Formulir No.

: F-HSE-002
FORMULIR STANDARISASI Tgl. Terbit : 29 April 2018
PELINDUNG DIRI (APD) Revisi : 00
Halaman : Page 1 of 3

1. Pelindung kepala (Hard Hat)

Standard Acuan : ANSI 89. 1 – 2003

ANSI 89. 1 – 1997
OSHA 29 CFR 1910. 135
Merek yang direkomendasikan : MSA
Protector King's
Jenis pekerjaan / bidang kerja :

 Pekerjaan Operasi Tipe : Class A

 Pekerjaan terkait dengan listrik

Tipe : Class B untuk Tegangan Tinggi

Class A untuk Tegangan Rendah
 Pemadam Kebakaran Tipe : Class D

2. Pelindung Muka dan Mata ( Eye & Face Protection ) Standard

Standar Acuan : ANSI Z 87.1 – 2003

NSI 89.1 – 1997
OSHA 29 CFR 1910. 133

Merk yang direkomendasikan : MSA

Vista
UVEX

Jenis pekerjaan / bidang kerja :

 Pekerjaan Terkait dengan logam (grinding/hammering) Tipe : clear faceshield atau

chipping goggles.
 Pekerjaan Terkait dengan Bahan Kimia Tipe : clear faceshield
 Pekerjaan Terkait dengan Pengelasan Tipe : pelindung muka khusus pengelasan
atau welding Goggles
 Pekerjaan Terkait Radiasi Tipe : impact & optical radiation spectacles

3. Pelindung Telinga (Ear Protection)

Standar Standar Acua : OSHA : 29CFR 1910.95

Merk yang direkomendasikan : MSA
3M
North
Krisbow
Jenis Pekerjaan / Bidang Kerja :
 Pekerjaan Operasi Tipe : Ear Plug / Ear Muff
 Formulir No. : F-HSE-002
FORMULIR STANDARISASI Tgl. Terbit : 29 April 2018
PELINDUNG DIRI (APD) Revisi : 00
Halaman : Page 2 of 3

 Pekerjaan di Drilling Tipe : Ear Plug

 Tamu Visiting Jobs Tipe : Ear Plug (disposable)

4. Pelindung Kaki (Safety Shoes)

Standar Acuan : ANSI Z 41 – 2005
ANSI Z 41 – 1999

Merk yang direkomendasikan : King's

Cheerah
Dr. OSHA
Jenis Pekerjaan / Bidang Kerja :

 Pekerjaan Operasi Tipe : Steel Toe Shoes

 Pekerjaan Terkait Listrik Tipe : Antistatic safety shoes (untuk bekerja

ditegangan tinggi dan rendah)

 Pekerjaan berkaitan dengan Bahan Kimia Tipe : PVC, Neoprene, Nitril

Boots With Steel Toe

 Pekerjaan berkaitan dengan Survey Tipe : PVC Shoes di rawa-rawa atau

operation shoes di tempat kering

5. Pelindung Tangan (Hands Gloves)

Standar Acuan : OSHA : 29 CFR 1910.136 Merk yang Merek
direkomendasikan : MSA
Protector
Krisbow
Jenis Pekerjaan / bidang kerja :

 Pekerjaan Operasi Tipe : Industrial / Polkadot Gloves

• Pekerjaan Terkait dengan Bahan Kimia Tipe : PVC Dipped, Butyl, Nitril
(Latek), Natural Ruuber Gloves

 Pekerjaan Terkait dengan Pengelasan Tipe : Leather Welder Gloves

 Pekerjaan Terkait dengan Listrik Tipe : High Voltage Electrical Gloves

 Pekerjaan Terkait dengan Panas Tipe : Heat Resistant Gloves dengan

bahan kulit, kanvas, aluminized asbestos.

6. Pelindung Pernafasan (Respirators) Standar

Standar Acuan : OSHA 29 CFR 1910. 134
Merk yang direkomendasikan : MSA
Protector 3M
North
Jenis pekerjaan / Bidang kerja :

 Pekerjaan Terkait dengan Gas / Pemadam Kebakaran Tipe : Self Contained

Breathing Apparatus (SCBA), Supplied Breating Apparatus (SABA)
 Formulir No. : F-HSE-002
FORMULIR STANDARISASI Tgl. Terbit : 29 April 2018
PELINDUNG DIRI (APD) Revisi : 00
Halaman : Page 3 of 3

 Pekerjaan terkait dengan pengelasan Tipe : Particulate Respirator for

Welding and Metal Pouring

 Pekerjaan Terkait Debu (Cementing job / Heavy Equipment Operator /

Carpenter dll) Tipe : Particulate Respirators for dusty conditions

7. Pelindung Badan (Apron)

Standar Acuan : belum ada standar

khusus Merk yang direkomendasikan : MSA
Protector
Jenis Pekerjaan / Bidang Kerja

 Pekerjaan Terkait dengan Bahan Kimia Tipe : PVC / Nylon Apron

 Pekerjaan terkait Pengelasan Tipe : Leather Welder Apron

 Pekerjaan Terkait Panas Tipe : Apron dengan bahan Aluminized Asbetos

Apron, kulit atau kanvas

 Pekerjaan Terkait Radiasi Tipe : Lead Apron

8. Pelindung Jatuh (Safety Harness)

Standar Acuan : Belum ada standar khusus Merk

yang direkomendasikan : MSA
Protect
Klein Tools
Jenis Pekerjaan / Bidang Kerja :
 Pekerjaan Memanjat Tipe : full body harness
 Pekerjaan di ketinggian Tipe : fall arrest

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diperiksa Oleh : Sensius Burak

Safety Officer

Dipoeriksa Oleh : Barita Lumban Gaol

Manager Safety