FORM No : FM-M17-SDF-OHSE- 007

CHECKLIST INDUKSI K3 Tgl terbit : 01 September 2021

UNTUK KARYAWAN BARU/PINDAHAN, Revisi : 00
SUB-KONTRAKTOR DAN TAMU Halaman : 1 dari 1

INDUKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Telah diberikan pengarahan Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada, (beri tanda ““ pada kotak)

Karyawan Subkontraktor Tamu

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan :…..................... .

Tujuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pershaan/Dept : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .……….

Dengan materi yang disampaikan :

No Materi Check No Materi Check

Gambaran umum PT. Marsa 17.

Visi, Misi dan Kebijakan Mutu, Identifikasi Bahaya dan
1. 5
Keselamatan Kerja, Kesehatan Kerja pengendalian Risiko (IBPR)
serta Lingkungan
Penjelasan mengenai Peraturan
Perundangan K3 (UU No. 1/1970 &
2. 6 Pencegahan kebakaran
Kepmen No. 1827.K/30/MEM Tahun
2018
Peraturan K3L lokasi :
a. Lalulintas Pertambangan, SIMPER
b. Alat Pelindung Diri yg diwajibkan
3. c. Lock Out – Tag Out 7 Pelaporan kecelakaan
d. Bekerja di Ketinggian
e. Bekerja di Dekat Air
f. Bekerja di Dekat High Wall
Bahaya Potensial ( Penjelasan
daerah – daerah dan kegiatan yang
4. memiliki bahaya dengan nilai risiko 8 Prosedur Keadaan darurat
tinggi serta daerah – daerah
terbatas/restricted area

Ket. : Poin-poin yang harus dijelaskan adalah sbb:

a. Untuk Karyawan : No. 1 – 8 (Disesuaikan dengan jenis pekerjaannya)
b. Untuk subkontraktor : No. 1 – 8 (tapi tergantung dari lingkup pekerjaannya)
c. Untuk Tamu : No. 1, 2, 3, 4, 5, 7 dan 8

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang disampaikan.
Saya tidak berkeberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak dikemudian hari saya
ditemukan melanggar atau tidak menjalankan apa yang sudah disampaikan, saya bersedia
menerima sanksi administratif atau dideportasi dari lokasi kerja sesuai dengan peraturan
perusahaan.

Tanda tangan Karyawan/Subkon/Tamu, Disampaikan oleh ………………….. ,

Tanggal, . . . . . . . . … . . 20 Tanggal, . . . . . . . . . . . . . 20

(_________________________) (___________________________)