RFQ Id - 019 - Lampiran RKS Pengadaan Jasa

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Kantor Perwakilan Jakarta :
Jl. James Simanjuntak No. 1 Plaza Pupuk Kaltim

Bontang 75313, Jl. Kebon Sirih Raya No. 6ª Jakarta 10110,
Kalimantan Timur, Indonesia Indonesia
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444
Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

PENGADAAN JASA
Nomor Pekerjaan : 019 / SPPJ - IBL / 2017
“RENOVASI FIELD SHACK AMMONIA PABRIK 4”
Halaman : 1 of 33
LAMPIRAN RKS
NO. 019 / RKS - IBL /II / 2017
DAFTAR ISI
BAB I RUANG LINGKUP PEKERJAAN........................................................................................................................................................2
BAB II KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN ......................................................................................................................................2
BAB III METODE DAN KETENTUAN PEMASUKAN PENAWARAN .....................................................................................................2
BAB IV TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ............................................................2
BAB V PEMBERIAN PENJELASAN (AANWIJZING) ..................................................................................................................................3
BAB VI KEABSAHAN PENAWARAN ............................................................................................................................................................3
BAB VII PEMASUKAN PENAWARAN ............................................................................................................................................................3
BAB VIII PEMBUKAAN PENAWARAN ADMINISTRASI & TEKNIS .........................................................................................................4
BAB IX EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN ADMINISTRASI & TEKNIS ..........................................................................4
BAB X PENGUMUMAN HASIL EVALUASI PENAWARAN ADMINISTRASI & TEKNIS ..................................................................4
BAB XI PEMBUKAAN PENAWARAN KOMERSIL.......................................................................................................................................5
BAB XII NEGOSIASI..............................................................................................................................................................................................5
BAB XIII EVALUASI & KLARIFIKASI PENAWARAN HASIL NEGOSIASI................................................................................................5
BAB XIV PENETAPAN PEMENANG .................................................................................................................................................................6
BAB XV PENGUMUMAN PEMENANG ...........................................................................................................................................................6
BAB XVI MASA SANGGAH & KETENTUAN SANGGAHAN .....................................................................................................................6
BAB XVII PENUNJUKAN PENYEDIA JASA ......................................................................................................................................................7
BAB XVIII KETENTUAN TENDER GAGAL ........................................................................................................................................................7
BAB XIX TINDAK LANJUT TENDER GAGAL .................................................................................................................................................7
BAB XX JAMINAN PELAKSANAAN ...............................................................................................................................................................7
BAB XXI JAMINAN PEMELIHARAAN/SERTIFIKAT GARANSI/WARRANTY LETTER .....................................................................8
BAB XXII SANKSI ....................................................................................................................................................................................................8
BAB XXIII JANGKA WAKTU PERJANJIAN & JANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN .........................................................9
BAB XXIV PEMBAYARAN PRESTASI KERJA .....................................................................................................................................................9
BAB XXV PENERBITAN SURAT PERJANJIAN .................................................................................................................................................9
BAB XXVI PEKERJAAN TAMBAH/KURANG .................................................................................................................................................10
BAB XXVII PEKERJAAN YANG DI SUBKONTRAKAN ...................................................................................................................................10
BAB XXVIII PENGAWASAN, PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN ................................................................................10
BAB XXIX KETENTUAN TAMBAHAN...............................................................................................................................................................10
BAB XXX LAMPIRAN ...........................................................................................................................................................................................10
LAMPIRAN 1 SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI & TEKNIS.................................................................................................................11

LAMPIRAN 2 SURAT PERNYATAAN .................................................................................................................................................................13
LAMPIRAN 3 SURAT KUASA ................................................................................................................................................................................14
LAMPIRAN 4 PIAGAM PAKTA INTEGRITAS ...................................................................................................................................................15
LAMPIRAN 5 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.................................................................................................................................................16
LAMPIRAN 6 BIDDER DECLARATION...............................................................................................................................................................21
LAMPIRAN 7 SURAT KUASA E-AUCTION/NEGOSIASI ...............................................................................................................................22
LAMPIRAN 8 METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN ..................................................................................................................................23

LAMPIRAN 9 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ..................................................................................................................................25
LAMPIRAN 10 DAFTAR PERALATAN & STATUS KEPEMILIKAN ................................................................................................................26
LAMPIRAN 11 SPESIFIKASI TEKNIS/KATALOG BARANG/MATERIAL ....................................................................................................27
LAMPIRAN 12 DAFTAR PERSONIL INTI/TENAGA UTAMA .........................................................................................................................28
LAMPIRAN 13 DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN ....................................................................................................................................29
LAMPIRAN 14 SURAT PENAWARAN KOMERSIL .............................................................................................................................................30

