Formulir No.

SHE/08/F-083
Hal : 1 / 3

Resume Hazard Report (Kartu Laporan Bahaya) Bulanan

Lokasi : .

Dept./ Section : .

PERIODE :
Revisi 0
 Form No. : SHE/08/F-083
PT Saptaindra Sejati
Hal : 2 / 3
Lokasi :
Dept./Section :

Matriks Risiko dan Kode Bahaya dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaian
Risiko

TINGKAT RISIKO POTENSI RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN

TIDAK DAPAT DITERIMA (STOP)

Sesegera mungkin dilakukan tindakan
perbaikan. Aktivitas pekerjaan terkait
Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10000 harus dihentikan sampai tindakan
Extreme > 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian perbaikan dibuat dan diterapkan.
operasionil) Keterlibatan Managemen puncak
diperlukan untuk menurunkan resiko
atau melakukan kontrol sesuai dengan
hirarki pengendalian risiko.

PENURUNAN SAMPAI PADA TINGKAT

YANG DITERIMA (TIDAK DAPAT
LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000
DITERIMA). Diperlukan pembuatan
Risiko Tinggi (High) 10 - 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian
tindakan perbaikan. Hirarki
operasionil)
Pengendalian Risiko diimplementasikan
sesuai dengan urutan dan tingkatan.

PENGENDALIAN. Diperlukan Pengendalian

LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 (termasuk
Risiko Sedang (Moderate) 5-9 pencemaran lingkungan & kerugian operasionil)
Risiko dilakukan dengan melalui Sistem K3L
seperti Instruksi Kerja, JSA, SBO, dll

DAPAT DITERIMA. Monitoring pengendalian

Risiko Rendah (Low)
Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan
risiko dilakukan dengan Pengendalian risiko
<5 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian
harian seperti SOP, Instruksi Kerja, JSA, SBO,
operasionil)
dll

Jenis Bahaya yang Teramati Status

Dept./Sectio Dilaporkan
N0 TGL Bahaya yang diamati Tindakan Perbaikan Tingkat Risiko Tindakan Situasi Alat n in charge Oleh
House
yang yang Pelindung
keeping
Lingk Selesai Pending
berbahaya berbahaya Diri

Jumlah 0 0

Jumlah bulan ini 0

Jumlah yang terfollow - up 0

Jumlah yang belum terfollow-up 0

Prosentase yang terfollow-up

 Jenis Bahaya yang Teramati Status
Dept./Sectio Dilaporkan
N0 TGL Bahaya yang diamati Tindakan Perbaikan Tingkat Risiko Tindakan Situasi Alat n in charge Oleh
House
yang yang Pelindung
keeping
Lingk Selesai Pending
berbahaya berbahaya Diri

Revisi : 0
 Formulir No. SHE/08/F-083

Hal : 3 / 3

Resume Hazard Report (Kartu Laporan Bahaya) Bulanan

Lokasi :
Dept./ Section :
Month :
Total Hazard Report yang diterima
Dept. / Section Last Month This Month Year To Date
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
TOTAL 0 0 0

Jumlah yang
Nomor Jenis Bahaya yang teramati Prosentase
dilaporkan

1 Tindakan Sub Standar 0 #DIV/0!

2 Situasi Sub Standar 0 #DIV/0!
4 Alat Pelindung Diri (APD) 0 #DIV/0!
5 Housekeeping 0 #DIV/0!
6 Lingkungan 0 #DIV/0!

TOTAL 0 #DIV/0!

Grafik Hazard Report sesuai dengan jenis Bahaya

0
Lingkungan

0
Housekeeping

0
Alat Pelindung Diri (APD)

0
Situasi Sub Standar

0
Tindakan Sub Standar

0 20 40 60 80 100

Revisi 0