Form No.

P23-SHE-L02/Rev=0
PT GEMA GRAHA SARANA Tbk
PT LAMINATECH KREASI SARANA
IJIN KERJA
PT PRASETYA GEMA MULIA
PT VIVERE MULTI KREASI
(WORK PERMIT)

SHE DEPARTMENT
A. JENIS IJIN KERJA

Ijin Kerja Panas Ijin Kerja di Ruang Tertutup Ijin Kerja di Ketingian

Ijin Kerja Listrik Ijin Kerja Penggalian Lain-lain (jelaskan)

B. INFORMASI UMUM

Tanggal Pengerjaan :
Waktu Pengerjaan :
Pemohon Ijin :
Kontraktor :
Nama Pekerja :
Pengawas :
Lokasi Kerja :
Deskripsi Kerja :

C. INFORMASI KHUSUS

I. Peralatan/ Perlengkapan Keselamatan/ Proteksi Kebakaran Yang Harus Ada

Safety Helmet Sarung Tangan Breathing Aparatus

Safety Glasses/Goggle Safety Shoes APAR

Masker Safety Harness Safety Sign (LOTO)

Ear Plug Face Shield Police Line

Apron Lain-lain ......

II. Tindakan Pencegahan

a. Peralatan dan perlengkapan kerja dan keselamtan dalam kondisi baik
b. Bahaya mekanis / listrik / gas telah terlindungi dengan baik / telah dimatikan
c. Lantai bersih dari bahan mudah terbakar dan debu
d. Ventilasi cukup saat dilakukan pekerjaan pemotongan / pengelasan di ruang tertutup
e. Area kerja dibersihkan dari sumber-sumber berbahaya
f. Terpasang tanda LOTO sebelum pengerjaan
g. Pencahayaan cukup untuk pekerjaan di ruang tertutup
h. Ada pembatasan area terhadap aktivitas lain / orang yang lalu lalang
I. Ada persiapan tanggap darurat untuk kecelakaan (P3K, First Aider, Ambulance, dll)

III. Tindakan Khusus Jika Diperlukan

Dilakukan pengujian kualitas udara dan gas-gas berbahaya di ruangan tertutup
a. % Oksigen (batas 19,5% -23,5%) %
b. % Karbon Monoksida (< 25 ppm) %
c. Gas lain (sebutkan) %

D. PERSETUJUAN PRA PEKERJAAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap persiapan pekerjaan yang akan dilakukan secara bersama, dan pekerjaan:

Boleh Dilakukan Tidak Boleh Dilakukan Ditunda Dilakukan

Telah dilakukan pemeriksaan ulang (jika ijin belum diberikan pada ijin pertama)

Pemohon Ijin Tim Proyek/ Spv SHE Officer

E. PEMERIKSAAN PASCA PEKERJAAN

Telah dilakukan pemeriksaan setelah selesai melakukan pekerjaan dan dinyatakan area kerja aman dan tidak ada
sisa-sisa sumber api/ bahaya yang dapat timbul akibat dari pekerjaan.

Pemohon Ijin Tim Proyek/ Spv SHE Officer

Tanggal Efektif 14 Desember 2009

Tanggal Efektif 14 Desember 2009