LAMPIRAN 15 RINCIAN HARGA PENAWARAN ..............................................................................................................................................31
DAFTAR SIMAK .............................................................................................................................................................................................................32
BAB I
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 2 of 33
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Detail ruang lingkup pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam Terms of Reference (TOR).
BAB II
KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN
2.1 Ketentuan “Dokumen Administrasi” adalah sebagai berikut :
1. Surat Penawaran Administrasi & Teknis sesuai format pada Lampiran 1, di dalamnya mencantumkan masa berlaku
penawaran tetapi tidak mencantumkan penawaran harga.
2. Surat Pernyataan sesuai format pada Lampiran 2 yang antara lain menyatakan bahwa :
a. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum
pidana sebagai tersangka ;
b. Kebenaran dan keabsahan dokumen, data dan/atau informasi yang disampaikan.
3. Surat Kuasa sesuai format pada Lampiran 3, dibuat dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada Penerima
Kuasa yang namanya disebutkan atau tidak disebutkan dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud (apabila
dikuasakan)
4. Jaminan Penawaran (Bid Bond) Asli, bernilai sebesar 1 - 3 % dari total nilai penawaran yang berlaku selama 90
(sembilan puluh) hari kalender dan dikeluarkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional atau secara tunai
disetor ke Kas PT Pupuk Kalimantan Timur ;
5. Dokumen Pendukung Kualifikasi Perusahaan seperti salinan Akta, salinan Laporan Keuangan, salinan Surat Ijin
Usaha, dsb bisa disampaikan dalam bentuk Softcopy/Scancopy (Disc/USB/Email)
2.2 Isi dan Ketentuan “Dokumen Teknis” adalah sebagai berikut :
1. Daftar Peralatan yang disampaikan agar dilengkapi dengan jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan yang
terkait dan dibutuhkan untuk pelaksanaan Pekerjaan ;
2. Untuk Peralatan Utama/Spesifik agar dilengkapi dengan salinan Bukti Kepemilikan atau Supporting Letter jika
diadakan dengan Sistem Sewa atau Joint Operation ;
3. Daftar Personil Inti/Tenaga Utama agar dilengkapi Curricculum Vitae, Job Description dan Kualifikasinya;
4. Data Pengalaman yang disampaikan adalah pengalaman-pengalaman di Bidang Pekerjaan Sejenis ;
2.3 Isi dan Ketentuan “Dokumen Komersil” adalah sebagai berikut :
1. Ketentuan Surat Penawaran Harga adalah sebagai berikut :
a. Masa berlaku penawaran minimal 90 (sembilan puluh) hari kalender ;
b. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya
asuransi yang harus dibayar oleh Penyedia Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran.
2. Rincian harga penawaran berisi perincian daftar kuantitas dan harga, rincian penawaran biaya langsung personil dan
non personil
BAB III
KETENTUAN METODE PEMASUKAN PENAWARAN
3.1 Ketentuan Metode Pemasukan Penawaran :
1. 1 (satu) Sampul
Sampul I : Penawaran Administrasi, Teknis & Komersil
2. 2 (dua) Sampul
Sampul I : Penawaran Administrasi & Teknis
Sampul II : Penawaran Komersil
3. 2 (dua) Tahap
Tahap I : Penawaran Administrasi & Teknis
Tahap II : Penawaran Komersil
3.2 Ketentuan Pemasukan Penawaran adalah sebagai berikut :
1. Peserta Tender menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran ;
2. PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta Tender ;
3. Peserta Tender hanya dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah dokumen penawarannya, sebelum batas
akhir waktu pemasukan Dokumen Penawaran.
BAB IV
TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
4.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Penawaran adalah sebagai berikut :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 3 of 33
1. Dokumen Penawaran disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap dan
salinannya 1 (satu) rangkap ditandai “ASLI” dan “SALINAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli
dan salinan, maka yang berlaku adalah dokumen asli ;
2. Tata Cara Penyampulan untuk metode 1 (satu) Sampul :
Dokumen Penawaran Administrasi, Teknis dan Komersil dimasukkan dalam Sampul I kemudian direkat/dilak dan
ditulis “Penawaran Sampul I” ; “Nama Paket Pekerjaan” ; “Nama Peserta Tender” ; dan “Alamat Peserta Tender”,
serta ditujukan kepada Tujuan Penawaran & Alamat Korespondensi yang tercantum dalam RKS.
3. Tata Cara Penyampulan untuk metode 2 (dua) Sampul :
a. Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis dimasukkan dalam Sampul I kemudian direkat/dilak dan ditulis
“Penawaran Sampul I”, sedangkan Dokumen Penawaran Komersil dimasukkan dalam Sampul II kemudian
direkat/dilak dan ditulis “Penawaran Sampul II” ;
b. Selanjutnya Sampul I dan Sampul II dimasukkan dalam satu sampul penutup dan ditulis “Dokumen
Penawaran”, “Nama Paket Pekerjaan”, “Nama Peserta Tender” dan “Alamat Peserta Tender”, serta ditujukan
kepada Tujuan Penawaran & Alamat Korespondensi yang tercantum dalam RKS.
4. Tata Cara Penyampulan untuk metode 2 (dua) Tahap :
a. Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis dimasukkan dalam Sampul I kemudian direkat/dilak dan ditulis
“Penawaran Tahap I” ; “Nama Paket Pekerjaan” ; “Nama Peserta Tender” ; dan “Alamat Peserta Tender”, serta
ditujukan kepada Tujuan Penawaran & Alamat Korespondensi yang tercantum dalam RKS.
b. Dokumen Penawaran Komersil dimasukkan dalam Sampul II kemudian direkat/dilak dan ditulis “Penawaran
Tahap II” ; “Nama Paket Pekerjaan” ; “Nama Peserta Tender” ; dan “Alamat Peserta Tender”, serta ditujukan
kepada Tujuan Penawaran & Alamat Korespondensi yang tercantum dalam RKS.
4.2 Tata Cara Penyampaian Dokumen Penawaran adalah sebagai berikut :
1. Peserta Tender menyampaikan langsung Dokumen Penawaran sesuai jadwal yang ditetapkan dalam Rencana Kerja
dan Syarat-Syarat (RKS) ini atau menyampaikan Dokumen Penawaran melalui pos atau jasa pengiriman dengan
ketentuan diterima sebelum batas akhir pemasukan penawaran serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan
dokumen menjadi risiko Peserta Tender ;
2. Dokumen Penawaran yang dikirim atau dimasukkan oleh Peserta Tender dan diterima Panitia setelah batas waktu
pemasukan penawaran, “tidak diikutkan” dalam Tender.
BAB V
PEMBERIAN PENJELASAN
(AANWIJZING)
5.1 Pemberian Penjelasan diadakan untuk membahas persyaratan, ruang lingkup pekerjaan dan sekaligus mengklarifikasi
kemungkinan timbulnya salah penafsiran dari para Peserta Tender ;
5.2 Bila diperlukan, PT Pupuk Kalimantan Timur akan memberikan penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan
lapangan. Biaya yang diperlukan Peserta Tender dalam rangka peninjauan lapangan ditanggung oleh masing-masing
Peserta Tender ;
5.3 Hasil Pemberian Penjelasan dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelasan yang ditandatangani oleh perwakilan
Panitia dan Peserta Tender yang hadir. Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam
Berita Acara Pemberian Penjelasan, maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang
berlaku adalah sebagaimana yang tercantum dalam RKS & TOR awal ;
5.4 Peserta Tender yang tidak hadir dalam Pemberian Penjelasan tetap mempunyai hak untuk mengajukan penawaran
dengan catatan Peserta Tender yang bersangkutan harus tunduk dan mematuhi seluruh ketentuan yang ditentukan dalam
Berita Acara Pemberian Penjelasan.
BAB VI
KEABSAHAN PENAWARAN
6.1 Suatu penawaran dinyatakan sah apabila penawaran tersebut dimasukan sebelum batas waktu pemasukan penawaran
(tidak Late Bid) serta memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen administrasi yang ditentukan dalam :
1. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) ;
2. Terms of Reference (TOR) ;
3. Berita Acara Pemberian Penjelasan (Aanwijzing).
6.2 Apabila terdapat perbedaan antara dokumen-dokumen tersebut di atas, maka yang dianggap benar adalah mengikuti
urutan hirarki sebagai berikut :
1. Berita Acara Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) ;
2. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS) ;
3. Terms of Reference (TOR).
BAB VII
PEMASUKAN PENAWARAN
7.1 Softcopy Penawaran Administrasi dan Teknis secara paralel dikirim ke alamat Email sebagai berikut :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 4 of 33
daan.jasa@pupukkaltim.com & daanjasa.pkt@gmail.com
Cc : sesuai alamat email yang tercantum pada Komunikasi dan Alamat Korespondensi pada RKS
7.2 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau dengan pertimbangan kepentingan Perusahaan, maka Panitia dapat memperpanjang
batas waktu pemasukan penawaran. Perpanjangan batas waktu pemasukan penawaran dimaksud akan dituangkan dalam
Adendum RKS/TOR atau Surat Pemberitahuan dan disampaikan kepada seluruh Peserta Tender.
7.3 Dokumen Penawaran yang disampaikan kepada Panitia setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran akan ditolak
dan dikembalikan kepada Peserta Tender yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka).
7.4 Bagi Peserta Tender yang tidak akan menawarkan dalam Tender ini (No Quote) agar menyampaikan pemberitahuan
tertulis kepada Panitia.
7.5 Peserta Tender yang tidak mengirimkan/terlambat mengirimkan Dokumen Penawaran secara langsung atau via pos/jasa
kurir atau via email dianggap “Tidak Menawarkan/No Quote”.
7.6 Peserta Tender yang menarik dan/atau merevisi Dokumen Penawaran yang telah disampaikan kepada Panitia setelah
batas akhir pemasukan penawaran akan dikenakan sanksi berupa pencairan Jaminan Penawaran dan di-suspend selama 6
Bulan.
BAB VIII
PEMBUKAAN PENAWARAN DOKUMEN ADMINISTRASI & TEKNIS
8.1 Berdasarkan situasi dan kondisi maka Panitia sewaktu-waktu dapat merubah jadwal Pembukaan Penawaran
sebagaimana disebutkan dalam RKS.
8.2 Pembukaan Penawaran Administrasi & Teknis akan dilakukan terhadap Dokumen Penawaran Peserta Tender yang
diterima oleh Panitia baik yang dikirim secara langsung, melalui pos/jasa kurir atau melalui email sesuai batas waktu
pemasukan penawaran yang ditentukan di atas.
8.3 Pembukaan Penawaran dilakukan secara internal oleh Panitia dan Unit Kerja terkait dan dapat dihadiri oleh wakil
Peserta Tender.
BAB IX
EVALUASI & KLARIFIKASI PENAWARAN
ADMINISTRASI & TEKNIS
9.1 Panitia melakukan Evaluasi dan Klarifikasi Dokumen Penawaran Administrasi & Teknis yang meliputi :
1. Evaluasi Administrasi
a. Penawaran dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan administrasi, apabila : syarat-syarat substansial yang
diminta berdasarkan RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya
dipenuhi/dilengkapi ;
b. Panitia dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan ;
c. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.
2. Evaluasi Teknis
a. Evaluasi teknis dilakukan terhadap Peserta Tender yang memenuhi/lulus persyaratan administrasi ;
b. Panitia menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan membandingkan pemenuhan
persyaratan teknis sebagaimana tercantum dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya ;
c. Penawaran dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan teknis, apabila syarat-syarat substansial yang diminta
berdasarkan RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya ini dipenuhi/dilengkapi
dan memenuhi persyaratan minimal dan/atau memenuhi ambang batas lulus minimal [jika menggunakan
metode evaluasi Sistem Gugur dengan Ambang Batas] ;
d. Panitia (apabila diperlukan) dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat tertentu sebagaimana
tercantum dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya ;
e. Panitia dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan ;
f. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;
9.2 Para Pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia selama proses evaluasi ;
9.3 Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan
bersama (kolusi/persekongkolan) antara Peserta Tender, Panitia, User dan/atau Karyawan/Pejabat PT Pupuk
Kalimantan Timur, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu Peserta Tender, maka:
1. Peserta Tender yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Perusahaan ;
2. Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan Peserta Tender lainnya yang tidak terlibat; dan
3. Apabila tidak ada Peserta Tender lain sebagaimana dimaksud pada poin 2 diatas, maka Tender dinyatakan gagal.
BAB X
PENGUMUMAN HASIL EVALUASI PENAWARAN
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 5 of 33
DOKUMEN ADMINISTRASI & TEKNIS

