PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.

00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 1 dari 9

PT.ALAM KARYA GEMILANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
INVESTIGASI
NO.SIMAKLAH-PR-II.1.18.00

Nama Jabatan Tanda Tangan

Dibuat
Muhammad Sukri Hafid HSE Supervisor

Nama Jabatan Tanda Tangan

Diperiksa
Marradian Dwi Pujana KTT PT.AKG

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui
Marradian Dwi Pujana KTT PT.AKG

DISTRIBUSI
Didistribusikan kepada
o Internal PT.AKG
EKSTERNAL
o Eksternal PT.AKG

Status Dokumen

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 2 dari 9

LEMBAR PENGENDALIAN
Bagian/Sub-Bagian yang Tanggal Disetujui
No.Revisi Halaman
direvisi Revisi Oleh

Document Controller

Muhammad Sukri Hafid

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 3 dari 9

1. TUJUAN
1.1. Untuk memastikan bahwa seluruh insiden (termasuk kecelakaan dan
nearmiss ) dilaporkan dan dilakukan penyelidikan.
1.2. Memastikan seluruh karyawan mengerti prosedur penanganan,
penyelidikan, dan pelaporan kejadian kecelakaan, sehingga dapat
menentukan tindakan perbaikan dan pencegahannya.

2. RUANG LINGKUP
2.1. Lingkup prosedur ini mencakup seluruh kejadian kecelakaan maupun
nearmiss yang terjadi diarea operasional PT.Alam Karya Gemilang
termasuk kontraktor, sub-kontraktor.
2.2. Cakup perosedur ini mulai dari tahapan penanganan, penyelidikan, dan
pelaporan kejadian kecelakaan diarea operasional PT.Alam Karya
Gemilang maupun di lingkup proyek

3. REFERENSI
3.1. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Sistem Manajemen K3
3.2. PerMen ESDM No.26/2018
3.3. KepMen ESDM No.1827.K/30/MEM/2018
3.4. KepDirjen Minerba No.185.K/37.04/DJB/2019
3.5. SNI 13-7081-2016
3.6. ISO 14001:2015
3.7. ISO 45001:2018
3.8. MANUAL SIMAKLAH

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 4 dari 9

4. DEFINISI
4.1. Insiden adalah segala kejadian yang belum menimbulkan kerugian namun
berpotensi terjadinya kejadian kecelakaan
4.2. Kecelakaan adalah suatu peristiwa yang tidak diinginkan yang
mengakibatkan terjadinya cedera, penyakit akibat kerja, kerusakan
peralatan ataupun kerugian lain.
4.3. Nearmiss adalah suatu kejadian yang hampir mengakibatkan terjadinya
cedera, penyakit kerja, kerusakan peralatan ataupun kerugian
4.4. Investigasi adalah suatu cara untuk mencari fakta-fakta yang berkaitan
dengan kecelakaan untuk mengungkap penyebab suatu kecelakaan dan
melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan agar kecelakaan tidak
terulang.
4.5. Cedera ringan adalah cedera akibat kecelakaan tambang yang
mengakibatkan seseorang tidak dapat kembali ke pekerjaan semula
selama kurang dari tiga minggu.
4.6. Cedera berat dalam kategori ini meliputi:
4.6.1. Cedera akibat kecelakaan tambang yang menyebabkan pekerja
tambang tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari
3 minggu termasuk hari Minggu dan hari-hari libur
4.6.2. Cedera akibat kecelakaan tambang yang menyebabkan pekerja
tambang cacat tetap (invalid) yang tidak mampu menjalankan
tugas semula
4.6.3. Cedera akibat kecelakaan tambang tidak tergantung dari lamanya
pekerja tambang tidak mampu melakukan tugas semula, tetapi
mengalami cedera seperti salah satu di bawah ini:
a. keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan
bawah, lengan atas, paha atau kaki
b. pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan
oksigen
c. luka berat atau luka terbukalterkoyak yang dapat
mengakibatkan ketidak mampuan tetap dan persendian yang
lepas di mana sebelumnya tidak pemah terjadi
4.7. Fatality adalah kecelakaan tambang yang mengakibatkan pekerja
tambang meninggal dunia
4.8. Saksi langsung adalah orang yang melihat, mendengar, dan atau
merasakan langsung kecelakaan terjadi
4.9. Saksi tidak langsung adalah orang yang mengetahui kejadian secara tidak
langsung termasuk dalam prosedur ini adalah saksi ahli yakni orang yang
memiliki pengetahuan atau ahli dalam bidang yang berkaitan dengan
kecelakaan yang akan diinvestigasi

