FORMULIR INSPEKSI

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

No. APAR : Jenis :

Lokasi : Kapasitas :
Ket:
V = Kondisi baik, kondisi sesuai dengan pernyataan
X = Kondisi buruk, kondisi tidak sesuai dengan pernyataan

KONDISI
NO. LIST PEMERIKSAAN APAR NOT GOOD / KETERANGAN
GOOD / BAIK
BURUK
1. Tabung
Dalam kondisi bersih
Cat dalam kondisi baik
APAR tergantung pada brecket
Akses mudah dicapai
Tidak ada kebocoran
Segel pengaman terpasang
Pin pengaman terpasang
Handle dalam keadaan baik
2. Identitas APAR
Data kelas kebakaran jelas
Data media pemadam
Petunjuk instruksi penggunaan jelas
Data No. peralatan jelas
Tanggal label pemeriksaan terisi
3. Berat Isi (Ditimbang)
Tidak < 10% dari berat yang diharuskan
4. Indikator Tekanan
Tekanan APAR normal
Kondisi fisik indikator
5. Corong dan Selang Penyemprot
Dalam keadaan bersih
Selang tidak retak dan bocor
Nozzle tidak ada sumbatan
Rekomendasi :

Nama Kelompok
1
2
3
4
5
 FORMULIR INSPEKSI
Self Contained Breathing Aparatus (SCBA)

No. SCBA : Jenis :

Lokasi : Kapasitas :
Ket:
V = Kondisi baik, kondisi sesuai dengan pernyataan
X = Kondisi buruk, kondisi tidak sesuai dengan pernyataan

KONDISI
NO. LIST PEMERIKSAAN APAR NOT GOOD / KETERANGAN
GOOD / BAIK
BURUK
1. Tabung/Silinder
Dalam kondisi bersih
Cat dalam kondisi baik
Tidak ada kebocoran
Tidak ada cacat (Penyok)

2. Master Valve
Dalam kondisi bersih
Dapat dioprasikan (Diputar)
Tidak ada kebocoran

3 Reducer
Dalam kondisi bersih
Dapat dioprasikan (Diputar)
Tidak ada kebocoran
Tidak korosi

4 Pressure Gauge
Jarum penunjuk pressure berfungsi
Tidak ada kerusakan fisik

5 Selang
Selang tidak retak dan bocor
Nozzle tidak ada sumbatan

6 Lung Demand Valve

Tidak ada kerusakan fisik
Steril
Berfungsi dengan baik

7 Face Mask
Dalam kondisi bersih
Tidak ada kerusakan fisik
Kaca dalam kondisi bening/jelas
Tali tidak ada kerusakan