FORMULIR PENILAIAN STANDARDISASI DAN JASA PERTAMBANGAN

MINERAL DAN BATUBARA UNTUK IUJP

TAHUN 2022

Nama Perusahaan IUJP : PT. Samudera Mulia Abadi

Nama Perusahaan IUP (lokasi site IUJP) : PT. Weda Bay Nickel

Nama PJO : R Wismo Budi Karyawan

Nama PIC : Yudiansyah

Email PIC : yudiansyah@samuderamuliaabadi.com

No. HP PIC : 081347021874

Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian

I KEBIJAKAN
1 Apakah perusahaan Saudara telah memiliki kebijakan Kebijakan Perusahaan IUJP
pengelolaan jasa pertambangan?
a. Ada
b. Tidak
2 Apakah isi kebijakan terdapat visi, misi dan nilai inti Kebijakan Perusahaan IUJP
perusahaan? (nilai-nilai inti dan signed by Direktur)
a. Ada Visi, Misi dan Nilai Inti
b. Ada Visi, Misi, tetapi belum ada Nilai Inti
c. Belum ada Visi, Misi, dan Nilai Inti yang tertulis
3 Apakah kebijakan sudah disahkan oleh Manajemen Kebijakan Perusahaan dan Struktur
tertinggi di perusahaan? Organisasi
a. Kebijakan sudah disahkan oleh manajemen
tertinggi
b. Kebijakan disahkan direksi yang bukan
manajemen tertinggi
c. Kebijakan disahkan bukan oleh direksi maupun
manajemen tertinggi
4 Apakah kebijakan telah dikomunikasikan? Bukti Hasil Sosialisasi
a. Ya (P5M, safety talk, KKP meeting)
b. Tidak
5 Apakah dilakukan peninjauan kebijakan oleh Bukti Hasil Tinjauan Kebijakan oleh
managemen secara berkala? Manajemen
a. Ya (MoM KKP, hasil review by Policy 2021
b. Tidak dan cantumkan perubahan tglnya)
II PERENCANAAN
1 Apakah perusahaan melakukan identifikasi kebutuhan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
usaha jasa pertambangan sebelum melakukan pertambangan dan rekaman hasil
perencanaan penggunaan perusahaan jasa identifikasi
pertambangan (subkontraktor)? 1. SOP Tender Pengadaan Barang
a. Ya dan Jasa
b. Tidak 2. SOP Subkontraktor
 Managemenet
Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
2 Apakah identifikasi kebutuhan usaha jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pertambangan (subkontraktor) yang dilakukan pertambangan dan rekaman hasil
perusahaan jasa pertambangan meliputi (boleh identifikasi
memilih lebih dari 1) (Komunikasi dengan procurement
a. Jenis pekerjaan atau HO ttg rekaman hasil identifikasi)
b. Volume pekerjaan
c. Durasi pekerjaan
d. Nilai pekerjaan
e. Lokasi pekerjaan
f. Jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan
g. Jumlah dan jenis peralatan yang dibutuhkan
3 Apakah perusahaan memiliki prosedur pemilihan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pertambangan (subkontraktor)? pertambangan
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah prosedur pemilihan jasa pertambangan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) meliputi: (jawaban dapat lebih dari 1) pertambangan dan rekaman hasil
a. Klasifikasi perusahaan jasa pertambangan, pemilihan perusahaan jasa
untuk perusahaan jasa pertambangan inti (Menambahkan point ttg klasifikasi
maupun non-inti inti dan non-inti dari MTN/BC)
b. Kualifikasi perusahaan jasa pertambangan
(kecil, menengah, dan besar)
c. Tidak terdapat klasifikasi dan kualifikasi
perusahaan jasa pertambangan
5 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
penilaian kompleksitas pekerjaan (kecil, menengah, dan pemilihan perusahaan jasa
besar)?
a. Ada
b. Tidak
6 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri meliputi pertambangan dan rekaman hasil
