PERMINTAAN DAN PENGGANTIAN Eff.

Date :
Revision : 0
ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
Page : 1 of 1

Nama : SN :

Jabatan : Site :

No URAIAN PEKERJAAN BAHAYA RESIKO

Sehingga saya membutuhkan Alat Pelindung Diri sebagai berikut :

UKURAN/ ALASAN PERMINTAAN

No NAMA / JENIS APD
SPESIFIKASI ( Pilih salah satu )
1 Karyawan baru / Rusak / Hilang
2 Karyawan baru / Rusak / Hilang
3 Karyawan baru / Rusak / Hilang
4 Karyawan baru / Rusak / Hilang
5 Karyawan baru / Rusak / Hilang
6 Karyawan baru / Rusak / Hilang

Saya akan menggunakan dengan baik dan benar serta merawat Alat Pelindung Diri
yang telah diberikan kepada saya agar tidak rusak akibat kelalaian saya, apabila
dikemudian hari terjadi kerusakan atau hilang akibat kelalaian saya, maka saya
bersedia mengganti secara proporsional ( sesuai harga ) dan dikenakan sanksi
sesuai Peraturan Perusahaan yang berlaku.

Diminta Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Tgl :…………………. Tgl :………………..

Budiman Ahmad Faisal

Karyawan HSE Spv Manager Port

No APD Size
1 Sepatu
2 Baju
3 Celana
 BERITA KERUSAKAN, KEHILANGAN DAN TIDAK
MENGGUNAKAN APD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/SN :
Jabatan :
Dept. :

Menerangakan bahwa pada jam :…………… Tanggal:……………

Shift I/II :……………..
Telah mengalami : ………………..

Kronologis Kejadian : ( Beri gambar sketsa bila perlu )

Kronologis

Demikian berita acara ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, dan bila
keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya siap dan bersedia menerima sanksi dari
akibatnya.

Samarinda,……………

Dibuat Diketahui,

(……………………….) (………………………) (………………………)