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 5 dari 9

5. TANGGUNG JAWAB
5.1. Kepala Teknik Tambang bertanggung jawab atas:
5.1.1. Proses pemantauan sistem pelaporan dan penyelidikan
kecelakaan.
5.1.2. Mengesahkan laporan investigasi
5.1.3. Membuat laporan kecelakan kepada Kepala Inspektur Tambang.
5.1.4. Melaksanakan Investiga terhadap kecelakaan yang barakibat berat
maupun mati.
5.2. Superintendent HSE bertanggung jawab:
5.2.1. Menerima laporan atas insiden atau kecelakaan yang terjadi di
wilayah kegiatan operasional PT.Alam Karya Gemilang.
5.2.2. Memeriksa dan melakukan verifikasi atas laporan investigasi
5.2.3. Melaksanakan Investiga terhadap kecelakaan yang barakibat berat
maupun mati.
5.3. Team HSE bertanggung jawab:
5.3.1. Mengumpulkan seluruh informasi berkaitan dengan
insiden/kecelakaan dan menggunakan informasi tersebut untuk
pembuatan laporan insiden.
5.3.2. Membuat laporan awal insiden setelah mendapatkan laporan
terkait kecelakaan.
5.3.3. Membuat Notifikasi Insiden
5.3.4. Mencatat dan mendokumentasikan setiap rekaman yang berkaitan
dengan insiden/kecelakaan.
5.3.5. Memfasilitasi pelaksanaan Investigasi
5.4. Kepala Departemen dan atau Penanggung Jawab Operasional Mitra Kerja
bertanggung jawab untuk melakukan investigasi kecelakaan yang terjadi
diarea yang menjadi tanggung jawabnya yang meliptui:
5.4.1. Nearmiss
5.4.2. Kecelakaan yang mengakibatkan kerusakan peralatan
5.4.3. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera ringan.
5.5. Team Emergency Response Group bertanggung jawab:
5.5.1. Mengamankan tempat kejadian
5.5.2. Menangani dan melakukan evakuasi terhadap korban
5.6. Seluruh Karyawan bertanggung jawab untuk melaporkan kepada atasan
setiap kecelakaan maupun nearmiss yang terjadi.

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 6 dari 9

6. PROSEDUR
6.1. Pelaporan awal kecelakaan
6.1.1. Pelaporan awal bisa dilakukan secara verbal menggunakan
telepon atau komunikasi langsung.
6.1.2. Insiden/kecelakan dilaporkan kepada HSE Departemen.
6.1.3. Batas waktu untuk pelaporan adalah 1x24 jam setelah insiden
terjadi.
6.1.4. Pelapor insiden/kecelakaan kemudian mengisi formulir
6.1.5. HSE Departemen membantu Pelapor insiden/kecelakaan dalam
pembuatan laporan kecelakaan dan berkoordinasi dengan
Departemen terkait untuk menindaklantjuti laporan insiden.
6.1.6. Departemen HSE setelah mendapatkan laporan insiden, segera
membuat incident notification dan disampaikan kepada pihak-
pihak yang terkait.
6.2. Perencanaan Investigasi
Setelah terjadi kecelakaan/insiden, maka departemen terkait dan HSE
Departemen melakukan tindak lanjut dengan membuat perencanaan
investigasi dengan langkah-langkah sebagai berikut:
6.2.1. Penetapan tim Investigasi, tergantung pada besar kecilnya
keparahan korban dan atau kerusakan material, lingkungan, atau
besarnya derajat potensial kecelakaan yang terjadi.
6.2.2. Berdasarkan perkiraan besarnya derajat potensial
kecelakaan/insiden yang terjadi, maka dapat segera ditetapkan tim
Investigator yang akan melakukan investigasi sebagai berikut:
Kategori Insiden Team Investigasi
No
( Kerugian ) Ketua Sekretaris Anggota
1 Nearmiss Supervisor Safety Officer Ditentukan
2 PD Minor Supervisor Safety Officer Ditentukan
3 PD 1.000-10.0000 USD Dept.Head HSE Spv Ditentukan
4 PD > 10.000 USD Dept.Head/PJO HSE Spv Ditentukan
5 First Aid Supervisor HSE Spv Ditentukan
6 Cidera Minor Dept.Head/PJO HSE Spv Ditentukan
7 Cidera Major KTT HSE Spt Ditentukan
8 Mati KaIT - Ditentukan
Keterangan:
- Ketua Investigasi dari Departemen Terkait
- Anggota ditentukan oleh Ketua Team Investigai