10.1 Panitia akan mengumumkan Hasil Evaluasi Penawaran Administrasi & Teknis kepada seluruh Peserta Tender
10.2 Peserta Tender yang dinyatakan Lulus berhak untuk mengikuti tahapan Tender selanjutnya dan bagi Peserta Tender
yang dinyatakan Gugur maka Jaminan Penawarannya akan dikembalikan (jika ada).
BAB XI
PEMBUKAAN PENAWARAN DOKUMEN KOMERSIL
11.1 Penawaran Sampul II (Dokumen Komersil) dengan kondisi masih dalam keadaan tertutup akan dibuka dan dientry ke
sistem E-Auction.
11.2 Panitia memeriksa mengenai kelengkapan Dokumen Penawaran Komersil sebagaimana yang dipersyaratkan dalam RKS,
TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
BAB XII
NEGOSIASI
12.1 Negosiasi akan dilakukan dengan metode Konvensional / E-Auction yang jadwal pelaksanaannya akan disampaikan
kemudian melalui undangan kepada Peserta Negosiasi.
12.2 Ketentuan pelaksanaan Negosiasi secara Konvensional :
1. Peserta Negosiasi sebagaimana dimaksud pada poin 12.1 di atas adalah :
Metode Evaluasi Peserta Negosiasi
Sistem Gugur Peserta yang memenuhi/lulus persyaratan Administrasi & Teknis
dan memiliki Total Penawaran Harga terendah.
Sistem Nilai atau Sistem Penilaian Biaya Peserta yang memenuhi/lulus persyaratan Administrasi & Teknis
Selama Umur Ekonomis dan memiliki Total Nilai Kombinasi aspek Administrasi & Teknis
dan aspek Komersil Tertinggi.
2. Perwakilan Peserta Negosiasi yang hadir pada saat negosiasi atau yang menandatangani surat jawaban negosiasi
adalah Direktur/Pimpinan Perusahaan kecuali dikuasakan kepada Pihak Lain yang dibuktikan dengan adanya Surat
Kuasa dari Direktur/Pimpinan Perusahaan tersebut.
3. Hasil negosiasi harga dituangkan dalam Berita Acara Hasil Negosiasi yang ditandatangani oleh Panitia dan Peserta
Negosiasi atau dalam bentuk Surat Jawaban Negosiasi.
12.3 Ketentuan pelaksanaan Negosiasi secara E-Auction :
1. Peserta Negosiasi sebagaimana dimaksud pada poin 12.1 diatas adalah seluruh Peserta Tender yang
memenuhi/lulus persyaratan Administrasi & Teknis.
2. Peserta Negosiasi wajib menandatangani Bidder Declaration ;
3. Perwakilan Peserta Negosiasi yang hadir pada saat pelaksanaan E-Auction adalah Direktur/Pimpinan Perusahaan
kecuali dikuasakan kepada Pihak Lain yang dibuktikan dengan adanya Surat Kuasa dari Direktur/Pimpinan
Perusahaan tersebut ;
4. Ketentuan mengenai tata cara pelaksanaan E-Auction akan diterangkan secara lebih rinci sebelum E-Auction dimulai
untuk kemudian disepakati bersama oleh Peserta Tender dan Panitia.
5. Peserta Negosiasi yang tidak hadir pada saat pelaksanaan E-Auction maka penawarannya akan tetap dimasukkan
ke dalam sistem dan ditentukan sebagai penawaran final E-Auction dari yang bersangkutan. Berkaitan dengan hal
ini maka Peserta Negosiasi dimaksud menanggung seluruh risiko yang timbul, ditentukan menyetujui hasil
E-Auction dan memberikan kuasa kepada Panitia untuk mewakili menandatangani Berita Acara E-Auction ;
6. Kesalahan memasukan harga penawaran ke dalam sistem E-Auction merupakan tanggung jawab dari masing-
masing Peserta Negosiasi dan Peserta Negosiasi tersebut akan didiskualifikasi dari pelaksanaan E-Auction.
7. Hasil E-Auction dan/atau negosiasi lanjutan dituangkan dalam Berita Acara E-Auction dan/atau Berita Acara Hasil
Negosiasi yang ditandatangani oleh Panitia dan Peserta Negosiasi ;
12.4 Apabila penawaran Peringkat 1 setelah Negosiasi Konvensional/E-Auction masih berada di atas Owner Estimate
PT Pupuk Kalimantan Timur maka Panitia berhak dan memiliki kewenangan untuk :
1. Melakukan negosiasi harga lanjutan kepada Peringkat 1 dan jika tercapai kesepakatan harga maka Peringkat 1
tersebut diusulkan sebagai Pemenang Tender ;
2. Apabila terhadap Peringkat 1 tidak tercapai kesepakatan harga maka dilakukan negosiasi harga lanjutan kepada
Peringkat 2, Peringkat 3, dan seterusnya secara berurutan sampai dengan tercapai kesepakatan harga. Apabila tidak
tercapai kesepakatan harga maka Tender dinyatakan Gagal ;
12.5 Peserta Tender yang dinominasikan sebagai Calon Pemenang harus memberikan perincian harga hasil Negosiasi /
E-Auction kepada Panitia selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja ;
12.6 Peserta Tender yang telah menandatangani Berita Acara E-Auction/Berita Acara Hasil Negosiasi namun menarik
dan/atau meralat penawarannya akan dikenakan sanksi berupa pencairan Jaminan Penawaran (jika ada) serta akan di-
suspend selama 1 (satu) tahun.
BAB XIII
EVALUASI & KLARIFIKASI PENAWARAN HASIL NEGOSIASI
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 6 of 33
13.1 Panitia akan melakukan evaluasi terhadap perincian harga penawaran hasil negosiasi setelah Calon Pemenang
menyerahkan perincian harga.
13.2 Panitia dapat melakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Klarifikasi terhadap hasil koreksi aritmatik, apabila ada koreksi/perubahan ;
2. Klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawaran dibawah 80% (delapan puluh per seratus) dari Owner Estimate
dengan ketentuan :
a. Apabila Peserta Tender tersebut ditunjuk sebagai Pemenang Tender, harus bersedia untuk menaikkan Jaminan
Pelaksanaan menjadi 5 % (lima persen) dari nilai total Owner Estimate (jika dipersyaratkan Jaminan Pelaksanaan) ;
dan
b. Apabila Peserta Tender yang bersangkutan tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan, maka
penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran Peserta Tender tersebut dicairkan dan disetorkan ke Kas
Perusahaan serta akan di-suspend selama 1 (satu) tahun (jika dipersyaratkan Jaminan Penawaran dan Jaminan
Pelaksanaan).
BAB XIV
PENETAPAN PEMENANG
14.1 Peserta Tender yang dinominasikan sebagai Calon Pemenang kepada Otorisator adalah :
Metode Evaluasi Nominasi Pemenang
 Sistem Gugur Peserta yang memenuhi/lulus persyaratan Adm & Teknis,
 Evaluasi berdasarkan Biaya Terendah memiliki total penawaran harga setelah negosiasi terendah dan
 Evaluasi berdasarkan Harga Perkiraan Sendiri berada dibawah atau sesuai dengan ketentuan Owner Estimate.
Metode Evaluasi Nominasi Pemenang

