FORM : INSPEKSI FUEL STATION

NO. DOKUMEN : FM-ibpe-hse-008

TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

Informasi
Lokasi : ________________________________________________________________________
Departemen : ________________________________________________________________________
Penanggung Jawab Area : ________________________________________________________________________
Tanggal Inspeksi : ________________________________________________________________________
Team Inspeksi : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ref ITEM YA TIDAK KOMENTAR

No General Item
A General Item
1 Apakah tanggul dan lantai terbuat dari material yang kedap air?
2 Apakah terdapat tanda, dilarang merokok, flammable, combustible, dan
keterangan jenis bahan bakar serta kapasitasnya?
3 Apakah tanggul dapat menampung volume apa bila terjadi tumpahan dan
memenuhi persyaratan Kep Men 1827/2018?
4 Apakah tidak ada retakan/kerusakan pada dinding tanggul maupun lantai?
5 Apakah prosedur pengoperasian pompa dan tanda-tanda peringatannya
terdapat ditempat dan jelas terlihat?
6 Apakah terdapat jalan akses untuk memasuki tanggul, dalam kondisi baik
dan terbuat dari material yang cukup aman untuk digunakan?
7 Apakah standard kebersihan dan kerapihan cukup baik?
8 Apakah ada indikasi kerusakan pada pipa dan hose?

9 Apakah pada bagian pengisian terdapat cukup penampungan untuk

mencegah tumpahan dan kebocoran?
10 Apakah valve dan sambungan tidak bocor/bebas dari kerusakan?
11 Apakah terdapat “oil trap”?
12 Apakah terdapat genangan air atau emulsi didalam tanggul?
13 Apakah terdapat bukti tumpahan atau bekas tumpahan diluar tanggul?
14 Apakah terdapat perlengkapan mengatasi tumpahan tersedia didekat
lokasi ?
15 Apakah drainase didalam tanggul memiliki kemiringan yang cukup dan
mengarah ke fasilitas air/oil trap?
16 Apakah fasilitas oil trap dalam kondisi yang cukup baik dan terawat
dengan baik dan sedimen didalam oil trap dalam level normal?
17 Apakah tangki dilengkapi dengan system pembumian sesuai dengan
persyaratan?
18 Apakah saluran pipa/selang dilengkapi dengan tanda arah aliran?
19 Apakah kondisi indikator volume tangki dalam kondisi bersih dan dapat
terbaca dengan jelas?
20 Apakah terdapat platform diatas tangki dilengkapi dengan tangga
handrail?
21 Apakah alat pemadam api beserta tanda-tandanya telah tersedia dengan
jumlah yang cukup dan kapasitas pemadam yang sesuai?
22 Apakah APAR diinspeksi secara rutin dan terdapat tag?
23 Apakah petugas ditempat tersebut telah mendapatkan pelatihan yang
cukup?
24 Apakah hidrant berfungsi dengan baik
25 Apakah hidrant diinspeksi secara rutin dan terdapat tag?
26 Apakah pagar keliling dalam kondisi baik?
TEMUAN LAIN (Jika ada)
NO TEMUAN REKOMENDASI PERBAIKAN DUE STATUS

Halaman 1 Dari 2
 FORM : INSPEKSI FUEL STATION
NO. DOKUMEN : FM-ibpe-hse-008
TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

Ref ITEM YA TIDAK KOMENTAR

DATE

Approval

Tim Inspeksi : (Nama) .

(Jabatan)

Tim Inspeksi : (Nama) .

(Jabatan)

Penanggung Jawab Area : (Nama) .

(Jabatan)

Kepala Teknik Tambang : (Nama) .

(Jabatan)

Halaman 2 Dari 2