TORMUI,IR ISIEN KITTI,IEIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : -

Nama : Mohammad Zen Sholikhi

No.Idendtas : 6474022810740002

Jabatan : DIREKIIIR

Bedindak untuk dan atas : CV. PIIIRA XIIARIStrVIA

Nama

Alamat : JL. GUNIING MEMPI HOP 2 NO.34 BONIANG BONIANG - KAIJMAIITAN llMUR

Telepor/Far : 05483030026/081 1551672

Email : Putrallharisma.-pkh@yahoo,com

Menyatakan dengan sesunggruhnya bahwa :

l. Saya secera hukum bertindak untuk dan atas nama gV. PIJmA IHARISMA, berdasarkan Akta Pendirian
Nomor 35 Tangrgal 16 OKIOBER 1998 yahg dikeluarkan oleh Notaris NOOR SAIdSIR, SH.

2. Data - data perusahaan yaqt raya wakili adalah sebagai berikut :

T. D.f,TT,TDMINNSTTTSI

I Nama Perusahaan C1T. PINRAII}IARISMA

2 Status Perusahaan
E *, l-l c.uns
3. Kontor
Alamat : JL. GUNUNG MERAPI HOP 2 NO.34 BOMANG BONIANG -
Pusat KFIJMANTAN TIMT R

No-Telepon : 05483030026/0811551672

No.Fax : -

E - l/[ail : PutrakhariBmaJkh@yahoo.com

4. Alamat Kontor
Pusat
No. Telepon
No. Fax
E-Mail

Ynd
(- ")
3. T.INI'ISAN EUI(UM PENDIRIIN PERI'STTTTN

l. Al(a Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor l 35
b. Tanggal I 16 OKIOBER 1998
c. Nama Notaris : NOORSAMSIR, SH
d. Nomor Pengesahan trementrian Hukum : -
Dan Ham (Untuk yang berbentuk P-I)

2. Alda Pendirian Perubahan/Anggaran Dasar

Koperasi
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum
Dan llam (Untuk yang berbentuk PT)

C. PEI'TGI'RT'S PERUSTEf,TN

Iilo Neme ItIo. Idenlfi.s Iabataa Delam Perrsaharr

t Mohammad Z,en SholiHri 647402241074(m0.2 Direktur

D. SIINtrT IZIN I'SIET. DI BIDING EONSMUTSI

L I No. Surat lzin Ueaha Bidang SIUP : 109/SIUP-K/IV2004 TanggalO2 Sept 2@4
2. I Masa Berlaku Izin Usaha : SgLAldA MENIALANKAN USAI{A
3. I Instansi Pemberi lzin Usaha : DINAS pERINDIJ1;TRIAN DAN pERDAN6ANSAN
KOITABONTANG

sItRrT IZIN EMPIT rrSrEf,/SUnIT XTTERTNGf,N TpTUTSU.VIIIN GINGGITIN

L No. Surat lzin Ganguan
z. Masa Berlaku lzir Usaha
3. lngtansi Pemberi lzin Usaha
( HO ) 503,/1 89/DPIVnXP!SP fHO NV 2Ol7 Tanggal 08 IUNI
2016
SEIIAMA PERT'SAHAAN MENIALANKAN USAHA
BADAN PEI.AYANAN PEREINAN'IERADU DAN
PEI{ANAMAN MODAI, KOITA BONTANC

DTTI,EI'INGIN
l. Susruraa Eepemllltall Saham
No Narna ilo, Identltas Ilemat - PeFentase
I Mohammad Zen Sholikli 64740228tO74000.2 [- Gunung Merapi Hop 2
No.34 Bontang Bontarg - l00o/o
Ihlimantan fimur
2. Par.l
a' Nomor Pokok Vgajib pajak Instansi 0r.833.41 LO-?24.000
b' Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : PEM409?5WPJ.14,/XP.G|O3,/2013
No.S-
c. Bulli Lapor Pajak Tahun Teraldrir 050205?3./PPWBrDR./WPJ. I 4/rp.0303,/
2018 Tanqqal (N April2018
d. Bulti l,aporan Bulanan (Tiga Bulan Terakhir)
BUI,AN MARET 2OI8

l) PPh Pasd 21,226 : No : S-Ol0l2972,rPPH2l I4lWPJ.l4,rIP.030il/?0I8

Tanggal :06-04-2018
2) PPhPasal2S : No :S-0l0I2973,rPPH25AtfPJ.l4l[P.0303/2017
Tanggal :06-04-2018