6.2.3. Keanggotaan Investigasi kasus lingkungan sebagai berikut:

Team Investigasi
No Kategori Insiden
Ketua Sekretaris Anggota
1 Ringan Supervisor Env.Officer Ditentukan
2 Sedang Supervisor HSE Spv Ditentukan
3 Berat Dept.Head HSE Spt Ditentukan

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 7 dari 9

6.2.4. Saksi Ahli

Saksi ahli perlu dihadirkan jika ada hal-hal yang memerlukan
keterangan dari saksi yang mengetahui persis secara keilmuan
maupun teknis terkait kecelakaan yang terjadi.
6.3. Pelaksanaan Investigasi
Team Investigasi yang dibentuk selanjutnya melaksanakan investigasi
dengan tahapan sebagai berikut:
6.3.1. Investigasi awal
Investigasi awal dilakukan dengan melakukan identifikasi fakta-
fakta kecelakaan.

Team investigasi melakukan pengumpulan fakta-fakta investigasi

kecalakaan yang terdiri dari empat kategori:
a. People
Kategori people meliputi:
 Saksi langusng
 Saksi tidak langsung
 Saksi ahli jika diperlukan
 Pengambilan kebijakan
b. Position
Kategori position meliputi:
 Penentuan lokasi kejadian secara spesifik
 Perkiraan cuaca
 Pekerjaan
 Bagian/ sisi mana dari peralatan bergeser
 Posisi terakhir dari peralatan/ tanda pergerakan
c. Part
Kategori part meliputi:
 Data Fisik
 Bagian Parts yang terlepas/rusak
 Foto
 Sketsa
 Bagian apa yang harusnya ada pada peralatan
 Bagian apa yang harusnya tidak pada peralatan
d. Paper
Kategori Paper meliputi:
Bukti tertulis untuk suatu keterangan ditetapkan meliputi
dokumen-dokumen yang resmi berisikan informasi tentang
manusia, peralatan, material dan lingkungan sebagaimana
berhubungan dengan kecelakaan.

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 8 dari 9

6.3.2. Analisa Penyebab Kecelakaan

a. Semua data dan informasi dianalisa dan disimpulkan untuk
menetapkan:
 penyebab langsung
 Penyebab dasar
 Kegagalan kendali manajemen dan faktor lainnya yang
memberikan kontribusi terhadap kejadian hampir celaka,
kecelakaan tambang, atau kejadian berbahaya.
b. Analisis dan kesimpulan terjadinya kecelakaan minimal dapat
menggambarkan model teori penyebab kecelakaan sebagai
berikut:
 Cedera/mati pada manusia, kerusakan alat, dan produksi
terhenti terjadi karena akibat kecelakaan,
 Kecelakaan terjadi akibat adanya kontak langsung dengan
benda atau sumber energi/zat yang melebihi batas kekuatan
body/struktur,
 Kontak tersebut terjadi karena tindakan dan/atau kondisi
yang tidak aman (penyebab langsung),
 Tindakan dan/atau kondisi tidak aman yang disebabkan oleh
adanya penyebab dasar yang terdiri atas faktor pribadi
dan/atau faktor pekerjaan,
 Penyebab dasar tersebut disebabkan oleh kurangnya kontrol
pada manajemen, yang mencakup program kurang
memadai, standar tidak memadai, dan/atau kurangnya
penerapan standar.

