-SHE-245 0.1 2 dari 2