prakualifikasi (evaluasi dokumentasi legalitas, perizinan pemilihan perusahaan jasa
berusaha, evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa (koordinasi dengan procurement dan
pertambangan)? HO)
a. Ada evaluasi dokumentasi legalitas, dan
evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa
pertambangan
b. Hanya salah satu evaluasi dokumentasi legalitas
atau evaluasi profil pekerjaan perusahaan jasa
pertambangan
c. Tidak ada evaluasi pada prakualifikasi
7 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
seleksi terdiri (evaluasi teknis dan evaluasi finansial)? pemilihan perusahaan jasa
a. Ada, dilakukan evaluasi teknis dan evaluasi (koordinasi dengan procurement dan
finansial HO)
b. Hanya dilakukan salah satu evaluasi
c. Tidak dilakukan hasil evaluasi
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
8 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
mekanisme kontrak kerja sama? pemilihan perusahaan jasa
a. Ya (koordinasi dengan MTC dan HO)
b. Tidak
9 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
perencanaan program? pemilihan perusahaan jasa
a. Ada (meminta program kerja K3 dari
b. Tidak subkont.)
10 Apakah tahapan pemilihan perusahaan jasa Prosedur pemilihan perusahaan jasa
(subkontraktor) di perusahaan Saudara terdiri dari pertambangan dan rekaman hasil
aktifitas awal pekerjaan (pre-job activity)? pemilihan perusahaan jasa
a. Ya (koordinasi dgn Proc./MTC/HO ttg
b. Tidak komunikasi vendor sblm do job)
11 Apakah PJO memiliki keterlibatan dalam melakukan Prosedur pemilihan perusahaan jasa
pemilihan perusahaan jasa (subkontraktor) pertambangan
a. Ya
b. Tidak
12 Informasi kebutuhan subkontraktor disampaikan Kliping koran, flyer, poster, screenshot
melalui? website, screenshot platform digital,
a. Media massa local atau elektronik terbatas dsb
local (koordinasi dgn Proc/MTC/HO)
b. Media massa atau elektronik nasional
c. Penunjukan langsung
d. Tidak melalui media massa dan/atau media
III ORGANISASI
1 Apakah terdapat struktur organisasi perusahaan Struktur Organisasi dan Jobdesc
Saudara terdapat: masing-masing departemen atau divisi
a. Divisi dan personal khusus yang melakukan (draft job desc all dept 2023)
pengelolaan jasa pertambangan
(subkontraktor)
b. Hanya personal khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan
(subkontraktor)
c. Tidak ada personal khusus yang melakukan
pengelolaan jasa pertambangan
(subkontraktor)
2 Apakah perusahaan memiliki prosedur pengesahan Prosedur pengesahan PJO
PJO?
a. Ada
b. Tidak
3 Apakah PJO telah mendapatkan pengesahan dari KTT? List pengesahan PJO dan Surat
a. Ya Pengesahan PJO
b. Tidak (list pengesahan PJO by WBN)
4 Apakah dilakukan kaji ulang terhadap prosedur Bukti kaji ulang prosedur pengesahan
pemilihan PJO? dan evaluasi kinerja PJO
a. Ya (SOP pemilihan PJO )
b. Tidak
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
5 Apakah seluruh PJO yang berkontrak dengan Bukti surat pengesahan PJO dan daftar
perusahaan jasa Saudara sudah mendapatkan surat perusahaan jasa pertambangan di IUP
pengesahan dari KTT?
a. 100%
b. 75% ≤ surat pengesahan < 100%
c. 50% ≤ surat pengesahan < 75%
d. < 50%
6 Kesesuaian sertifikat pengawas operasional PJO dengan Bukti surat pengesahan PJO dan daftar
ketentuan dari KTT perusahaan jasa pertambangan di IUP
a. 100% (dikeluarkan oleh WBN)
b. 75% ≤ surat pengesahan < 100%
c. 50% ≤ surat pengesahan < 75%
d. < 50%