6.3.3. Tindakan Perbaikan

a. Seluruh penyebab terjadinya kecelakaan yang teridentifikasi
baik sebab langusng, sebab dasar maupun system wajib
dibuatkan rekomendasi untuk tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan.
b. Laporan investigasi kecelakaan diperiksa oleh HSE
Departemen Head, dengan memeriksa hal-hal berikut:
 Bukti yang diberikan dan memutuskan semua kemungkinan
penyebab sudah teridentifikasi.
 Memeriksa identifikasi kegagalan sistem manajemen cukup
lengkap.
 Memeriksa dan memastikan bahwa solusi yang dianjurkan
benar-benar bisa dilaksanakan.
6.3.4. Penyelesaian laporan investigasi
6.3.5. Monitoring Tindakan Perbaikan
a. Bagian HSE melakukan monitoring atas rekomendasi tindakan
perbaikan dari hasil investigasi kecelakaan.
b. Semua tindakan perbaikan di followup sampai tuntas.

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00
 PROSEDUR No.Dokumen SIMAKLAH-PR-II.1.18.00
Tgl.Terbit 15 April 2020
INVESTIGASI No.Revisi 00
Hal 9 dari 9

6.3.6. Laporan Investigasi

Laporan investigasi berisi sekurang-kurangnya sebagai berikut:
a. Kronologi kejadian hampir celaka, kecelakaan tambang, atau
kejadian berbahaya (penjelasan tentang waktu dan aktivitas
sebelum dan sesudah kejadian),
b. Hasil penyelidikan yang mencakup data korban, data alat, fakta
lapangan (posisi korban, alat, dan lain-lain; bagian yang tidak
berfungsi/rusak; catatan yang berkaitan dengan orang, alat,
atau prosedur/peraturan), dan keterangan saksi (saksi
langsung dan tidak langsung),
c. Kesimpulan (penyebab langsung, penyebab dasar, kurang
kendali manajemen, jenis, dan akibat kecelakaan).
d. Laporan investigasi kecelakaan segera diserahkan kepada
HSE Dept.Head untuk dilakukan verifikasi.
e. Laporan investigasi setalah diverifikasi oleh HSE Dept.Head
selanjutnya diserahkan kepada Kepala Teknik Tambang untuk
mendapatkan pengesahan.

6.4. Ketentuan Khusus

6.4.1. Selama proses investigasi berlangsung,pelaku distandbykan
sampai proses investigasi selesai
6.4.2. Pelaku selama standby tidak boleh melakukan kegiatan apapun
diarea operasional PT.Alam Karya Gemilang.
6.4.3. Dalam hal pelaku distandbykan tidak mendapatkan tunjangan (
Uang Transport, Uang Makan ) kecuali gaji pokok.
6.4.4. Peralatan yang terlibat kecelakaan setelah dilakukan perbaikan,
maka wajib dilakukan re-commissionig sebelum dioperasikan
kembali.

7. DOKUMEN TERKAIT
7.1. SIMAKLAH-FR-IV-1.32.00-Form Incident Notification
7.2. SIMAKLAH-FR-IV-1.33.00-Form Laporan Awal Kecelakaan
7.3. SIMAKLAH-FR-IV-1.34.00-Form Laporan Investigasi Kecelakaan
7.4. SIMAKLAH-FR-IV-1.35.00-Form Laporan Keterangan Pengawas
7.5. SIMAKLAH-FR-IV-1.36.00-Form Laporan Keterangan Saksi
7.6. SIMAKLAH-FR-IV-1.37.00-Form Laporan Keterangan Pelaku

A-HSE-1.18.00-15 April 2020

Rev: 00