3) PPN : No : S-05025423/PPNllll,rTVPJ.l4lI1P.0303/2018

Tanggal :30-04-2018
BI'IJANAPRIL 2OI8

l\ DDh Drcrl 2tl24

No :S-01016491/PPH2rl4 tvPI.l4/YP.0303/2018

Tanggal :02-05-2018

z)PPhPasalzs t N",S4101649ffi25/ml.t4lfP.0303,/2018
Tanggal :02-05-2018
3) PPN : No :01110506485181031141

Tanggal :3I-05-2018
BI'I,AN MEI 2OI8

l) PPhPasal2l/26 : No :S{1020640/PPH2I\4/WPI.|4/KP.O303,/2018
Tanggal :0546-2018
Z)PPhPasd2S : No :S-O1020641/PPH25/WPI.I4AP.03O3/20I8
T"
3) PPN : No : {4965606428182001250

Tanggal :01-08-2018

1 i rr,/
 cl .d rt
ddd
i .E
c,dd
.t .t
a., (o oil F c, ({l
ooororooc)
oocDooo(baD
ot ,xfi
dEb
qlutlo
ddd
@ {, o1
5frs Nc\t-NC{qqd- o.o.o.
2
{(, I
"$E .v .v
scE
.v
eeIee
alctrd(ltdgt
gl 4l cl !a
d
2 rI tl
5 E!
t'bt'l lnbtort'rt',
u rd
E5E d C C C
dt C ./. r--i-,.,,
o 2 al I dt ddt /4.'
2 \fa t' g Ef, lct
ooo4l C C C I liltl
o o o o orr:,'
Eg
rl
z4 .ct
od
T{
E
ra !l 4t oElorrll*l
$./:t).
d &.E j -
E
3- S:r.S
o:ioooooo SSSX\ "\
s
ll
t{
$fafi$$ss fr
o,
ut
xD rEc @=oooooo
E AG
d,
H ,E ccccEddc E
A
rC a! art3a55t
at dl cl dt cl . d d cl
F
ul
z EE
2a
e
9 "o o, Ioooao
9rPrP I
(
"A *!. E-FtnEFFE-E
@(oF{<OatrFrO
O O O st Al ,() O -
o
!
ta
l.E KRR NNN6iN
o Eg 2 o
t
2
t4 rd
I

A d
F e
cd
i
& o
ti l

H t ao
E
'{ o
aa
o. o.
u
lll
A E 8SE
+{ 5> o
t4
&o
b# ss
rr E d
it
!a .{:
E*E
A

2 d
A
E
d
tt
EdAXdc
t'r ;.
'689'*Ed tD ttr
P
2
F
2
J.

=
c
d
sx
O
EUZ dl
*;
c 1ii
-F'
.

EEt-3"
E6#i:g
{
E rl - *= h E'd'd d
6 rc il
td
aa
b
tt
!d *E-qFEttc
fiE.EgFEE#
rI
&
rE
do o.
=
'c

9 3 E' ?s
E
FI
A
lit
A 8 s'
a li!
i
-c
iir
e
(,
9 Eoi
.9s6"' -crdl
A zt{ d8.gtr',c
E
E
Eg
rid =$sHe
tA.n.hHed#ii e
E$= 5 :3i € 15 E. g gr
t{ r.E lt,t 2 rl
lr I :
r{
A A
i

Et
)

g d dtD
E
!t
ca
{.i(r)l@
F OO'(O
o, (D
F.
3
or o)
sSeS
or(DoD<D o
2
? EE.!
dl!
Efi.xr
o.l!ctl!
E{
tc oao-aat (bg)tri DI
55.2 (o&,rctI{
i (g
rI -tt-l+l @ @ @r
Er :! -O-O OOo- E
t: l'. 5 O-arF<
a\il o'- r dt ir
ooddr
('l F. !l ti iil
El e d
{(, z
{E{ a
r( =,
x
i
(a 4 li
2
td
l'.
o
a@ d
{
i$
\I
d EAF liii
r4
a {r:ts€
N-iriOA
cH
gr G
lrl
v EEA 'F',h .tCd)
b
lt
:{ 2
e
d
t.H.FFg E
A
t z rF3o !
6*
$ 3 *i
H E * *r
2
o EF€Ef €
E
t. EI s14
a.a d Z
iEHE E$artE
lt rl t PELry
&
t{
I
r{
Ei
cg$*srEf;
ril
*o
na
Fi
E
o E
FI p.at/ta
& E .3 E fi'
14 o H(!(t:l.rOCoFraO o dc{.9=i i6r(D!f('
A 2 EE 2
d d-d
 s)
fic o
6
at 7a (.'
o
o o
bE J'
?o ulE 6t
ad SE <{t <{
Td
oEa
Eit ds
o
F
o
aa
oi
gE ds
o o
o
o
I'r
ig.
ao 3n ta
i o Erl Id .tt o
u $fi! T.
b{
t6
a0
o
o o ln
2
1{
l{
!
e
o o ;Ex e
o
c{t

