No Dokumen : POM-PIM-001

LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03

Tanggal Rev : 18-Agust-2021
FR.APL 01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POM Halaman :1-4

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki / Wanita *)
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail : HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
Pendidikan Institusi Tahun Jurusan
SLTA
D3
S1
S2
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Akumulasi Lama Kerja :

Di Sektor Pertambangan
Jumlah anak buah :

LSP PIM 1
 No Dokumen : POM-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03
Tanggal Rev : 18-Agust-2021
FR.APL 01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POM Halaman :2-4

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS OPERASIONAL MADYA (POM)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/1406/00002/2/2018/2
Tujuan Asesmen :  Serfikasi  Serfikasi Ulang

Persyaratan :

1. Memiliki Sertifikat POP minimal sudah 1 tahun.

2. Mempunyai Sertifikat Pelatihan POM
3. Memahami ruang lingkup skema sertifkasi POM

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit
1 PMB.PO02.009.01
2 PMB.PO02.010.01
3 PMPMB.PO02.011.01
4 PMPMB.PO02.012.01
5 PMPMB.PO02.013.01
6 PMPMB.PO02.014.01
7 PMPMB.PO02.015.01
8 PMPMB.PO02.016.01
Jenis Standar (Standar
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
sebagai Pengawas Operasional Madya (POM)
Mengelola Keselamatan Pertambangan
Mengelola Lingkungan Pertambangan
Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan
Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi
SKKK
Mineral dan Batubara
Mengelola Penerapan Kaidah Teknis
Pertambangan Mineral dan Batubara
Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan
Mineral dan Batubara
Mengawasi Standardisasi Pertambangan Mineral
dan Batubara

LSP PIM 2
 No Dokumen : POM-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03
Tanggal Rev : 18-Agust-2021
FR.APL 01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POM Halaman :3-4

Bagian 3 : Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada*
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak Ada *
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar, berlatar belakang
1
warna merah dan berpakaian kemeja rapih
Surat penugasan dari perusahaan untuk mengikuti uji
2 kompetensi POM di tandatangani oleh KTT/PTL/PJO dan di
cap stempel perusahaan
(Khusus sertifikasi ulang) Surat pernyataan dari atasan
masih menjalankan tugas sebagai POM dan di
3
tandatangani oleh KTT/PTL/PJO serta di cap stempel
perusahaan
4 Fotokopi KTP
5 Ijazah terakhir
6 Daftar riwayat hidup / curriculum vitae
7 SK pengangkatan terakhir (surat keterangan jabatan)
8 Fotokopi sertifikat POP
9 (Khusus Expatriat) Surat izin bekerja
10 Bukti sertifikat pelatihan POM
11 Bukti pelatihan/sertifikat terkait 8 Unit Kompetensi POM
12 Daftar uraian pekerjaan / jobdesk
13 Daftar standar kerja ( SOP / JSA / Work Instruction )
Daftar peralatan dan laporan pemeriksaan / pengujian
14 kelayakan peralatan berdasarkan tanggal uji dan masa
berlakunya
15 Daftar tenaga kerja bawahan beserta kompetensinya

Daftar program, rencana, pelaksanaan, evaluasi dan

dokumentasi terkait :
16.1 Keselamatan pertambangan
16.2 Lingkungan pertambangan
16 16.3 Pengelolaan keadaan darurat
16.4 Konservasi mineral dan batubara
16.5 Teknis pertambangan
16.6 Kegiatan usaha jasa pertambangan
16.7 Standardisasi pertambangan

Daftar perizinan sesuai area kerja dan ruang lingkup

17
pengawasan
Daftar APD dan alat keselamatan sesuai area kerja dan ruang
18
lingkup pengawasan
Daftar lingkungan kondisi kerja sesuai ruang lingkup
19
pengawasan
Rekaman HIRADC / IBPR dengan perhitungan nilai resiko
20
kritis dan tinggi sesuai ruang lingkup pekerjaan
Daftar IUJP ( kontraktor / subkontraktor ) beserta perizinan
21
dan PJO

LSP PIM 3
 No Dokumen : POM-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03
Tanggal Rev : 18-Agust-2021
FR.APL 01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POM Halaman :4-4

22 Daftar SNI,SKKNI dan SKKK sesuai ruang lingkup pekerjaan

23 Daftar keadaan darurat di area kerja
(Khusus sertifikasi baru) Presentasi program, rencana
kerja, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi dari 8 Unit
24
Kompetensi beserta acuan regulasi dari setiap Unit
Kompetensi
*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
( Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP - PIM :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal
* coret yang tidak sesuai

LSP PIM 4