No.

Dokumen FM-IKPD

IZIN KERJA PEKERJAAN DINGIN No. Revisi 0.0

Tgl. Berlaku 10/11/2019

NO. IZIN KERJA : 001/IKPD/WIL.I/PPP/11/2019

GALIAN PEMBESIAN PENGANGKATAN PEKERJAAN ME

TIMBUNAN PENGECORAN PERANCAH PEKERJAAN KETINGGIAN

BEKISTING PEMBAUTAN PEKERJAAN ARSITEK LAIN-LAIN

CHECKLIST DESKRIPSI PEKERJAAN : Penggalian dan Pembuangan hasil penggalian ke area disposal
PEKERJAAN
LOKASI PEKERJAAN : STA 3+200 – STA 3+400
PELAKSANA PEKERJAAN : Mujiono
MULAI BERLAKU HINGGA
TANGGAL : 08/01/2020 TANGGAL : 08/01/2020
*Masa berlaku maksimal 7 hari kerja

TAHAP 1 PENGAJUAN IZIN KERJA OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM)

KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

Dokumen yang Dibutuhkan Ada Tidak Dokumen yang Dibutuhkan Ada Tidak
Job Safety Analysis (JSA) Kalkulasi Engineering
Checklist Izin Kerja Sertifikat Alat / Hasil Kaliberasi Alat
Metode Kerja Sertifikat Kompetensi
Shop Drawing Izin kerja khusus*
*) Dilengkapi apabila pekerjaan tersebut membutuhkan izin kerja khusus. Contoh: pekerjaan pengangkatan di dalam ruang terbatas

Saya akan memastikan bahwa tindakan-tindakan pencegahan yang tercantum dalam JSA dan persyaratan-persyaratan keselamatan
lainnya telah dilengkapi sebelum memulai pekerjaan. Saya akan memulai pekerjaan atas persetujuan dari Project Manager.

Nama: Eidil Fitri Tanda Tangan: Tanggal : 03/01/2020

TAHAP 2 VERIFIKASI OLEH HSE OFFICER

Saya telah melakukan inspeksi lokasi kerja dan sekitarnya dan menyatakan bahwa syarat-syarat keselamatan / tindakan pencegahan yang
terlampir di daftar izin kerja pekerjaan dingin telah dipenuhi dan dengan ini saya mengesahkan surat izin kerja.

Nama: Bontor Siregar Tanda Tangan: Tanggal : 03/01/2020

TAHAP 3 PERSETUJUAN OLEH PROJECT MANAGER (PM)

1.Saya telah mengevaluasi tentang risiko dan bahaya yang dapat timbul dari pekerjaan ini
2.Tidak ada pekerjaan yang bertentangan yang akan terjadi dalam waktu yang bersamaan
3.Saya telah meninjau ulang hasil verifikasi yang dilakukan oleh HSE Officer sehingga dapat diputuskan bahwa pekerjaan dapat
dilaksanakan dengan aman

Nama: Darmawan Setyohadi Tanda Tangan: Tanggal : 03/01/2020

TAHAP 4 PENGESAHAN HARIAN OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM)

Tanggal 03/01/2020 04/01/2020 05/01/2020 06/01/2020 07/01/2020 08/01/2020

Tanda Tangan

TAHAP 5 PEMBERITAHUAN SELESAINYA PEKERJAAN OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM)

Izin kerja diperbarui Pekerjaan selesai, tanggal : _________/_________/____________

Nama: Eidil Fitri Tanda Tangan: Tanggal : 08/01/2020