BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Checklist Observasi Loading

Aktivitas : Loading Lokasi/Dept :

Jenis Material : OB Soil Material Lunak Tanggal/Jam :

Cair/Lumpur Perusahaan/Site :

PETUNJUK PENGISIAN:
- Beri tanda centang (v) pada Jenis Material yang sesuai
- Tulis "S" jika SESUAI dan "TS" jika TIDAK SESUAI pada kolom jawaban
- Jika kondisi/ klasifikasi pekerjaan tidak ditemukan/ sudah dilakukan pada saat observasi, maka tuliskan Not Aplicable (N/A) pada kolom jawaban
- Pengawas Langsung (Layer 1) WAJIB melakukan 3x observasi dalam 1 shift yaitu awal,tengah dan akhir shift
- Pengawas Tidak Langsung (Layer 2,3&4) melakukan pengisian checklist pada awal,tengah atau akhir shift, sesuai jadwal observasi
- Pekerjaan dapat dimulai/ dilanjutkan setelah tindakan perbaikan SELESAI dilakukan dan EFEKTIF berdasarkan hasil pemeriksaan ulang.
Awal Shift Tengah Shift Akhir Shift Tindakan Langsung oleh
POSISI KERJA (Jam: ) (Jam: ) (Jam: ) Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)
S / TS / NA S / TS / NA S / TS / NA
1 Pengawas berada di area kerja
STOP pekerjaan, panggil
pengawas dan lakukan
COACHING
2 Tidak ada orang:
- Di dalam jarak 1,5 kali tinggi dinding galian
- 15 meter dari batas rencana penggalian
- Di dalam radius manuver unit STOP pekerjaan dan lakukan
COACHING
3 Tidak terdapat orang naik/berada di atas Bench
dinding galian
4 Jarak aman antrian unit 1 kali panjang unit
Tindakan Langsung oleh
PERKAKAS DAN PERALATAN S / TS / NA S / TS / NA S / TS / NA Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)
1 Radio komunikasi berfungsi dengan baik (terdapat
channel emergency dan channel sesuai) dan baterai
cadangan

2 Terdapat diagram pencahayaan pada unit Tower Lamp

3 Sticker Commisioning (SKO) unit Excavator dan

Tower Lamp masih berlaku

4 Khusus di Area Material Lunak terdapat:

- Papan Larangan Berada di Area Pekerjaan Material
Lunak STOP pekerjaan sampai perbaikan
- Papan Informasi Area High Risk selesai
- Papan wajib komunikasi 2 Arah
- Pita batas rencana penggalian
- Pita 15 meter dari batas rencana penggalian
- Terdapat senter untuk pengawas (khusus pekerjaan
di malam hari)

5 Khusus di Area Material Lumpur terdapat:

- Papan Larangan Berada di Area Pekerjaan Material
Lumpur
- Papan Informasi Area High Risk
- Papan wajib komunikasi 2 Arah

Tindakan Langsung oleh

PROSEDUR S / TS / NA S / TS / NA S / TS / NA Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)
1 Pekerjaan yang dilakukan terdapat di dalam rencana
kerja harian / Daily Operation Plan (DOP)

2 Khusus Front Loading Material Lunak terdapat izin

masuk dari WKTT untuk personil Survey dan STOP pekerjaan sampai perbaikan
Geotechnical selesai

3 Tidak melakukan penggalian dengan sistem potong

bawah (under cut)

Tindakan Langsung oleh

PERSONIL S / TS S / TS S / TS Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)

I Khusus Pengawas Loading (Tidak berlaku jika diobservasi oleh pengawas langsung )
1 Khusus Pengawas Loading Material Lunak:
Menunjukan dan menjelaskan bukti pelaksanaan
Checklist Penggalian dan Pembentukan Desain Lereng
pada Area Material lunak, F-MNO-15.01. (Lakukan
pemeriksaan ulang secara random)
STOP pekerjaan dan lakukan
2 Khusus Pengawas Loading Material Lumpur: COACHING
Menunjukan dan menjelaskan bukti pelaksanaan
Checklist Penggalian/Penanganan pada Area Material
Lumpur, F-MNO-14.01. (Lakukan pemeriksaan ulang
secara random)

F-SFO-04.18 Tanggal Efektif: 13 April 2022

Revisi : 1 Halaman: 1 dari 3
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Checklist Observasi Loading
II Personil (Operator & Pengawas Loading)
1 ID Card dan SIMPER masih berlaku STOP pekerjaan
2 Telah memahami risiko pekerjaan:
- Tabrakan antar unit
- Tertabrak unit
- Tertimpa unit/material
- Terjepit saat membuka / menutup pintu unit
- Pekerja terlindas unit
- Pekerja terjatuh / terperosok dari tebing, tertimpa
longsoran / tertimbun material dari atas tebing
- Tersambar petir
- Pekerja / Unit tertimbun material
- Pekerja / Unit terperosok/ tenggelam
- Unit rebah, terbalik

