DAFTAR PERIKSA SAFETY INDUCTION

PT. PELITAMAJU MULTISWAKARSA

No Deskripsi
1 Apakah anda sudah tahu tentang HSE (Health, Safety, Environtment) ?

2 Apakah anda sudah mengikuti safety induction yang diberikan petugas

PT. Pelitamaju Multiswakarsa ?

3 Apakah anda sudah paham jalur evakuasi di Proyek West Vista ?

4 Apakah anda sudah tahu tempat berkumpul jika terjadi situasi darurat ?

Apakah anda sudah tahu cara menggunakan APD (Alat pelindung diri) yang benar ?
5 A. Helm pelindung kepala, b. Sepetu safety, c. Masker respirator, d. Rompi safety,
e. Kacamata safety, f. Full body harness

6
Apakah anda tahu potensi bahaya dan faktor bahaya yang ada
di proyek West vista residence ?

7 Apakah anda sudah paham dengasn rambu-ramby keselamatan di area proyek

West Vista Residence ?
8 Apakah anda dalam keadaan sehat ?

9 Selama berada di lingkungan proyek West Vista anda siap untuk melaksanakan
peraturan yang telah di buat ?

Saya siap berpartisipasi sesuai dengan safety induction dan saya paham dengan peraturan dan ra
rambu keselamatan yang ada di proyek West Vista. Saya setuju untuk mematuhi peraturan kese
selama saya berada di proyek West Vista.

Nama visitor/Pekerja : Tanda Tangan :

Posisi : Tanggal :

Petugas yang Tanda Tangan :

bertanggung jawab - HSE
:
CTION
ARSA

Ya Tidak
tment) ?
petugas

i darurat ?

ng diri) yang benar ?

tor, d. Rompi safety,

n di area proyek

uk melaksanakan

ham dengan peraturan dan rambu-

uk mematuhi peraturan keselamatan ini