 Sistem Nilai Peserta yang memenuhi/lulus persyaratan Adm & Teknis,
 Sistem Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis memiliki total nilai kombinasi aspek Adm & Teknis dan aspek
 Evaluasi berdasarkan Kualitas dan Biaya Komersil Tertinggi, dan harga setelah Negosiasi berada di bawah
atau sesuai dengan ketentuan Owner Estimate
14.2 Kewenangan Panitia hanya sebatas mengajukan usulan Pemenang kepada Otorisator ;
14.3 Apabila terjadi keterlambatan dalam menetapkan Pemenang dan mengakibatkan Surat Penawaran dan Jaminan
Penawaran (jika ada) dari Calon Pemenang habis masa berlakunya, maka Panitia akan melakukan konfirmasi kepada
Calon Pemenang untuk memperpanjang masa berlaku Surat Penawaran dan Jaminan Penawaran (jika ada), dengan
ketentuan :
1. Calon Pemenang yang bersedia memperpanjang masa berlaku Surat Penawaran dan Jaminan Penawaran (jika ada)
maka Penetapan Pemenangnya diteruskan ;
2. Calon Pemenang yang tidak bersedia memperpanjang masa berlaku Surat Penawaran dan Jaminan Penawaran
(jika ada) maka dianggap mengundurkan diri dan tidak dikenakan sanksi.
14.4 Calon Pemenang yang mengundurkan diri dan/atau meralat penawarannya setelah ditetapkan dan/atau ditunjuk
sebagai Pemenang akan dikenakan sanksi berupa pencairan Jaminan Penawaran (jika ada) dan di-suspend selama 2 (dua)
Tahun.
BAB XV
PENGUMUMAN PEMENANG
15.1 PT Pupuk Kalimantan Timur akan menyampaikan Pengumuman Pemenang kepada seluruh Peserta Tender setelah
adanya Penetapan Pemenang oleh Otorisator.
15.2 Bagi Peserta Tender yang dinyatakan sebagai Pemenang wajib memperpanjang masa berlaku Jaminan Penawaran
(jika ada) sampai dengan diserahkannya Jaminan Pelaksanaan (jika ada) atau sampai ditandatanganinya Surat Perjanjian,
tergantung mana yang lebih dulu.
15.3 Setelah adanya Pengumuman Pemenang, PT Pupuk Kalimantan Timur akan mengembalikan Jaminan Penawaran
(jika ada) kepada Peserta Tender yang tidak ditetapkan sebagai Pemenang.
BAB XVI
MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN
16.1 Setelah Pengumuman Pemenang diterbitkan, Panitia memberikan Masa Sanggah selama 4 (empat) hari kerja.
16.2 Surat sanggahan harus disampaikan secara tertulis kepada Panitia PT Pupuk Kalimantan Timur disertai dengan bukti
terjadinya penyimpangan dan Jaminan Sanggahan. Peserta lain yang menyanggah tidak dapat meminta dokumen
penawaran Peserta lain tanpa izin peserta pemilik dokumen penawaran tersebut.
16.3 Ketentuan Jaminan Sanggahan adalah sebagai berikut :
1. Jaminan Sanggahan bernilai sekurang-kurangnya sama dengan nilai Jaminan Penawaran ;
2. Masa berlaku Jaminan Sanggahan sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak pengajuan surat
sanggahan ;
3. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 7 of 33
Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank sebagaimana dimaksud pada pasal 1831 BW
atau secara tunai disetor ke Kas PT Pupuk Kalimantan Timur.
16.4 Dalam hal sanggahan dinyatakan benar maka Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada penyanggah dan Tender
dinyatakan Gagal atau dievaluasi ulang sesuai substansi Sanggahan.
16.5 Dalam hal Sanggahan dinyatakan salah/tidak terbukti maka Jaminan Sanggahan dicairkan dan disetorkan ke kas
PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XVII
PENUNJUKAN PENYEDIA JASA
17.1 PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Jasa kepada Peserta Tender yang dinyatakan
sebagai Pemenang, dengan ketentuan :
1. Tidak ada sanggahan dari Peserta Tender lainnya ;
2. Sanggahan terbukti tidak benar ; atau
3. Masa Sanggah berakhir.
17.2 Penyedia Jasa yang ditunjuk harus menyediakan Jaminan Pelaksanaan sebelum penandatanganan Surat Perjanjian
sebagaimana yang diatur pada BAB XX JAMINAN PELAKSANAAN (jika dipersyaratkan).
17.3 Pemenang yang ditunjuk sebagai Penyedia Jasa wajib menerima keputusan tersebut, dengan ketentuan :
1. Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dan masa penawarannya masih berlaku dengan alasan yang dapat
diterima secara obyektif oleh Panitia, maka Jaminan Penawaran yang bersangkutan (jika ada) dicairkan dan
disetorkan ke Kas PT Pupuk Kalimantan Timur dan di-suspend selama 3 (tiga) Bulan ;
2. Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri dan masa penawarannya masih berlaku dengan alasan yang tidak
dapat diterima secara obyektif oleh Panitia, maka Jaminan Penawaran yang bersangkutan (jika ada) dicairkan dan
disetorkan ke Kas PT Pupuk Kalimantan Timur serta di-Suspend selama 1 (satu) Tahun;
3. Apabila yang bersangkutan tidak bersedia ditunjuk karena masa penawarannya sudah tidak berlaku, maka Jaminan
Penawaran yang bersangkutan (jika ada) tidak dicairkan dan tidak dikenakan sanksi.
17.4 Apabila Penyedia Jasa yang ditunjuk mengundurkan diri, maka Penunjukan dapat dilakukan kepada Peringkat
berikutnya, selama masa berlaku Surat Penawaran dan Jaminan Penawaran (jika ada) yang bersangkutan masih berlaku
atau sudah diperpanjang masa berlakunya.
BAB XVIII
KETENTUAN TENDER GAGAL
18.1 Tender dinyatakan Gagal apabila minimal memenuhi salah satu kriteria berikut ini :
1. Jumlah Peserta Tender yang memasukan Dokumen Penawaran yang sah kurang dari kuorum yang ditentukan
dalam RKS.
2. Dalam evaluasi penawaran ditemukan bukti/indikasi telah terjadi persaingan tidak sehat ;
3. Harga penawaran setelah negosiasi lebih tinggi/tidak sesuai dengan ketentuan Owner Estimate ;
4. Tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran ;
5. Pelaksanaan Tender tidak sesuai atau menyimpang dari ketentuan yang diatur dalam RKS dan Lampiran RKS ;
6. Pemenang Tender yang telah ditunjuk tidak bersedia/tidak mampu melaksanakan pekerjaan dan Peringkat 2 sampai
dengan seterusnya yang ditunjuk oleh Panitia untuk menggantikan Peringkat 1 ternyata juga tidak bersedia/tidak
mampu ;
7.Sanggahan yang disampaikan oleh Peserta Tender terbukti benar dan sesuai substansi sanggahannya tidak
memungkinkan untuk dilakukan evaluasi ulang.
18.2 Dalam hal penawaran Peserta Tender ditolak dan/atau Tender dinyatakan Gagal maka Para Pihak sepakat bahwa
PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Peserta Tender.
18.3 Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan
Timur dapat menunda atau membatalkan proses Tender tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Tender.
Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil
dalam bentuk apapun kepada Peserta Tender.
BAB XIX
TINDAK LANJUT TENDER GAGAL
Dalam hal Tender dinyatakan Gagal maka Panitia melakukan :
1. Tender Ulang ; atau
2. Klarifikasi kepada Unit Kerja (User) untuk Evaluasi Ulang.
BAB XX
JAMINAN PELAKSANAAN
20.1 Sebelum penandatanganan Surat Perjanjian, Peserta Tender yang ditunjuk sebagai Penyedia Jasa pelaksana pekerjaan,
harus menyerahkan Jaminan Pelaksanaan pekerjaan dengan ketentuan :
1. Nilai Jaminan Pelaksanaan adalah sebesar 5 % (lima persen) dari total nilai pekerjaan ;
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 8 of 33