2 Telah memahami bahaya pekerjaan:

a. Operator A2B:
- Dapat menjelaskan minimal 3 risiko dari daftar STOP pekerjaan dan lakukan
di atas & pengendaliannya COACHING
b. Pengawas Loading OB/Soil:
- Lulus KPO OB Removal STOP pekerjaan

- Dapat menjelaskan minimal 5 risiko dari daftar STOP pekerjaan dan lakukan
di atas & pengendaliannya COACHING
c. Pengawas Loading Material Lunak & Lumpur:
STOP pekerjaan
- Lulus KPO Material Lunak & Material Rawa
- Dapat menjelaskan minimal 5 risiko dari daftar
di atas & pengendaliannya

Operator & Pengawas Loading telah memahami STOP pekerjaan dan lakukan
pedoman pekerjaan : COACHING
a. Golden Rules #2 & #7
b. Do & Don't Policy #11a, #11b & #11c
3 Fit untuk bekerja:
Operator lulus fatigue test oleh observer (praktekkan STOP pekerjaan dan istirahatkan
sobriety test) pekerja yang fatigue
4 Operator dapat menunjukan dan menjelaskan bukti
pemeriksaan / inspeksi harian (Lakukan pemeriksaan STOP pekerjaan dan lakukan
ulang secara random terhadap beberapa item hasil COACHING
pemeriksaan)

Tindakan Langsung oleh

REAKSI KERJA S / TS / NA S / TS / NA S / TS / NA Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)
1 Unit/kendaraan mengurangi kecepatan saat memasuki
area front loading

2 Pengawas menginstruksikan operator hauler untuk

menjaga jarak aman antrian (1 kali panjang unit hauler)
saat akan loading.

3 Operator Excavator menginstruksikan operator hauler

untuk berada pada posisi jangkauan loading.

STOP pekerjaan dan lakukan

COACHING Pengawas dan
Operator

4 Operator Excavator membunyikan klakson bila muatan

unit hauler sudah penuh

5 Unit hauler yang mengantri bergerak ke posisi loading

setelah mendapat instruksi dari Pengawas Loading

Tindakan Langsung oleh

APD ( ALAT PELINDUNG DIRI ) LENGKAP DAN LAYAK S / TS / NA S / TS / NA S / TS / NA Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)

1 Safety shoes

2 Seragam kerja
3 Safety helmet STOP pekerjaan dan Instruksikan
mengganti / melengkapi APD
4 Rompi pantul/Baju kerja dengan pita reflektif
5 Kacamata Safety
6 Masker

F-SFO-04.18 Tanggal Efektif: 13 April 2022

Revisi : 1 Halaman: 2 dari 3
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Checklist Observasi Loading

Tindakan Langsung oleh

KONDISI AREA KERJA S / TS / NA S / TS / NA S / TS / NA Catatan Temuan Ketidaksesuaian Pengawas
(Untuk Temuan Ketidaksesuaian)
1 Lokasi parkir khusus LV tidak berada dalam lintasan
unit A2B

2 Tersedia waiting line (kupingan) untuk LV dan

Fuel/Lube Truck sebelum masuk area front loading

3 Tidak terdapat material menggantung (batu, kayu atau

sisa material loading) di sekitar unit yang beroperasi STOP pekerjaan sampai perbaikan
selesai
4 Tidak terdapat potensi/genangan air (khusus loading
material lunak)

5 Terdapat material keras sebagai dudukan alat bekerja

pada front loading (dapat dijelaskan oleh pengawas
front loading)
Risiko Tinggi
Kondisi Bahaya yang tidak ada di SOP
Tindakan Langsung oleh Pengawas
( Jika ada tuliskan di bawah )* Ya Tidak

1
2
3
4
5
*Pengawas dapat menghentikan pekerjaan jika menurut pengawas merupakan risiko tinggi
*Referensi:
P-MNO-02 (Prosedur Pengelolaan Tanah/Soil)
P-MNO-03 (Prosedur Overburden Removal)
P-MNO-14 (Prosedur Pengelolaan Material Lumpur) PENGAWAS LANGSUNG (1) OBSERVER (2)
P-MNO-15 (Prosedur Penggalian dan Pembentukan Desain Lereng Pada Area Material Lunak)
I-MNO-03.02 (IK Loading Overburden (Non Soil))
I-MNO-03.05 (IK Pengoperasian Dump Truck)
F-MNO-14.01 (F. Checklist Penggalian Pada Area Material Lumpur)
F-MNO-15.01 (Formulir Checklist Penggalian dan Pembentukan Desain Lereng Pada Area Material Lunak)
NAMA NAMA
KESIMPULAN UMUM OBSERVASI NO. SID NO. SID

(1) Ditandatangani oleh Pengawas yang bertanggung jawab pada area yang diobservasi, baik
sebagai observer atau yang diobservasi
(2) Ditandatangani oleh Pengawas, Safety Operation/Safety Evaluator yang melakukan observasi,
baik dari BC ataupun Mitra Kerja

F-SFO-04.18 Tanggal Efektif: 13 April 2022

Revisi : 1 Halaman: 3 dari 3