Form Check Inspeksi Area (Mine Road) FRM-SHE-SNS-028

Issued : / /2022

Revisi : A / 00

Kondisi Actual TINGKAT

No HAL UNTUK DIPERIKSA KETERANGAN
  RESIKO
1. Komunikasi 2 arah ( P5M ) apakah sudah berjalan B
Apakah P2H sudah berjalan sesuai standart dan ditandatangani A
2.
pengawas
3. Apakah Job Pending antar Shift sudah berjalan C
Apakah semua Driver sudah menggunakan sabuk pengaman, Helmet dan AA
4.
sepatu saat mengoperasikan unit
Apakah area loading kondisi aman (rata, datar, dan tidak terdapat A
5.
genagan air )
Apakah akses jalan keluar masuk Front Loading Kondisi aman dan A
6.
dilengkapi dengan rambu-rambu
Apakah terdapat cross jalan dengan jalur OB dan dilengkapi dengan A
7.
rambu
Apakah sudah terpasang rambu disetiap persimpangan yang A
8.
bersinggungan dengan masyarakat / UMUM
Apakah tersedia unit WT yang cukup dan dilakukan penyiraman secara A
9.
rutin serta dilakukan penyiraman sesuai Prosedur (tanjakan, tikungan, dll)
Apakah Driver sudah mematuhi semua rambu-rambu terpasang khusunya A
10.
rambu batas kecepatan
11. Apakah lebar jalan sudah 3,5 x unit terbesar dan Super elevasi jalan 2 % B
Apakah tanggul disepanjang jalur hauling coal sudah 2/3 tinggi ban unit B
12.
terbesar
13. Apakah kondisi jalan selalu dimaintenance A
14. Apakah unit compactor dan Grader telah maksimal penggunaannya B
15. Apakah disekitar Timbangan dalam kondisi aman A
16. Apakah tempat dumping kondisi aman, datar dan rata A
17. Apakah penerangan sudah mencukupi dan dalam kondisi aman A
18. Apakah posisi parkir unit dalam kondisi aman dan unit dibersihkan B

TINGKAT RISIKO POTENSI RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN

Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10000 TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan
(termasuk pencemaran lingkungan & kerugian sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan
Extreme > 16
operasionil) sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan
dihentikan dan tidak boleh dilakukan
LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000 Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan
Resiko Tinggi (High) 10 - 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan
operasionil) untuk pengendalian tersebut.
LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 (termasuk Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat
Resiko Sedang
5-9 pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode waktu
(Moderate)
tertentu.
Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan
Resiko Rendah (Low) <5 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara dan
operasionil) dilaksanakan.

Rincian Bahaya Perbaikan Langsung Dilakukan Oleh Tanggal Selesai

Diinspeksi Oleh : Paraf / Tanggal :

Diinspeksi Ulang Oleh : Paraf / Tanggal :
Mengetahui : Paraf / Tanggal :