2. Nilai penawaran terkoreksi di bawah 80% (delapan puluh persen) dari nilai total Owner Estimate besarnya Jaminan
Pelaksanaan 5 % (lima persen) dari nilai total Owner Estimate ;
3. Jaminan Pelaksanaan diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik
yang disetujui oleh Departemen Keuangan PT Pupuk Kalimantan Timur atau secara tunai disetor ke Kas PT Pupuk
Kalimantan Timur ;
4. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan terhitung sejak Tanggal Penandatanganan Surat Perjanjian sampai dengan 30
(tiga puluh) hari kerja setelah masa berakhirnya perjanjian dan apabila setelah 30 (tiga puluh) hari kerja setelah Surat
Perjanjian berakhir pekerjaan atau jasa belum selesai, maka wajib diperpanjang sampai dengan pekerjaan atau jasa
selesai ;
5. Kegagalan penyedia yang ditunjuk untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dipersamakan dengan penolakan
untuk menandatangani Surat Perjanjian.
20.2 Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah :
1. Pekerjaan atau jasa dinyatakan selesai yang dibuktikan dengan ditandatangani Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan,
dan Sertifikat Garansi/Warranty Letter (jika ada) ;
2. Penyerahan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5 % (lima persen) dari nilai Surat Perjanjian [sepanjang hal tersebut
dipersyaratkan] ;
3. Pembayaran termin terakhir/bulan terakhir/sekaligus telah dikurangi uang retensi sebesar 5 % (lima persen) dari
nilai Surat Perjanjian (apabila ada retensi).
20.3 Pencairan Jaminan Pelaksanaan dapat dilakukan secara sepihak oleh PT Pupuk Kalimantan Timur kepada Penyedia Jasa
yang mengundurkan diri setelah ditunjuk sebagai Pemenang atau wanprestasi.
20.4 Dalam hal Jaminan Pelaksanaan tidak dapat dicairkan karena satu hal, maka PT Pupuk Kalimantan Timur akan
melakukan kompensasi atau pemotongan dari tagihan Penyedia Jasa yang masih ada di PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XXI
JAMINAN PEMELIHARAAN/SERTIFIKAT GARANSI/WARRANTY LETTER
21.1 Penyedia Jasa harus menyerahkan Jaminan Pemeliharaan setelah pekerjaan dinyatakan selesai 100% (seratus persen)
dengan ketentuan :
1. Nilai Jaminan Pemeliharaan sekurang-kurangnya 5 % (lima persen) dari Nilai Perjanjian ;
2. Jaminan Pemeliharaan dalam bentuk retensi yang dipotongkan dari pembayaran sekurang-kurangnya 5% dari nilai
setiap pembayaran, yang selanjutnya retensi tersebut digunakan sebagai Jaminan Pemeliharaan pada saat pekerjaan
selesai 100 % (seratus persen) ;
3. Retensi tersebut dapat diganti dengan Surat Jaminan dari Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang
mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank
sebagaimana dimaksud pada pasal 1831 BW ;
4. Masa berlaku Jaminan Pemeliharaan yaitu sampai dengan masa pemeliharaan berakhir ;
5. Jaminan Pemeliharaan diserahkan pada saat pekerjaan dinyatakan selesai yang dibuktikan dengan
ditandatanganinya Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ;
6. Jaminan Pemeliharaan dikembalikan pada saat masa pemeliharaan dinyatakan selesai yang dibuktikan dengan
ditandatanganinya Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ;
7. Pencairan Jaminan Pemeliharaan dilakukan pada saat masa pemeliharaan berakhir jika Penyedia Jasa tidak
melaksanakan kewajibannya pada masa pemeliharaan.
21.2 Untuk Pengadaan Jasa yang terdapat lingkup penyediaan Barang spesifik dan dirasa perlu ada garansi dari pihak
Manufacture, maka Penyedia Jasa wajib memberikan Sertifikat Garansi dari produsen Barang.
21.3 Jika diperlukan garansi terhadap hasil pekerjaan setelah masa pemeliharaan berakhir untuk menjamin agar hasil
pekerjaan aman dan memenuhi syarat, maka Penyedia Jasa harus memberikan warranty dalam bentuk warranty letter
kepada PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XXII
SANKSI
22.1 Perbuatan atau tindakan Peserta Tender/Penyedia Jasa yang dikenakan sanksi antara lain tetapi tidak terbatas pada :
1. Melakukan Penipuan atau Pemalsuan Data/Informasi ;
2. Melakukan KKN atau persekongkolan dengan Peserta Tender lain untuk mengatur Harga Penawaran diluar
prosedur pelaksanaan Pengadaan Jasa, sehingga mengurangi, menghambat, memperkecil dan/atau meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan orang lain ;
3. Berusaha mempengaruhi pejabat terkait dalam bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung
guna memenuhi keinginannya yang bertentangan dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam RKS,
TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan, Surat Perjanjian, dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan ;
4. Mengundurkan diri dan/atau menarik dokumen penawaran setelah Pembukaan Penawaran ;
5. Penyedia Jasa yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam Surat
Perjanjian ;
6. Penyedia Jasa mengundurkan diri dari pelaksanaan Surat Perjanjian dengan alasan yang tidak dapat
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 9 of 33
dipertanggungjawabkan dan/atau tidak dapat diterima ; dan/atau
7. Penyedia Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian.
22.2 Perbuatan sebagaimana dimaksud dalam poin 22.1 di atas dikenakan sanksi antara lain tetapi tidak terbatas pada :
1. Sanksi Administratif/Suspend ;
2. Pencantuman dalam Daftar Hitam Perusahaan ;
3. Pencairan Jaminan Pengadaan ;
4. Gugatan secara perdata ;
5. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang ;
6. Pengenaan denda atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan sebesar 2 ‰ (dua permil) dari total nilai pekerjaan
sebelum PPN untuk setiap hari keterlambatan. Apabila denda telah mencapai 5 % (lima persen), PT Pupuk
Kalimantan Timur mempunyai hak secara sepihak untuk melakukan pemutusan perjanjian dengan
memperhitungkan cost & benefit bagi PT Pupuk Kalimantan Timur. Jika dinilai masih menguntungkan PT Pupuk
Kalimantan Timur maka perjanjian tidak diputus sampai dengan pekerjaan selesai dengan tetap dikenakan denda
sesuai ketentuan di atas sampai dengan pekerjaan dinyatakan selesai ;
7. Pengenaan pertanggungjawaban secara materiil dan immateriil atas kerugian yang diderita oleh PT Pupuk
Kalimantan Timur maupun atas klaim yang dikenakan Pihak Lain kepada PT Pupuk Kalimantan Timur, yang
diakibatkan oleh wanprestasi/kegagalan Penyedia Jasa dalam melaksanakan pekerjaannya ;
8. Pengenaan pertanggungjawaban untuk penggantian biaya yang timbul atas pengalihan pekerjaan tersebut menjadi
tanggung jawab Penyedia Jasa yang gagal, apabila Penyedia Jasa gagal melaksanakan pekerjaan dan dialihkan
kepada Penyedia Jasa lain ;
BAB XXIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN DAN JANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
23.1 Masa berlaku Perjanjian adalah terhitung sejak tanggal efektif yang disepakati Para Pihak sampai dengan diselesaikannya
seluruh hak dan kewajiban terkait pelaksanaan pekerjaan ini yang dibuktikan dengan ditandatanganinya Berita Acara
Penyelesaian Pekerjaan.
23.2 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan oleh Peserta Tender tidak boleh melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam RKS.
