SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA APD

Dalam rangka perlindungan terhadap keselamatan dan kesehatan kerja, pekerja selama
pekerjaan konstruksi dengan ini dilakukan serah terima APD sebagai berikut:

JENIS APD Jumlah No kode

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Setelah menerima APD tersebut diatas, Pekerja wajib memakai dengan benar,serta wajib merawat dan
menjaga APD tersebut agar tetap dalam kondisi baik layak pakai dan tidak menghilangkanya.
2. Setelah pekerja menerima APD tersebut diatas, tetapi tidak memakainya dengan benar maka pekerja
tersebut dianggap melanggar peraturan perusahaan dan bersedia dikenakan surat peringatan atau PHK.
3. Apabila APD yang dibagikan sudah rusak dan sudah tidak bisa dipakai lagi maka kewajiban perusahaan
harus mengganti dengan APD yang baru, Untuk minta ganti APD rusak, pekerja wajib membawa APD
lama yang rusak untuk ditukarkan dengan yang baru.
dengan catatan apabila barang pengganti belum ada maka pekerja wajib tetap menggunakan APD yang
lama sampai dengan penggantinya datang.
4. APD adalah alat kerja yang dipinjamkan, pekerja wajib menjaga dan mengembalikannya kepada
perusahaan jika pekerjaan telah selesai. Apabila pekerja menghilangkan APD atau dengan sengaja
merusaknya sehingga tidak bisa dipakai lagi, maka pekerja tersebut wajib mengganti ke Perusahaan
dengan cara dipotong melalui gaji yang bersangkutan setiap bulan.
5. Pekerja tidak boleh bekerja tanpa APD, jika pekerja memaksakan diri tetap bekerja tanpa APD maka jika
terjadi kecelakaan semua biaya kecelakaan menjadi tanggungan pekerja yang bersangkutan.

Diserahkan tanggal : ……………………………..

Diserahkan Oleh Diterima Oleh Pekerja Site Manager

ttd ttd Ttd

Tris Hidaya Nama: Niko Herlambang

Tlepon :……………………………..