FORM INSPEKSI INTERNAL

PT. ENVI REKSATAMA ENGINEERING

Tanggal Inspeksi: Nama Inspektor:

Lokasi:
KEADAAN YANG BAIK : OK KEADAAN YANG PERLU PERHATIAN: X
YANG TIDAK PERLU/ TIDAK ADA KEJADIAN : N/A
KEADAAN UMUM
1 Poster keselamatan kerja & kesehatan dipasang 11 Semua tangga ( permanen/ tidak permanen) dalam kondisi baik dan
di inspeksi
2 Papan pengumuman HES tersedia 12 Tanda peringatan HES & tanda bahaya (Poster, Signboard, dsb)
dipasang sesuai kebutuhan
3 Laporan kecelakaan perusahaan diisi sesuai kebijakan 13 Cukup penerangan dan ventilasi
4 HES Meeting dilaksanakan sesuai kebijakan perusahaan min 1 14 Fasilitas kamar kecil tersedia dan memadai
bulan sekali.
5 MOM HES meeting terakhir terpasang di papan pengumuman 15 Tong sampah tersedia & digunakan. Tong sampah tersedia untuk
kategori sampah basah/ organic, kering/ daur ulang, B3.
6 HES orientation diberikan pada karyawan baru dan karyawan yang 16 Tersedia instruksi kerja/ check list kebersihan yang memadai
dipromosikan.
7 Keadaan gedung di area kerja secara keseluruhan – dinding, atap, 17 Kerapian areal gudang/ yard
perawatan.
8 Kode khusus digunakan untuk identifikasi bahaya, lokasi peralatan 18 Kebersihan dan kerapihan terjaga (kamar dan areal kerja bersih,
keselamatan kerja & dan petunjuk khusus sesuai kebijakan kering & rapi, gang tidak ada halangan, dsb.)
perusahaan
9 Tangga dengan empat atau lebih anak tangga memiliki pegangan 19 Locker, dan rak kabinet selalu dalam keadaan terkunci rapat bila
tangan tidak digunakan.

10 Lantai atau permukaan yang memiliki ketinggian 1 m atau lebih 20 Berlari atau berkelakar sambil bekerja dan kebiasaan melakukan
diberi pengaman/ pagar pengaman. kerja dengan cara tidak aman selalu dihindari.

PERTOLONGAN PERTAMA
1 Persediaan P3K cukup, terawat dengan baik dan disetujui 6 Semua cedera dilaporkan
2 Semua kotak P3K terdapat di lokasi yang benar 7 Petugas pertolongan pertama terlatih tersedia.

3 Stasiun eye wash dirawat dan dapat digunakan 8 Buku panduan pertolongan pertama tersedia.
9 Alamat & nomer rumah sakit rujukan, pemadam api,
4 Pertolongan pertama segera diberikan untuk cedera kecil Polisi & jasa ambulans terpasang.
PENANGANAN & PENYIMPANAN MATERIAL
1 Lantai dalam kondisi baik (tidak licin, tidak ada benda tajam, tidak ada 7 Beban angkat maksimum tertera pada alat angkat.
halangan, dsb)
2 Lantai bongkar muat dalam kondisi baik & diberi tanda. 8
Pengait pada alat angkat dilengkapi dengan grendel pengaman.

3 Mobil angkut diberi pengaman, APAR, klakson, Kotak P3K, HES belt 9 Alat angkat di inspeksi secara rutin dan catatan hasil inspeksi
dan pengaman pendukung lainya. tersimpan baik.
4 Pengisian bahan bakar pada truk dilakukan diluar gedung 10
Tabung oksigen, acetylene dan tabung bertekanan lainya disimpan
dengan benar sesuai dengan SOP yang berlaku.
5 Rak dan wadah kecil tersedia untuk benda-benda kecil 11
6 Prosedur angkat yang benar dilaksanakan oleh pekerja 12 Alat penarik, tali, rantai di inspeksi dan dalam kondisi layak kerja.
PEMADAM API & BAHAN MUDAH MENYALA
1 8 Pintu keluar dan jalan keluar untuk keadaan darurat bebas dari
APAR diperiksa setiap bulan (lihat daftar)
hambatan dan mudah dijangkau.
2 APAR diisi ulang/diganti sesuai kebutuhan. 9 Tanda pintu darurat jelas dan strategis
3 Jenis kegunaan APAR tertera jelas & mudah dilihat 10 Jalan buntu atau jalur khusus diberi tanda jelas
4 Alat pemadam api (CO2 atau Bubuk Kering) terdapat di deka t 11 Kabel dan alat-alat listrik diletakan dan dilindungi dari kerusakan.
petugas pengelasan, cat, perbaikan & panel listrik.

