CV.

PUTR/A KHARISMA
coNTRACTOt A SUPPttEn
JL GI,iSJNG ,.EAA HOP 2 Nq,3,' ICINIAXG SEATAN

Nomor : 0 I 6/P(-VIG NII/ 20 17

S€hubungan dengan keiktrtsertaan kami, CV. Putra Xharisma yang b€ralamat di: I. Gunung Merapi
Hop 2 N0.34 Bontang S€latan , dalam proset pengadaan untuk Pekerjaan JASA PEITOII)NGAN
RIIMPITT AREA PC Vl ZONA 2 , mah yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mohammad Zen Sholikhi

Jabatan : Direkhr
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkarr di atas,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

l. Saya dary'atau Perugahaan saya tidak pernah dihulum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite prof$ional gaya ;
2. Saya dary'atau Penuahaan saya tidak sedang dinyatakan paiut, kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan, tidak s€dang menjdani proses hukum pidena eebagai tersangka dan Udak sedang
dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya dat/atau Perusahaan saya tidak masuk dalan Daftar Hitarn PI Rrpuk Kalimantan Timur atau
perusahaan lain ;
4. Saya dan/atau Penrsahaan saya tidak terdapat curlicl oI inrer€st dslam mengikuti proses
pengadaan ini ;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjanin balma Betiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data,
dan/atau infcmasi yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah
lengkap, benar dan tepat ddam setiap rinciannya s€rta dapat dipertanggungjarabkan.
6. Saya dan/atau Perusahaan saF sar\tgtup melaksanakan pekerjaaen apabila ditunjuk sebagai
Pemenang.
?. Saya dan/atau Perusahaan eaya tidak akan monuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun
kepada PT Pupuk Kalimantan'I'irnur apabita tidak dinyatakar sebagai Pemenang dary'atau proses
pengadaanrya dibatalkan karena petubahan sasaran dan pencapaian target dary'atau kondisi lain
yang diperlukan PI Pupuk lhlimantar Timur tanpa diperlukan pemberian ponjelasan atau
pemberitahuan alasan pembatalannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggutrg jawab.
Apabila pernyataan yalrg kami buat di atas terhrkti tidak lengkap, tidak benar det/atau tidak tepat
maka kami bers€dia menerima sanksi adminisEatif yaitu dimasul*an dalam Daftar Hitam
Perugahaan dalam jangka waltu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana eeeuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang b€rlahr dan/atau tindakan laianya s€suai Letentuan
yang berlaku di PI Pupuk Kafimantan Timur.

Bontarg ,05 lufi 20tg

Moharnrnad Zel Sholttht

Dtueldrr