PT.

NITEKSINDO MULTITECH PERKASA ( NMP ) Tanggal :

SAFETY INDUCTION FORM

1 Apakah anda sudah mengisi daftar hadir

pada absensi safety induction?

2 Apakah anda sudah tau tentang HSE?

3 Apakah anda sudah mengikuti safety

induction yang di berikan PT. NMP ?

4 Apakah anda sudah jelas dengan

pengarahan dari petugas tentang safety
induction?

5 Apakah anda sudah paham jalur evakuasi di

PT. NMP jika terjadi situasi darurat?

6 Apakah anda sudah tahu tempat berkumpul

jika terjadi situasi darurat?

7 Apakah anda sudah tahu cara

menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
yang benar?
a. Helm pelindung kepala
b. Sepatu safety
c. Masker respirator
d. Kacamata safety

8 Apakah anda tahu potensi bahaya dan

factor bahaya yang ada di PT. NMP ?

9 Apakah anda sudah paham dengan rambu-

rambu keselamatan di area kerja PT. NMP ?
10 Apakah anda dalam keadaan sehat?

11 Selama berada di lingkungan kerja PT.NMP

anda siap untuk melaksanakan peraturan
yang telah kami buat?

Saya siap berpartisipasi sesuai dengan safety induction dan saya telah paham dengan
peraturan dan rambu-rambu keselamatan yang ada di PT. NMP , saya setuju untuk mematuhi
peraturan keselamatan ini selama saya berkunjung di PT. NMP.

Nama Calon Pekerja : HSE PT. NMP :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :