No Form: SKH-F-HSE-17

LAPORAN HAMPIR CELAKA Revisi: 00

Tgl Dikeluarkan: 3 Mei 2021
NEAR MISS ACCIDENT REPORT
Halaman: 1 dari 1

No:
Nama karyawan yang Jabatan / Bagian: Tanggal: Jam:
terlibat:

Lokasi Kejadian: Saksi – Saksi:

Nama Jabatan:
1.
2.

Tanggal dilaporkan: Tanggal saksi kejadian:

Potensi Tingkat Keparahan: Kemungkinan Terjadi Lagi:
Berat Sedang Ringan Sering Kadan-Kadang  Jarang
Uraian kejadian:

(gunakan kertas tambahan bila diperlukan)

Dilaporkan oleh: Jabatan: Tanda Tangan:

Penyebab Langsung:

Penyebab Dasar:

Tindakan pencegahan & perbaikan:

Dilaporkan oleh: Jabatan: Tanda tangan:

Tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan: Tanggal: Jam:

Mengetahui - Nama (Pengawas) Tanda Tangan Pengawas:

Catatan: Segera setelah laporan hampir celaka ini diisi, agar dikirim ke HSE Dept. untuk ditindak
 No Form: SKH-F-HSE-17
LAPORAN HAMPIR CELAKA Revisi: 00
Tgl Dikeluarkan: 3 Mei 2021
NEAR MISS ACCIDENT REPORT
Halaman: 1 dari 1

lanjuti.