BAB XXIV
PEMBAYARAN PRESTASI KERJA
24.1 Pembayaran prestasi kerja diberikan kepada Penyedia Jasa setelah dikurangi denda, pajak, angsuran pengembalian Uang
Muka dan Jaminan Pemeliharaan/Retensi (apabila ada).
24.2 Jangka waktu pembayaran 15 s/d 30 hari kalender setelah dokumen/tagihan diterima oleh PT Pupuk Kalimantan Timur
c/q Dept. Keuangan secara lengkap dan benar dengan melampirkan :
1. Kwitansi dan Faktur/Invoice asli bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;
2. Salinan Surat Perjanjian bermeterai yang ditandatangani oleh PT Pupuk Kalimantan Timur ;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (BAPP) yang ditandatangani Wakil Para Pihak ;
4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP) yang ditandatangani Wakil Para Pihak ;
5. Faktur Pajak minimal 2 (dua) lembar ;
6. Surat Setoran Pajak (SSP) 5 (lima) lembar yang telah diisi ;
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
8. Salinan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ;
9. Salinan Surat Pemberian Nomor Seri Faktur Pajak dari Kantor Pajak ;
10. Salinan Surat Pemberitahuan Pejabat Penandatangan Faktur Pajak dan Bukti Lapor dari Kantor Pajak.
BAB XXV
PENERBITAN SURAT PERJANJIAN
25.1 Sebelum pekerjaan dimulai, PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Perjanjian (SP) yang harus
ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat Perjanjian disusun berdasarkan akan tetapi tidak terbatas pada persyaratan dan ketentuan dalam RKS, TOR,
Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya ;
2. Penandatanganan kontrak dilakukan setelah Penyedia Jasa menyerahkan Jaminan Pelaksanaan (jika ada) ;
3. Pihak yang berwenang menandatangani Surat Perjanjian Pengadaan Jasa atas nama Penyedia Jasa adalah Direksi
yang disebutkan namanya dalam Anggaran Dasar Penyedia Jasa atau kuasanya atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan aturan yang berlaku di Penyedia Jasa.
4. Amandemen/Addendum Surat Perjanjian dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan antara PT Pupuk Kalimantan
Timur dengan Penyedia Jasa. Perubahan Surat Perjanjian dikarenakan antara lain :
a. Menambah atau mengurangi volume pekerjaan yang tercantum dalam Surat Perjanjian ;
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 10 of 33
b. Menambah dan/atau mengurangi jenis pekerjaan ;
c. Mengubah spesifikasi teknis pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lapangan ;
d. Mengubah jadwal pelaksanaan atau memperpanjang waktu Surat Perjanjian yang keterlambatan pelaksanaan
pekerjaannya disebabkan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur atau Kondisi Kahar.
25.2 Apabila dalam keadaan mendesak atau dianggap perlu, maka PT Pupuk Kaltim dapat mengeluarkan Letter of Intent (LoI)
atau Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dengan ketentuan bahwa :
1. LoI atau SPMK tersebut hanya dipergunakan sebagai dasar bagi Penyedia Jasa dalam melakukan persiapan
pelaksanaan pekerjaan dan segala biaya yang timbul sampai dengan Surat Perjanjian ditandatangani Para Pihak
menjadi beban dan tanggung jawab Penyedia Jasa ;
2. LoI atau SPMK tersebut tidak dapat digunakan untuk keperluan lain, termasuk namun tidak terbatas untuk
melakukan tuntutan hukum.
BAB XXVI
PEKERJAAN TAMBAH/KURANG
26.1 Apabila setelah Surat Perjanjian ditandatangani Para Pihak atau selama pekerjaan berjalan terjadi perubahan-perubahan
(penambahan atau pengurangan) pekerjaan dan perubahan tersebut sudah disetujui oleh PT Pupuk Kalimantan Timur
dan Penyedia Jasa, maka harga penambahan atau pengurangan akan diperhitungkan sesuai harga satuan hasil klarifikasi
dan negosiasi, yang selanjutnya diperhitungkan sebagai pekerjaan tambah/kurang.
26.2 Dalam hal harga satuan item pekerjaan tambah merupakan harga satuan timpang (di atas Owner Estimate) maka harga
satuan yang digunakan untuk item pekerjaan tambah tersebut adalah yang sesuai dengan Owner Estimate
26.3 Pekerjaan tambah sebagaimana dimaksud pada poin 26.1 di atas dapat dilaksanakan selama tidak melebihi 25 %
(dua puluh lima persen) dari harga yang tercantum dalam Surat Perjanjian awal.
BAB XXVII
PEKERJAAN YANG DI SUBKONTRAKAN
Penyedia Jasa dilarang mengalihkan pelaksanaan pekerjaan utama berdasarkan Surat Perjanjian, dengan melakukan subkontrak
kepada pihak lain, kecuali mendapatkan persetujuan tertulis dari PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XXVIII
PENGAWASAN, PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN
28.1 Dalam melakukan Pengawasan & Pemeriksaan Pekerjaan, pihak Pengawas atau Pemeriksa Pekerjaan mempunyai
kewenangan memberikan pengarahan/teguran secara lisan & maupun tertulis kepada Penyedia Jasa dengan mengacu
pada Surat Perjanjian.
28.2 Penyedia Jasa wajib memenuhi instruksi dari Pengawas atau Pemeriksa Pekerjaan sesuai yang diatur dalam Surat
Perjanjian.
28.3 Pengawas atau Pemeriksa Pekerjaan akan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan Penyedia Jasa.
28.4 Apabila terdapat kekurangan dalam hasil pekerjaan, Pengawas atau Pemeriksa Pekerjaan dapat memerintahkan Penyedia
Jasa untuk memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana yang disyaratkan dalam Surat
Perjanjian.
28.5 Penyerahan hasil pekerjaan dilakukan sesuai ketentuan yang diatur dalam RKS dan dituangkan dalam Berita Acara
Penyelesaian Pekerjaan.
28.6 Setelah masa pemeliharaan sebagaimana dimaksud dalam Surat Perjanjian berakhir, maka PT Pupuk Kalimantan Timur
akan mengembalikan Jaminan Pemeliharaan atau uang retensi kepada Penyedia Jasa [jika dipersyaratkan jaminan
pemeliharaan].
BAB XXIX
KETENTUAN TAMBAHAN
29.1 Pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dan memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
29.2 Pimpinan Perusahaan wajib menjamin bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan harus memenuhi aspek K3, Konsep Ramah
Lingkungan dan Safety Management sesuai dengan prosedur yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.
29.3 Untuk pekerjaan yang berlokasi di area Pabrik, maka Penyedia Jasa yang ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan wajib :
1. Memiliki Contractor Safety Management System yang diterbitkan oleh Dept. K3 PT Pupuk Kaltim
2. Membuat Job Safety Analysis / Health, Safety and Enviromental Plan
29.4 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
Kelalaian menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam RKS, TOR,
Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya sepenuhnya merupakan risiko masing-masing Peserta
Tender.
29.5 Seluruh rujukan dalam proses pengadaan ini mengacu pada Prosedur Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur.
BAB XXX
LAMPIRAN
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 11 of 33
Semua lampiran dari Rencana Kerja dan Syarat-Syarat ini tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan.
---Lampiran 1 – Surat Penawaran Administrasi & Teknis---

