Form Inspeksi Bekerja Di Ruang Terbatas

Tanggal : Alat Pelindung diri Yang di gunakan:

Izin diberikan kepada : 1 6

Lokasi Pekerjaan : 2 7

Uraian Pekerjaan : 3 8

Jumlah Orang dalam bejana: 4 9

5 10

Nama orang yang bekerja dalam bejana:

1 3 5

2 4 6

Diisi oleh petugas safety Ya Tidak Di isi oleh pelaksana Ya Tidak

Telah dilakukan pengukuran terhadap
1 1 Kerangan-kerangan yang berhubungan dengan
O2, LEL, H2S, CO bejana telah di tutup
Alat pelindung pernafasan dan tali
2 2 Kerangan-kerangan yang telah di tutup sudah di
pengaman telah tersedia pasang safety tag
Di gunakan alat listrik yang sesuai
3 3 Sistem sudah bebas dari tekanan dan suhu tinggi
dengan ketentuan

4 Di perlukan ventilasi buatan 4 sistem sudah di purging dan di flushing

Telah menugaskan seseorang untuk

5 5 Blind-blind sudah di pasang dan di beri tanda
menjaga di luar bejana
Perintah kerja aman sudah di mengerti dan di pahami
6 Zat-zat berbahaya telah di keluarkan 6
oleh pelaksana
Tersedia sarana seperti: alat berat,
7 7 Lain-lain:
tangga dan peralatan lainnya

8 Lain-lain

Tindakan khusus yang harus di lakukan:

Saran khusus:

CATATAN HASIL PENGETESAN/PENGUKURAN GAS

1 O2 (Oksigen) :………… % (19,5% - 21,5%) Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman

2 LEL (Gas Explosive) :………… % (0%) Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman

3 H2S (Hidrogen Sulfida) :………… ppm (10 ppm - 15 ppm) Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman

4 CO (Karbon Monoksida) :………… ppm (50 ppm) Kesimpulan: □ Aman □ Tidak Aman

HSE Supervisor Field Engineer Site Manager HSE Manager Engineer

(...............................) (...............................) (...............................) (...............................) (...............................)

CATATAN JAM MASUK DAN JAM KELUAR PEKERJA

No Nama Posisi Jam Masuk Jam Keluar Ketterangan