FM-SBM-24-03-R00

FORMULIR IJIN MEMASUKI RUANG TERTUTUP

IZIN BEKERJA DI RUANG TERTUTUP
Kapal: Nomor PTW.:
Tanggal :

1. . REFERENSI IZIN KERJA

Izin Kerja Dingin: Nomor PTW.:
Ya / Tidak
Izin Isolasi: Nomor PTW.:
Ya / Tidak
Izin Kerja Panas: Nomor PTW.:
Ya / Tidak
Izin Bekerja di Ketinggian: Nomor PTW :
Ya / Tidak

2. DESKRIPSI PEKERJAAN
Ruangan yang akan dimasuki:
CATATAN:

Alasan Untuk Masuk: Semua Pekerjaan harus berhenti ketika terdengar suara
alarm atau pemberitahuan dengan PA. Area Kerja dan
Peralatan harus dalam keadaan aman pada saat ditinggalkan

3. CHECKLIST KESELAMATAN
Akses Masuk/keluar tersedia
Ruang Saluran & Fentilasi
Dibutuhkan fan supply udara Forced air
BA Tersedia di akses masuk
Berikan tanda check (√) pada kolom yang sesuai
 Bahan Mudah Terbakar/Beracun NIL 
 Level Oxygen antara 20%-22% 
 Pengetesan dilakukan secara berkala 
 Test gas dan O2 dilaksanakan oleh Waktu :

Petugas Pengawas Standby  Nama Tanda Tangan

Lain,Sebutkan:
Pembacaan Oxygen Komposisi Gas Mudah Terbakar Komposisi CO2 Komposisi Racun lain
% % LEL PPM
% LEL PPM
%
% LEL PPM
%
% LEL PPM
%

4. CHECKLIST KEMANANA-PETUGAS PENGAWAS

1. Tersedia Peralatan komunikasi ke pekerja di dalam ruangan
2. Pengingat di sekitar pintu masuk
3. Pekerja di dalam ruangan agar diingatkan jika terdengar alam atau peringatan dengan PA
Lain , sebutkan:

5. OTORISASI
SITE CONTROLLER Semua pekerjaan telah direncanakan dengan benar, pekerjaan telah dipertimbangkan dan tindakan pengendalian telah dilaksanakan
dan tim yang mengerjakan pekerjaan berkompeten untuk menyelesaikan pekerjaan dengan aman.
Nama Jabatan Tanda Tangan Waktu

5. DITERBITKAN
PERFORMING AUTHORITY
Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan pencegahan yang sesuai dengan izin kerja ini telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perusahaan
 FM-SBM-24-03-R00

FORMULIR IJIN MEMASUKI RUANG TERTUTUP

Nama Jabatan Tanda Tangan Waktu

AREA AUTHORITY
Dengan ini saya menyatakan bahwa izin kerja ini telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perusahaan

Nama Jabatan Tanda Tangan Waktu

6. PENYELESAIAN
PERFORMING AUTHORITY
Dengan ini saya menyatakan bahwa ruangan telah kosong dan dapat bekerja dengan normal

Nama Jabatan Tanda Tangan Waktu

AREA AUTHORITY Dengan ini saya menyatakan bahwa ruangan telah kosong dan dapat bekerja dengan normal, Jika izin ini dibatalkan Surat izin ini telah dibatalkan dan diterbitkan
yang baru. Pernyataan penyelesaian pekerjaan sudah dimasukkan ke register kerja

Nama Jabatan Tanda Tangan Waktu