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]
_______, _____________ 20___
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Administrasi & Teknis untuk Pekerjaan __________________
________________________________________________________________
Kepada Yth.:
PANITIA __________________
PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR
di-
Bontang
Dengan hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia ___________________
PT Pupuk Kalimantan Timur No. _______________________ tanggal ________________ berkenaan dengan proses
Pengadaan ________________________________________________________, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS),
Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-lampirannya serta perubahannya
sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut, dengan ini kami mengajukan Penawaran Administrasi & Teknis untuk
pekerjaan ________________________________________ dengan masa berlaku penawaran selama _____
(________________) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Penawaran ini. Pekerjaan tersebut akan kami
kerjakan dalam jangka waktu _____ (________) hari kalender.
Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut lampirannya
sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR dan Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia
dikenakan tindakan administratif atau tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
PT/CV _______________________
tanda tangan + cap perusahaan

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 12 of 33
--- Lampiran Surat Penawaran Administrasi & Teknis ---

Nama Pekerjaan : ______________________________________________
No. Uraian Qty Unit Unit Price Total Price Remarks

(Rp) (Rp)
1 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
2 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
3 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
4 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
5 ………………………………………………. …. …….
a. ………………………………………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
TOTAL
Catatan :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 13 of 33
---Lampiran 2 – Surat Pernyataan---
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ___________
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ______________________________ (“Perusahaan”) yang beralamat di

_________________________________, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan __________________________________,
maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _________________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;
2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang
menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ;
4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ;
5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi
yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap
rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan.
6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang.
7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada
PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan
karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur
tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang
kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi
administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya
sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 14 of 33
---Lampiran 3 – Surat Kuasa---
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA
Nomor : _______________________
Pekerjaan : ___________________________________
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ___________________________
Alamat : _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. _______ [No.
Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh
Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang
berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. [Menandatangani ………………………….]
2. [Menandatangani ………………………….]
3. [Melakukan ………………………………..]
4. [Menghadiri ……………………………….]
5. [………………….…………………………]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai Rp 6000
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
---Lampiran 4 – Piagam Pakta Integritas---

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 15 of 33
PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

PENGADAAN JASA
“_______________________________________________________________________”
Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR dan
PT/CV _______________________, dengan ini menyatakan :
1. Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan
Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap
menyuap, mark-up, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan
yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di Indonesia.
3. Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan “Whistleblowing System” di lingkungan
PT Pupuk Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta
Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur.
4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK

KALIMANTAN TIMUR dengan PT/CV ___________________________________ yang memiliki
kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini.
5. Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas
ini.
................ , …………………. 20...
PT Pupuk Kalimantan Timur PT/CV ___________________

Panitia ________________,
_________________ [Nama Jelas]

Ketua Jabatan
---Lampiran 5 – Formulir Isian Kualifikasi---

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 16 of 33
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________[nama wakil sah]
No. Identitas : ___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk dan atas nama : ____________________ [diisi nama perusahaan]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT/CV ____________________________, berdasarkan
________________________________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa] ;
2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : _____________________
2. Pusat Cabang
Status :
3. Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
4. Alamat Kantor Cabang : _____________________

_____________________
No. Telepon : _____________________
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 17 of 33
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum : _______________
dan HAM (untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Perusahaan
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Perusahaan
D. Surat Izin Usaha di Bidang _________________________
1. No. Surat Izin Usaha ____________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin usaha : _______________
3. Instansi pemberi izin usaha : _______________
E. Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja]
1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : _______________
c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______
d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):

Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 18 of 33
1) PPh Pasal 21
: No. _______ Tanggal _______
2) PPh Pasal 23
: No. _______ Tanggal _______
3) PPh Pasal 25/Pasal29
: No. _______ Tanggal _______
4) PPN
: No. _______ Tanggal _______
e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf c dan

: No. _______ Tanggal _______
d)
3. Neraca Perusahaan Tahun ____________

AKTIVA (dalam ribuan rupiah) PASIVA (dalam ribuan rupiah)
I Aktiva Lancar : Rp. IV Utang jangka pendek

Kas : Rp. Utang dagang : Rp.
Bank : Rp. Utang pajak : Rp.
Piutang *) : Rp. Utang lainnya : Rp.
Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Rp.
Pekerjaan dalam proses : Rp.
Jumlah (a) Rp. V Utang jangka panjang (e) Rp.
II Aktiva tetap : Rp.
Peralatan dan mesin : Rp. VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp.
Inventaris : Rp.
Gedung-gedung : Rp.
Jumlah (b) Rp.
III Aktiva lainnya (c) Rp.
Jumlah Rp. Jumlah Rp.
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp.
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp.
Jumlah : Rp.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 19 of 33
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan)  Dalam Bidang __________________
No Nama Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun

lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) keahlian Sertifikat/
Ijazah
dst
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [Yang Diperlukan Untuk Pekerjaan __________________________]

No. Jenis Fasilitas/ Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
Peralatan/ atau output dan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
Perlengkapan pada saat tipe Dukungan Sewa
ini
1
2
dst
I. Data Pengalaman Perusahaan [Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang
_____________________________________________________________]
(Pada Masing-masing Tahun, cukup disampaikan 1 (satu) Pekerjaan dengan Nilai
Tertinggi Saja)
No Nama Sub Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai

Paket Bidang Dalam Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan Proyek
[Lead Firm/ Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak BA Serah
Anggota Telepon Tanggal Terima
KSO/Sub
Kontraktor]
dst
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 20 of 33
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir

No. Nama Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan
Paket Dalam Berdasarkan
Pekerjaan Proyek
KSO/Sub
Kontraktor]
dst
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No Nama Bidang/ Status Dalam Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir
Paket Sub Bidang Proyek
Pekerjaan Pekerjaan [Lead Nama Alamat/ No / Nilai Kontrak Prestasi
Firm/ /Sub Telepon Tanggal (rencana) Kerja
Kontraktor] % %
dst
L. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal ___________________________
Nama Bank : _______________________________

Saldo : _______________________________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami
menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
............... , ..................................
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 21 of 33
---Lampiran 6 – Bidder Declaration---
[ KOP PERUSAHAAN/BADAN USAHA ASLI ]
BIDDER DECLARATION
PERNYATAAN PESERTA TENDER
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV _____________________________, dalam proses pengadaan

untuk pekerjaan ____________________________________, maka sesuai dengan peraturan umum E-Auction,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _____________________________
No. KTP/SIM : _____________________________
Jabatan : _____________________________
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah perwakilan resmi dari Perusahaan tersebut
sesuai Surat Kuasa terlampir, untuk mengikuti E-Auction di PT Pupuk Kalimantan Timur.
Selama proses E-Auction ini, saya bersedia mengikuti semua tata tertib E-Auction yaitu :
1. Hanya membawa maksimum 1 (satu) orang asisten yaitu :
Nama : _____________________________
No. KTP/SIM : _____________________________
2. Tidak membawa alat bantu yang dapat mengganggu Peserta Tender lain dan untuk Handphone telah kami
setting pada nada getar.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas data dan inputnya termasuk semua keputusan yang diambil.
4. Peraturan lain yang telah ditentukan pada ‘Ketentuan & Tata Cara Pelaksanaan E-Auction’.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 22 of 33
_______________________, 20____
[ Nama Perusahaan ]
tanda tangan / cap Perusahaan
[ Nama Jelas ]
[Jabatan ]
---Lampiran 7 – Surat Kuasa---
[Kop Surat Badan Usaha]
SURAT KUASA E-AUCTION/NEGOSIASI

Nomor : __________________________
Pekerjaan : ___________________________________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Jabatan : Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV ____________________________
Alamat : _____________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No.
_______ [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar]
yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris//Anggaran Dasar] beserta
perubahannya, yang berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________
Nomor KTP : __________________________
Jabatan : __________________________
Alamat : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. Menghadiri dan Mengikuti E-Auction
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 23 of 33
2. Mengambil semua keputusan dalam proses E-Auction
3. Menandatangani Berita Acara Hasil E-Auction
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai Rp 6000
[Nama Jelas] [Nama Jelas]

Jabatan Jabatan
---Lampiran 8 – Metode Pelaksanaan Pekerjaan---

(Disesuaikan dengan Jenis Pekerjaan / Metode dari TOR /Usulan Metode dari Penyedia Jasa)
Item Pekerjaan Penjelasan Rincian Metode Kerja
_______________________ 1. Pekerjaan ______________________ akan dilaksanakan dengan metode
sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Dalam pelaksanaan Pekerjaan _______________________ membutuhan
rincian tenaga kerja sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Dalam pelaksanaan Pekerjaan __________________________ membutuhkan
rincian fasilitas/peralatan sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Dalam pelaksanaan Pekerjaan _______________________ membutuhan
rincian tenaga kerja sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Dalam pelaksanaan Pekerjaan __________________________ membutuhkan
rincian fasilitas/peralatan sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
sebagai berikut :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 24 of 33
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 25 of 33
Pelaksanaan Pekerjaan yang Diajukan”.
---Lampiran 9 – Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan---
No Deskripsi Pekerjaan Jangka Waktu Pelaksanaan Keterangan