7 Tingkat kehadiran PJO atas undangan KTT Rekapitulasi daftar hadir dilengkapi
a. 100% dengan undangan KTT, dokumentasi
b. 75% ≤ evaluasi kinerja < 100% dan lembar absensi
c. 50% ≤ surat pengesahan < 75% (Diminta ke WBN)
d. < 50%
8 Apakah terdapat tindak lanjut hasil evaluasi kinerja Daftar hasil evaluasi dan dokumen
PJO? tindak lanjut hasil evaluasi kinerja PJO
a. Ada, terdapat bukti tindak lanjut 100% (Diminta ke WBN)
b. Ada, terdapat bukti tindak lanjut 50%-99%
c. Ada, terdapat bukti tindak lanjut 25%-49%
d. Ada, terdapat bukti tindak lanjut <25%
e. Tidak ditindaklanjuti
IV PENERAPAN
1 Apakah seluruh perusahaan jasa pertambangan Daftar perusahaan jasa pertambangan
(subkontraktor) yang bekerja di perusahaan Saudara inti yang dilengkapi masa berlaku izin
telah memiliki IUJP yang masih berlaku? dan SK IUP
a. Seluruh perusahaan jasa pertambangan inti
telah memiliki IUJP yang masih berlaku
b. Terdapat perusahaan jasa pertambangan inti
dengan IUJP yang telah habis masa berlakunya
2 Apakah seluruh perusahaan jasa pertambangan non inti Daftar perusahaan jasa pertambangan
yang berkontrak dengan perusahaan Saudara telah non-inti yang dilengkapi masa berlaku
memiliki IUJP yang masih berlaku? izin/SK instansi terkait
a. Seluruh perusahaan jasa pertambangan non-
inti telah memiliki izin dari instansi terkait yang
masih berlaku
b. Terdapat perusahaan jasa pertambangan non-
inti dengan izin dari instansi terkait telah habis
masa berlakunya
3 Dari hasil pemilihan perusahaan jasa pertambangan di Dokumen kontrak dan SK IUJP
perusahaan Saudara, apakah pekerjaan yang diberikan
kepada subkontraktor telah sesuai dengan kualifikasi
bidang dan subbidang jasa pertambangan yang dimiliki
pada izin?
a. Seluruh pekerjaan telah sesuai dengan bidang
dan subbidang jasa pertambangan yang dimiliki
 b. Masih ditemukan ketidaksesuaian dengan
Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
bidang dan subbidang jasa pertambangan yang dimiliki
4 Apakah mekanisme kerja sama yang dibuat antara Dokumen kontrak dan SK IUJP
pemberi kerja dan penerima kerja dengan perusahaan (Cek ke HO)
jasa pertambangan sudah menerapkan asas: (jawaban
dapat lebih dari 1)
a. Kepatutan
b. Transparansi
c. Kewajaran
d. Tidak terdapat salah satu asas pada jawaban
diatas
5 Apakah dilakukan pembinaan melalui pelatihan Dokumen pelatihan (daftar hadir, foto,
terhadap subkontraktor (jawaban dapat lebih dari 1)? materi)
a. Pelatihan internal yang dilakukan langsung oleh (Cek ke HO)
perusahaan
b. Pelatihan internal yang melibatkan narasumber
c. Tidak dilakukan pelatihan internal
6 Berdasarkan jumlah persentase subkontraktor local Laporan triwulan dan data persentase
terhadap total subkontraktor yang ada di wilayah kontraktor local
kegiatan (koordinasi ke MTC/HO)
a. ≥ 75%
b. 50% ≤ kontraktor local < 75%
c. 25% ≤ kontraktor local < 50%
d. < 25%
7 Apakah dilakukan pertemuan rutin dalam rangka Notulensi, daftar hadir, dokumentasi
koordinasi dengan subkontraktor terkait program dan
target kerja subkontraktor?
a. Bulanan
b. Triwulan
c. Semester
d. Tahunan
8 Apakah dilakukan notofikasi/pemberitahuan kepada Notifikasi (email, pesan elektronik,
subkontraktor untuk memperpanjang izin (IUJP dan jasa dsb)
non inti) sebelum berakhir masa berlakunya?
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah kelayakan peralatan (mechanical availability) Daftar kelayakan peralatan (MA)