5 Bahan bakar untuk mesin tidak pernah digunakan untuk 12 Gudang penyimpanan di areal atap atau anjungan bersih dan bebas
membersihkan. dari sampah

6 Kaleng terbuka berisi cat disimpan dalam rak dari besi atau ditempat 13 Prosedur keadaan darurat tersedia
tersendiri diluar ruangan.

7 Lokasi penyimpanan tabung gas terkompresi jauh dari sumber panas. 14 Penyemprotan cat dilakukan dengan cara-cara yang aman.

F-ERE-P-HES-020-S1.
 LISTRIK
1 Semua panel listrik dalam kondisi tertutup. 6 Semua instalasi listrik dilakukan oleh petugas yang memiliki keahlian
sesuai dengan Standard Kelistrikan.
2 Peralatan listrik yang permanen dilengkapi dengan grounding. 7 Peralatan bertegangan tinggi terkunci & tanda peringatan dipasang
3 Sarung tangan karet/alat pemasang/pelepas sekring tersedia sewaktu 8 Peralatan yang bergerak tidak digunakan pada jarak 3 meter dari
dibutuhkan. jalur kabel listrik.
4 Lokasi dilengkapi dengan grounding system, dengan jumlah yang 9 Grounding dilakukan pada proses/kegiatan yang menghasilkan listrik
memadai sesuai dengan luas gedung. statis.
.
5 Panel tombol listrik diberi label untuk menunjukkan cara
menghentikan operasi bila dalam keadaan darurat.

BAHAN BERBAHAYA
1 Terdapat ventilasi yang cukup untuk semua kegiatan yang 5 Sarana untuk membilas bahan berbahaya dari mata dan badan
menghasilkan debu, asap, uap & gas berbahaya (termasuk tersedia bila diperlukan.(Eyewash, dsb)
pemanas).
2 Zat asam, caustic, dan bahan bersuhu tinggi ditangani dengan benar
6 MSDS tersedia untuk bahan-bahan berbahaya.
dan pakaian pelindung digunakan
3
Bahan berbahaya dibuang melaui pihak-pihak yang berwenang
Bahan-bahan berbahaya ditangani dan disimpan dengan benar. 7 dilengkapi dengan manifest.

4 Prosedur tersedia untuk mencegah pekerja dari paparan kebisingan

PERALATAN KESELAMATAN KERJA

1 Alat pelindung diri (PPE) dirawat dengan baik 4
HES Helmet digunakan jika bekerja di area yang memiliki bahaya
kejatuhan benda atau di area yang telah ditentukan.

2 Alat pelindung wajah & mata diperlukan bila ada kemungkin an cedera
dapat terjadi (menggerinda, memotong, dsb.)
3 Alat pelindung tangan diperlukan bila ada kemungkinan bahaya
cedera dari benda tajam, lecet, bahan kimia atau aliran listrik.
LINGKUNGAN (ENVIRONMENT)
1 Halaman dan areal parker bebas dari tumpahan limbah berbahaya
2 Wadah penyimpanan limbah sementara sperti oli bekas, sisa cet, air
aki, dsb dalam kondisi baik, tidak bocor, diberi tanggal dan label yang
sesuai
3 Lokasi penyimpanan bahan-bahan yang berpotensi menyebabkan
pencemaran seperti oli, cet, bahan kimia, dsb bebas dari tumpahan
dan kebocoran dan dikunci. Menggunakan tempat penyimpanan yang
memiliki sistem pencegahan tumpah.
5 Sepatu HES atau bot pelindung diperlukan untuk semua kegiatan
lapangan atau tugas lain yang bisa menyebabkan cedera kaki.
6 Alat bantu pernafasan disediakan bila ada bahaya dari gas, asap,
uap, kekurangan oksigen, dsb. dan pemakai terlatih menggunakan
alat bantu pernafasan.
6 Cat dan pengencer(thinner) di simpan dengan benar.
7 Batere disimpan di areal penyimpanan yang benar.
8 Bengkel bebas dari tumpahan
Peralatan Tanggap Darurat Lingkungan layak kerja dan disimpan
9 dengan benar?(Karung pasir dan pasir untuk mencegah tumpahan).

4 Areal penyimpanan larutan asam bebas kebocoran dan tumpahan 10 Apakah ada kertas yang belum double side/ reject sudah dibuang .
5 Areal bahan bakar bersih dan bebas dari tumpahan 11 Apakah ada Kran Air yang bocor.
12 Apakah ada kontak listrik yang dibiarkan menyala

RINCIAN TEMUAN / TINDAK LANJUT

1. ......................................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................................

4. ......................................................................................................................................................................

5. ......................................................................................................................................................................

F-ERE-P-HES-020-S1.