Form Check Inspeksi Area (Front Loading) FRM-SHE-SNS-026

Issued : / /2022

Revisi : A / 00

Kondisi Actual TINGKAT

No ITEM DIPERIKSA KETERANGAN
YA TIDAK RESIKO
1. Komunikasi 2 arah ( P5M ) apakah sudah berjalan B
2. Apakah Job Pending antar Shift sudah berjalan C
Apakah instruksi Kerja Pengawas ke Operator sudah sesuai
3. B
dengan Prosedur
Apakah Shift sebelumnya sudah mempersiapkan Area Front
4. Loading yang aman dan Pengawas memastikan Kondisi B
Aman di awal Shift
Apakah sudah dilakukan laminating dan pemberian
5. A
pembatas/ tanggul bila area dumping Lembek
6. Apakah titik tumpu/ dudukan Excavator Stabil dan aman A
Apakah unit Support ( Dozer, Grader ) sudah mencukupi dan
7. B
sesuai peruntukannya
Apakah ada keretakan atau potensi longsor pada area
8. AA
Loading Point
Apakah penempatan Tower lamp sesuai peruntukan/
9. penerangan sudah memadai dan dalam kondisi aman A
( Tanggul )
10 Apakah tempat pijakan Area Loading sudah datar dan rata A
Apakah sudah tersedia Area Loading, tempat manuver dan
11. A
tempat antri yang memadai dan aman
Bila ada unit amblas apakah pengawas selalu memandu
12. A
proses evakuasi

TINGKAT RISIKO POTENSI RISIKO KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN

Kematian atau Kerugian Barang Besar >US$ 10000 TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh dilakukan
(termasuk pencemaran lingkungan & kerugian sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko tidak mungkin diturunkan
Extreme > 16
operasionil) sekalipun dengan sumberdaya yang tidak terbatas, pekerjaan
dihentikan dan tidak boleh dilakukan
LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5000 to 10000 Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian segera dilakukan
Resiko Tinggi (High) 10 - 16 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian untuk menurunkan tingkat resiko. Keterlibatan Pimpinan diperlukan
operasionil) untuk pengendalian tersebut.
LTI / Kerugian Barang US$ 1000 to 5000 (termasuk Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk menurunkan tingkat
Resiko Sedang
5-9 pencemaran lingkungan & kerugian operasionil) resiko. Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode waktu
(Moderate)
tertentu.
Cedera Ringan atau Kerugian Barang Ringan Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan pemantauan
Resiko Rendah (Low) <5 (termasuk pencemaran lingkungan & kerugian untuk memastikan pengendalian yang ada dipelihara dan
operasionil) dilaksanakan.

Rincian Bahaya Perbaikan Langsung Dilakukan Oleh Tanggal Selesai

Diinspeksi Oleh : Paraf / Tanggal :

Diinspeksi Ulang Oleh : Paraf / Tanggal :
Mengetahui : Paraf / Tanggal :