kepada to PT Bank Mahdiri tperseis)

harap dilakukan transaksi berikut please do this transaction:

Ttm
tanggald,sfe
jenis transaksi
transactian. l-J.Setoran' Tl ff
lAdeposit I lr E FI;nt I r",5!1"' D#;;W:nE:a, [Jtllf];no
PEI.IGIRIM
PglgFnSan
[lL_)tnatvruuot perusahaan [-] pemerintah
[lt lcompany
applicant I lgoverment
Status Kependudukan ;1 penduduk [--l bukan penduduk
Resident Status t trestdent I lnon-resiilent
Nama
Name
.r,.{ t\,};,:'i't ,
Alamat & nomor telepon

' 8.fl?r,fi$nn"' E to";,;nl"i" [ :"ib,jlll*

oddress & telephone number
Jenis & Nomor ldentitas
type & number lD
Rekening
account
Nama
Name
I A, r-- :., : .. a' .-. SUMBER DANATRANSAKSI
Nomor rekenino source of fund
Account number'

Bank
EHl"' [ ?#,i:i:$i,i"n' ff c;4uirv*siro -
Bank Bank Tertarik Nomor cek/BG Valuta Nominal
drawee bank cheque number currency amount
Alamat &Telp Penerima i.".,.1't"ir-i l. r i i..
Receiver addreis & phone no
Jenis & Nomor ldentitas
Type & Number lD
TUJUAN / KETERANGAN TRANSAKSI
UnderlyingTransaction : 1\ \

Jumlah transfer amountof transfer

Pengiriman (5WlFT/RTGS/5KNBt)

BIAYATRANSAKSI
hon.dling chorge
Tunai
tf--l tcasn II--l tdebetaccount
Debet rekenins:
Pemohon denoan ini menverujui,sepenuhnya syarat-syarat dan f.i"r,t,r*
l.-S t.r.urrtum dibalikformulir
transaksi iniapilicoltuncontritiohattyalcteptattierriondcohdir,or-oiiirr.r"u"i#Lliiiit)i)iiliiirr",^ Biaya bank koresponden
correspondent charge
PenEesahan Bank bank's authorization Tanda tanganipemohon o pplicant's

[,i;;,r:;';t IF.";Fiipi If,i'ii'"

FFO o79 L€mbar 2 : untuk CRS/CSO/Kepala Cabang