No.

Dok : FR-MR/004/000/002
LAPORAN PENYELIDIKAN Revisi : 00
INSIDEN K3 Tanggal : 28 Februari 2023
PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA Halaman :1

INSIDEN UNIT DUMP TRUK A9150U (HADI) MENYENGGOL KENDARAAN MOBIL PRIBADI

1 Nama Proyek / Divisi : Trucking

2 Lokasi : Gerbang tol Cilegon Timur
3 Kategori Kejadian
Fatality/kematian Traffic Accident / Kecelakaan Lalu Lintas
Disability / Cacat Permanen Nearmiss / Hampir Celaka
Medical Treatment / Perawatan Medis Pencemaran Lingkungan
First Aid / P3K Penyakit Akibat Kerja (PAK)

X Property Damage / Kerusakan Peralatan Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Manhours

4 a. Lokasi Kejadian : Jl. Raya Anyer Km. 11, Randakari, Ciwandan, Kota Cilegon, Banten
b. Hari / Tanggal Kejadian : Sabtu, 25-02-2023 Jam : 15.30 WIB
c. Tanggal Laporan : Selasa, 28-02-2023
d. Jenis Pekerjaan saat insiden terjadi : Angkutan dump truck muat SBM
e. Saksi yang melihat kejadian : Vingky
5 Uraian Kejadian
Unit dump truck A9150U yang dikendarai oleh driver Hadi keluar dari gerbang tol cilegon timur. Setelah keluar dari gerbang tol, mobil
melaju pelan dan menyenggol mobil pribadi berwarna hitam didepannya. Saat sebelum terjadi, mobil pribadi berwarna hitam yang ada di
sebelah kiri memotong ke kanan di jalur unit dump trcuk dibelakangnya yang berada di jalur kanan. Jarak antara unit dump truck dan mobil
pribadi yang terlalu dekat dikarenakan kondisi jalanan yang padat di tempat kejadian menyebabkan insiden mobil tersebut tersenggol tidak
dapat dihindari.

6 Identifikasi informasi
a. Nearmiss / Hampir Celaka
- Jenis Nearmiss :
- Potensi Kerugian :
b. Kecelakaan
Data Korban
a. Nama tenaga kerja / korban : Hadi Kusuma
: Link. Kalentemu Barat RT 005 RW 001, Samangraya, citangkil
b. Alamat dan nomor telepon
(081389894024)
c. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilegon, 14-04-1995 Umur : 27 L/P
d. Jabatan : Driver
e. Lama Bekerja :
f. Unit Kerja / Divisi / Perusahaan : Trucking
g. Status Pernikahan : Kawin
Penanggung Jawab Pekerjaan / Supervisor
a. Nama : Cecep Supriatna
b. Jabatan : Pengurus Angkutan
Bagian tubuh yang sakit/luka-luka :
Sumber Kecelakaan :
Type Kecelakaan :
Hari Kerja Hilang : Hari
c. Pencemaran Lingkungan
- Sumber daya yang terlibat :

- Jenis Dampak Pencemaran Udara Pencemaran Air

Pencemaran Tanah Sosial

d. Perkiraan Kerugian
- Waktu :
- Material (Tangible) : Mengganti uang perbaikan kerusakan mobil pribadi sebesar Rp. 1.000.000,00
- Citra (Intagible) :

7 Analisa Penyebab
a. Jarak antara unit dump truck A9150U dan mobil hitam di depaannya terlalu dekat;
b. Pengendara mobil pribadi berwarna hitam yang memotong tidak memperhatikan mobil di belakangnya;
c. Kondisi jalanan yang padat.
 No. Dok : FR-MR/004/000/002
LAPORAN PENYELIDIKAN Revisi : 00
INSIDEN K3 Tanggal : 28 Februari 2023
PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA Halaman :1

8 Tim Investigasi
Nama Tim Investigasi Jabatan Perusahaan
1. Uus Syaerodzi Pengurus angkutan PT. CAS
2. Vingky Pengurus angkutan PT. CAS
9 Tindakan Perbaikan
Uraian Target Penanggung jawab Jabatan Tanda Tangan
Menegaskan kepada driver dumtruck untuk wajib Cecep Supriatna Pengurus
mengikuti prosedur mengemudikan kendaraan dengan Angkutan
aman

Cilegon, 28/02/2023
Mengetahui, Dibuat oleh

M. Dinul Kemal Rayyes

Manager Representative Penanggung Jawab Area Kerja Safety Officer