sudah memenuhi ketentuan dalam Keputusan Menteri (Konsultasi ke petugas Aspek 5_
No. 1827.K/30/MEM/2018? apakah peralatan milik SMA atau
a. Mechanical Availability seluruh peralatan ≥ 85% subkont)
b. Terdapat mechanical availability peralatan <
85%
c. Tidak ada perhitungan mechanical availability
10 Apakah tersedia tenaga ahli di masing-masing site Daftar karyawan subcont di site,
untuk bidang dan subbidang sesuai dengan ruang sertifikat keahlian tenaga ahli dan
lingkup pekerjaan dalam kontrak kerja sama? kontrak kerja sama
a. Tersedia seluruhnya
b. 75% ≤ tenaga ahli < 100%
c. 50% ≤ tenaga ahli < 75%
d. < 50%
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
11 Apakah perusahaan jasa pertambangan yang Scan buku kecelakaan tambang,
berkontrak dengan perusahaan jasa Saudara pernah laporan kecelakaan, laporan kejadian
terjadi kejadian sebagai berikut (pilihan dapat lebih dari berbahaya, laporan pencemaran
1): dan/atau kerusakan lingkungan
a. Kecelakaan tambang (Komunikasi ke WBN)
b. Kejadian berbahaya
c. Pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan
d. Tidak pernah terjadi kecelakaan tambang
12 Apakah perusahaan melakukan pengawasan internal Hasil inspeksi internal
terkait pemenuhan kaidah Teknik usaha jasa (Rekaman Walkthrough – PICA)
pertambangan yang baik terhadap perusahaan jasa
pertambangan (subkontraktor)?
a. Ya
b. Tidak
13 Apakah hasil dari pengawasan internal ditindaklanjuti Laporan tindak lanjut
oleh perusahaan jasa pertambangan (subkontraktor)? perbaikan/rekomendasi
a. Ya (Rekaman Walkthrough – PICA)
b. Tidak
14 Apakah perusahaan melakukan monitoring terhadap Dokumen review laporan tindak lanjut
tindak lanjut perbaikan/rekomendasi yang dilakukan perbaikan/rekomendasi
perusahaan jasa pertambangan (subkontraktor)? (Rekaman Walkthrough – PICA,
a. Ya mainkan nama inspector yg berbeda)
b. Tidak
15 Apakah PJO memberikan peringatan/sanksi kepada Scan buku tambang, hasil inspeksi,
perusahaan jasa pertambangan apabila tidak surat peringatan/sanksi
memenuhi kaidah Teknik usaha jasa pertambangan
yang baik?
a. Diberikan peringatan/sanksi untuk perusahaan
jasa yang tidak memenuhi kaidah teknik usaha
jasa pertambangan yang baik
b. Tidak diberikan peringatan/sanksi untuk
perusahaan jasa yang tidak memenuhi kaidah
teknik usaha jasa pertambangan yang baik
c. Tidak diberikan peringatan/sanksi karena sudah
memenuhi kaidah Teknik usaha jasa
16 Apakah kegiatan jasa pertambangan inti yang Saudara Dokumen kontrak kerja sama
lakukan dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut: (minta dokumen kontrak dgn WBN yg
a. Kontrak pekerjaan pelaksanaan terbaru, Koordinasi dengan HO)
b. Kontrak sewa menyewa
17 Apakah di dalam dokumen kontrak ditekankan Dokumen kontrak kerja sama
komitmen penerapan kaidah Teknik usaha jasa
pertambangan?
a. Ya
b. Tidak
18 Apakah perusahaan melakukan pendataan tenaga Daftar tenaga Teknik pertambangan
Teknik pertambangan yang dibutuhkan? dari IUP dan perusahaan jasa
a. Ya pertambangan
b. Tidak (Koordinasi/ minta dgn WBN)
19 Apakah perusahaan telah membuat training need Daftar tenaga Teknik pertambangan
 analysis (TNA)? dari IUP dan perusahaan jasa
Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
a. Ya Pertambangan
b. Tidak (Koordinasi/ minta dgn WBN)
20 Apakah perusahaan memiliki program pelatihan? Dokumen program pelatihan
a. Ya
b. Tidak