o
<\t

o
o
A Eg. t*u
t
A oit
o H
A <{ -, ,l.it
E o
o \3) ;4-,/
4 q o
t4 o o
o o
q t
A t o
q I o
2 3 o 2
E !
d
ao
<o 2 o c@ l!
g a o
(o e
g Io & a o
E
o
d
q
& u
H d f=
E
o \b d
I{ \tt X ob
lr
2
oEl
2A a{
no \b c
2e
F
b l',, OF ob E
a2 to
ts 2e .r$<o FF
Iq
E F {ao >ooF.
9 Ul 8AR ao ,o ,c
b a
d EF. t ?f,
!E
Er
X b
a
!t
t( l.
c
o
b
a t4F
{ E{ EI lr
a EE. Ut bl
d a a o
'2tr E
ao d xa l!a l?
Tl!
al
t
d
to
!
c
& E e l. o o
ea

!r
o
I
E
r,
2
Se
o"E to la lo A e
d
2
E E.?
q.u c td d
rd
,1
3o a tz
E & E $E -
e t c
2 FE r o.Et a
u
d
To hgfl h g'E xco
t) r: 3x
l/o>. rI
z[r
g a xt t4
jd o- g
Ha fr
go F E.E D zri!
F!(, t Or-? g
HE rrFsEF$E ddl ro.E UI g
td !FsI F$E
FU o
Fl 2
;e d
o,
i5 I E e u
d
z.z
2A *H$
oE*
,!a o
en $ r$sE $93 d(!o
ll.
!
e
}1
A ,F[
oE*
EE E5
Ot4 -1 o
2
!!d
FIE
A !zo d rt A
at a A
b]ll 6 q, H
c c t 1U'

FE d o
xo o d o
t{a o .q o it2
7t
gH is
ol
U' A E
3
(t o
Ll!
F F
2
{$
Ei
o
xao d o
3B gE t6 tnt t t tx
TE
rd
>,9
Fr Ee,
&
CI
.a
fr
d
:
c
x
CI
,a
J1
It
.o
E
H
Ir ,t
HE o
A z o
A
o
o.
BT
A z
E
o o tEl o
EI 2 z, <\l
A z
!,
 c) ct c) C'
C' ct o ct
ct d d
o cl
(t
€t o!
o
€ (t
o
ul ln
r.l F{
oa crl
dl
3p
GtE
.-
cc A
OE
c
OE
.9

ooo
ooo
s€
=l!
.l!
@L
ooo
ER
c.
o>
EOU
.u
+
CL CL CL T'
Gt&,
o, g
E + !
t:Eo c
o0
dt
'e
.ct
+
o
E
3
.o ,t
^0*E
; F o.
-s,PEE9: !,lE
OD
o
ao

E885
o0000ql
cG
oo
clq
i!
cEcc
l!('aot! a!
GI
P'J'lJ.J
5=ff :) a)
\z oocr
ooo
6 ooc!
o-

cl
c! ct
(' ct
ct
ct
cl
o
I
d
o
ct
lrt ct
o
r.o o ol
o
o
rrt
m
o o
F rn
\ ro
o
Fl ln F{
Fl o.cLc
e,e,E
o dt

5
= cc c
E e
ac
A
OE (o
z oooo ooo !g
s5 oooo (300 CGl
lo
dd
oo dd ddd
oo Ct
o qq (o cr-
dt oo
rnO ct ct
ro FF
I(9 \c
.{o R
r\
a\
fr':
(o Erd
o'i
r{<f oo oo 'lC (!
2 '-t!- Tt
F ct o, o. o. o. ct cL o. o-*
clt
E ed,ctcat d.G.E
hal
ut 3o
c
z H;. c-
; E
vqo
EE
HtE ;E :E"E
E ! 5 -=
3
(:c
oo6L
CL
)E
uJ
o
(, t€-rEEE
-
gtsi- F
nEE- gt5;
; e. oa!
s6
cc
l!Cl
bo
r!(l
oo

iE
qt F
t!t!.Jc,(t',.!dta(l,.:
€ ft
z -<>zocLo-.L<o-:(' ir ir
d! *
L. Gopy nefeilng PensahaaaperTarqgEf 3f IUN!2018

NamaBank : Btrl{rRtrtItrT INDONESII,

Saldo : Rpl{0.1X1p.000,-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan
kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian
ku.lifikasi. Iika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sanpaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sarksi berupa sanksi
administratif, san*si pencantunan dalam Dafiar Hitam, gugatar secara perdata, dan/ateu pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang senrai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

BONTANG,05JnIy 20t8

MOHAMMAD ZEN SHOI.IK}II

DIREKN'R