(________)
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
....
....
dst
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 26 of 33
---Lampiran 10 – Daftar Peralatan & Status Kepemilikan---
Peralatan/Fasilitas/Perlengkapan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan ________________________

adalah sebagai berikut :
No. Jenis Fasilitas Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status
/Peralatan/ atau output dan Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
Perlengkapan pada saat Tipe Dukungan Sewa
ini
1
.....
.....
.....
dst
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 27 of 33
---Lampiran 11 – Spesifikasi Teknis Katalog Barang/Material---
Berikut adalah Spesifikasi Teknis dari Barang/Material perusahaan kami tawarkan untuk digunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan ______________________________________ :
1. Barang/Material ___________________________
Spesifikasi Teknis : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Merk/Tipe : ________________________________________
Manufacture/Produsen : ________________________________________
2. Barang/Material ___________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Merk/Tipe : ________________________________________
3. Barang/Material ___________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Merk/Tipe : ________________________________________
---Lampiran 12 – Daftar Personil Inti/Tenaga Utama---
Berikut ini adalah daftar personil inti/tenaga utama yang akan digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan
_________________________________________ :
1. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Pengalaman Kerja : __________________ Tahun
Profesi/Keahlian : ________________________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 28 of 33
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Jabatan : ____________________________
Nama Personil : ________________________________________
Job Description : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
---Lampiran 13 – Data Pengalaman Perusahaan---
No Nama Paket Sub Status Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Dalam Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Proyek
KSO/Sub
Kontraktor]
4
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 29 of 32
---Lampiran 14 – Surat Penawaran Harga---

_______, _____________ 20___
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga untuk Pekerjaan ___________________________________
___________________________________________________________________
Kepada Yth.:
PANITIA _____________________
PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR
di-
Bontang
Dengan hormat,
Berdasarkan Undangan Tender/Surat Permintaan Penawaran Harga (SPPH) dari Panitia _____________________
PT Pupuk Kalimantan Timur No. _____________________________ tanggal ____________________ berkenaan dengan
proses Pengadaan ___________________________________________, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Setelah membaca, memeriksa dan mempelajari dengan teliti dan seksama Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS),
Terms of Reference (TOR), Berita Acara Pemberian Penjelasan dan lampiran-lampirannya serta perubahannya
sebagaimana yang telah kami ketahui dan sepakati, maupun ketentuan yang berlaku dan semua hal yang mungkin akan
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 30 of 32
mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan tersebut, dengan ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan
__________________________________ sebesar Rp _______________________ (____________________________________)
(_________ termasuk PPN) dengan masa berlaku penawaran selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal diterbitkannya Penawaran ini.
Untuk melengkapi penawaran kami tersebut, terlampir disampaikan Dokumen Penawaran berikut lampirannya
sesuai dengan yang telah ditentukan dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau perubahannya.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan Pekerjaan dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam RKS, TOR, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan/atau
perubahannya. Jika seandainya terjadi pelanggaran terhadap ketentuan dalam Penawaran ini, maka kami bersedia
dikenakan tindakan administratif atau tindakan lainnya berdasarkan peraturan dan sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
PT/CV _______________________

materai Rp 6000
[Nama Jelas]
Jabatan
---Lampiran 15 – Rincian Harga Penawaran ---

Nama Pekerjaan : ________________________________________
No. Uraian Qty Unit Unit Price Total Price Remarks

(Rp) (Rp)
1 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
2 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
3 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
4 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
5 ………………………………………………. …. ……. …….. ……… ………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
TOTAL …………
Keterangan :
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 31 of 32
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

ADMINISTRASI & TEKNIS
“____________________________________________”
NAMA PERUSAHAAN : PT / CV ____________________________________
A. DOKUMEN ADMINISTRASI
No. Nama Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 Surat Penawaran Administrasi & Teknis sesuai format Lampiran 1
2 Surat Pernyataan sesuai format Lampiran 2
3 Surat Kuasa sesuai format Lampiran 3
4 Piagam Pakta Integritas sesuai format Lampiran 4
5 Jaminan Penawaran (Bid Bond) Asli
6 Dokumen Kualifikasi sesuai Formulir Isian Kualifikasi pada Lampiran 5
7 Bidder Declaration sesuai format Lampiran 6
8 Surat Kuasa Negosiasi sesuai format Lampiran 7
9 Referensi Bank
10 _____________________________________________________ (lainnya)
B. DOKUMEN TEKNIS

1 Metode Pelaksanaan Pekerjaan sesuai format Lampiran 8
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) sesuai format Lampiran 9
2
Daftar Peralatan & Status Kepemilikanya sesuai format Lampiran 10
3
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 32 of 33
4 Spesifikasi Teknis Barang/Material sesuai format Lampiran 11

5 Daftar Personil Inti/Tenaga Utama sesuai format Lampiran 12
6 Data Pengalaman Perusahaan sesuai format Lampiran 13
7 _____________________________________________________ (lainnya)
_______________, ___ _____________ 20___

PT/CV __________________________
.........................................
.........................
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

KOMERSIL
“_________________________________________”
NAMA PERUSAHAAN : PT/CV ____________________________________
DOKUMEN KOMERSIL
1. Surat Penawaran Harga, sesuai format pada Lampiran 14
2. Rincian harga penawaran, sesuai format pada Lampiran 15
3. _____________________________________________________ (lainnya)
_______________, ___ _____________ 20___

PT/CV __________________________
Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Tel. : (62-021) 3443344
Fax. : (62-0548) 41616, 41626 Fax. : (62-021) 3443444

PENGADAAN JASA
Halaman : 33 of 33
.........................................
.........................

RFQ Id - 019 - Lampiran RKS Pengadaan Jasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RFQ Id - 019 - Lampiran RKS Pengadaan Jasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Kantor Perwakilan Jakarta :

Jl. James Simanjuntak No. 1 Plaza Pupuk Kaltim

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

LAMPIRAN 1 SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI & TEKNIS.................................................................................................................11

LAMPIRAN 8 METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN ..................................................................................................................................23

LAMPIRAN 14 SURAT PENAWARAN KOMERSIL .............................................................................................................................................30

DAFTAR SIMAK .............................................................................................................................................................................................................32

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

DOKUMEN ADMINISTRASI & TEKNIS

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Metode Evaluasi Nominasi Pemenang

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

---Lampiran 1 – Surat Penawaran Administrasi & Teknis---

tanda tangan + cap perusahaan

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

--- Lampiran Surat Penawaran Administrasi & Teknis ---

No. Uraian Qty Unit Unit Price Total Price Remarks

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

---Lampiran 2 – Surat Pernyataan---

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ______________________________ (“Perusahaan”) yang beralamat di

tanda tangan + cap perusahaan

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

[Kop Surat Badan Usaha]

Yang bertandatangan di bawah ini :

memberi kuasa kepada :

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

__________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

tanda tangan + cap perusahaan

[Nama Jelas] [Nama Jelas]

---Lampiran 4 – Piagam Pakta Integritas---

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

PIAGAM PAKTA INTEGRITAS

4. Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT PUPUK

................ , …………………. 20...

PT Pupuk Kalimantan Timur PT/CV ___________________

_________________ [Nama Jelas]

---Lampiran 5 – Formulir Isian Kualifikasi---

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : ___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama : ____________________ [diisi nama perusahaan]

2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan : _____________________

3. Alamat Kantor Pusat : _____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

4. Alamat Kantor Cabang : _____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

Nama Dokumen : Lampiran Rencana Kerja dan Syarat-Syarat

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

, ___ 20_

1. No. Surat Izin Usaha ______ : _ Tanggal __

c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _ Tanggal _

, ___ 20_