Nama Site Lokasi Kerja

Dept./Section Jumlah Inspektor

Shift
TINGKAT POTENSI
KEMUNGKINAN AKIBAT TINDAKAN PERBAIKAN
RISIKO RISIKO
> Rp 100 Juta dan Sakit akut/ meninggal TIDAK DAPAT DITERIMA.(STOP) Pekerjaan tidak boleh
Tidak sesuai baku mutu/peraturan perundangan dan dilakukan sampai tingkat risiko diturunkan. Jika risiko
Risiko
75 - 125 mendapatkan ancaman denda atau pidana, penutupan tidak mungkin diturunkan sekalipun dengan sumberdaya
Kritikal
permanen perushaan atau berdampak ke masyarakat yang tidak terbatas, pekerjaan dihentikan dan tidak
nasional boleh dilakukan
Rp 50 Juta – Rp 100 Juta dan Sakit dan rawat inap
Pekerjaan dapat dilakukan Tindakan pengendalian
/kronis/PAK. Tidak sesuai baku mutu/peraturan
Resiko segera dilakukan untuk menurunkan tingkat resiko.
32 - 75 perundangan dan mendapatkan peringatan keras dari
Tinggi Keterlibatan Pimpinan diperlukan untuk pengendalian
pemerintah, penghentian operasional perusahaan
tersebut.
sementara atau berdampak ke masyarakat yg lebih luas
Rp 10 Juta – Rp 50 Juta, Ada gangguan tidak dapat
Harus dilakukan pengendalian tambahan untuk
Resiko masuk kerja Sesuai dengan baku mutu/peraturan
18 - 32 menurunkan tingkat resiko. Pengendalian tambahan
Sedang perundangan atau berdampak ke masyarakat di sekitar
harus diterapkan dalam periode waktu tertentu.
area kerja perusahaan
Ada Kerusakan dan Rp 0 - Rp 10 Juta Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan
Resiko
2 - 18 Tidak ada peraturan yg berlaku atau berdampak pemantauan untuk memastikan pengendalian yang ada
Rendah
kelingkungan perusahaan dipelihara dan dilaksanakan.

CHECKLIST INSPEKSI DISPOSAL

Kondisi Actual Tingkat
No HAL UNTUK DIPERIKSA Keterangan
Ya Tidak Risiko
1. Apakah terdapat mataterial berbeda saat unit dumping
2. Kondisi disposal tidak mengalami keretakan
3. Apakah kondisi disposal berair
4. Terdapat tanggul 3/4 kali ban unit yang dumping dilokasi tersebut
5. Apakah kondisi Disposal tidak miring atau menanjak
6. Apakah terdapat dumpman yang mengarahkan dumpingan
7. Apakah dumpman mengetahui prosedur unit dumping
8. Terdapat penerangan yang cukup saat malam hari
9. Apakah peralatan dumpman telah sesuai standar
10 Apakah manuver unit yang dumping searah dengan jarum jam
Apakah luasan area disposal cukup untuk beberapa unit dumping
11.
sekaligus
12. Terdapat unit spreading yang berada di disposal
13. Semua unit yang dumping mengikuti arahan dumpman
Apakah driver melakukan dumping habis material dengan ban
14.
bersandar pada tanggul
Apakah Pengawas PIT selalu mengontrol kondisi Disposal dan
15.
memberikan arahan kepada Dumpman
Apakah kondisi disposal dilengkapi dengan informasi rambu-
16.
rambu yang cukup
Rincian Bahaya Perbaikan Langsung Dilakukan Oleh Tanggal Selesai

Diinspeksi Oleh : Tanda Tangan : Tanggal :

Diinspeksi Ulang Oleh : Tanda Tangan : Tanggal :
Mengetahui : Tanda Tangan : Tanggal :

Revisi 0