21 Apakah program pelatihan telah berdasarkan TNA yang Dokumen TNA dan program pelatihan
dibuat?
a. Ya
b. Tidak
22 Apakah perusahaan telah memiliki fasilitas training Dokumentasi foto
beserta fasilitas pendukungnya?
a. Ada
b. Tidak ada
23 Realisasi biaya program pelatihan tahun 2022 Realiasasi biaya program pelatihan
a. 100%
b. 90% ≤ realiasasi < 100%
c. 75% ≤ realiasasi < 90%
d. 50% ≤ realiasasi < 75%
e. 25% ≤ realiasasi < 50%
f. < 25%
24 Jumlah tenaga kerja yang sudah bersertifikat Daftar tenaga kerja bersertifikat
kompentensi Teknik? kompetensi Teknik dan persentasenya
a. 100%
b. 90% ≤ realiasasi < 100%
c. 75% ≤ realiasasi < 90%
d. 50% ≤ realiasasi < 75%
e. 25% ≤ realiasasi < 50%
f. < 25%
25 Jumlah pengawas yang sudah bersertifikat Daftar tenaga kerja bersertifikat
(POP/POM/POU)? POP/POM/POU dan persentasenya
a. 100%
b. 90% ≤ realiasasi < 100%
c. 75% ≤ realiasasi < 90%
d. 50% ≤ realiasasi < 75%
e. 25% ≤ realiasasi < 50%
f. < 25%
26 Jumlah pengawas operasional dan pengawas teknis Daftar pengawas operasional dan
perusahaan jasa pertambangan yang sudah mendapat pengawas teknis yang sudah
pengesahan dari KTT? mendapatkan pengesahan dari KTT
a. 100% dan persentasenya
b. 90% ≤ realiasasi < 100%
c. 75% ≤ realiasasi < 90%
d. 50% ≤ realiasasi < 75%
e. 25% ≤ realiasasi < 50%
f. < 25%
27 Berapa SKKNI/SKK Khusus bidang pertambangan Daftar SKKNI/SKKK yang diterapkan
Minerba yang diterapkan pada tahun 2022?
a. > 5
b. 1 – 5
 c. Tidak ada
Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
28 Apakah perusahaan menerapkan inovasi terkait Laporan inovasi
pengelolaan usaha jasa di tahun 2022?
a. Ya
b. Tidak
29 Jumlah inovasi yang dilakukan terkait pengelolaan Laporan inovasi
usaha jasa di tahun 2022?
a. > 1
b. 1
c. Tidak ada
30 Apakah inovasi yang dilakukan telah dipublikasikan? Bukti publikasi inovasi
a. Telah disubmit pada publikasi skala nasional
namun belum dipublikasikan
b. Telah dipublikasikan pada publikasi skala
nasional
c. Telah disubmit pada publikasi skala
internasional namun belum dipublikasikan
d. Telah dipublikasikan pada publikasi skala
internasional
e. Belum dipublikasikan
V EVALUASI
1 Apakah PJO melakukan evaluasi kinerja subkontraktor? Hasil evaluasi kinerja perusahaan jasa
a. Ya pertambangan
b. Tidak
2 Evaluasi kinerja subkontraktor dilakukan secara berkala Hasil evaluasi kinerja perusahaan jasa
dengan periode? pertambangan
a. Bulanan
b. Triwulan
c. Semester
d. Tahunan
e. Lebih dari 1 tahun
3 Apakah dilakukan notifikasi/pemberitahuan kepada Notifikasi (email, pesan elektronik,
subkontraktor pada awal periode pelaporan untuk dsb)
segera membuat dan menyampaikan laporan?
a. Ya
b. Tidak
4 Persentase penyampaian laporan tahun 2022 dari PJO Bukti penyampaian laporan kepada
kepada KTT? KTT
a. 100% (Lap triwulan IUJP 1-4)
b. 80%
c. 60%
d. 40%
e. 20%
f. 0
5 Ketepatan waktu (≤ 30 hari) penyampaian laporan TW I Bukti penyampaian laporan kepada
s. IV dan tahunan 2022 dari PJO kepada KTT? KTT
a. 100% (Lap triwulan IUJP 1-4)
b. 80%
c. 60%
d. 40%
 Pertanyaan Bukti Pendukung Penilaian
e. 20%
f. 0
6 Kesesuaian laporan TW I s.IV dan tahunan 2022 dengan Bukti penyampaian laporan kepada
format? KTT
a. Sesuai seluruhnya (Lap triwulan IUJP 1-4)
b. Sesuai Sebagian
c. Tidak sesuai
7 Kesesuaian isi laporan dengan kontrak/izin? Salinan Laporan, Kontrak, IUJP
a. Sesuai seluruhnya (Isi laporan triwulan 1 s.d. 4 thn 2022)
b. Sesuai Sebagian
c. Tidak sesuai