Jasa Perancangan, Pengadaan Dan Konstruksi

(EPC) Penggantian Pipa Minyak Wilayah Kerja

Rokan
HOT WORK CERTIFICATE FORM
HOT WORK CERTIFICATE / SERTIFIKAT PEKERJAAN PANAS
Tanggal : Pukul :
Area : Dept :
Lokasi Kerja : Berlaku sampai dengan: :
Permit Number Jumlah Pekerja :
Uraian Pekerjaan :

KOLOM KESELAMATAN DIBAWAH INI HARUS DIISI OLEH SUPERVISOR

NO URAIAN PEKERJAAN Ya Tidak Keterangan

A Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yang akan dilakukan ?
Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap
B
pekerjaan yang akan dilakukan ?
Apakah tindakan pencegahan telah dilakukan guna memastikan tidak ada pekerjaan lain yang
C
dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung?
D Apakah operator lapangan telah dihubungi terkait adanya pekerjaan yang akan dilakukan?
Bebaskan peralatan yang akan dikerjakan dari gas-gas yang berbahaya dan bertekanan
E
(dikosongkan, dipurging, disteaming, diflushing, didrain)
F Isolir / amankan peralatan dari sumber bahaya (jarak dari explosive harus 8 meter)
G Bebaskan peralatan dari sumber tenaga penggerak
H Pasang label Locked Out & Tag Out pada peralatan
I Lakukan pengamanan & pengawasan terhadap percikan api las
J Bahan-bahan yang mudah terbakar, perlu dipindah atau dilindungi
Penutup selokan/sewer/drain dan kerangan pada jarak 15 meter dari tempat pekerjaan telah
K
ditutup dengan rapat
L Amankan tumpahan minyak, terlebih bocoran gas
M Adakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebut?
N Apakah mesin diesel, compressor, pompa telah ditempatkan pada posisi aman?
Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman, dipasang bounding dan
O
ditanahkan / arde secara aman dan dipasang spark arrestor?
P Stand By alat pemadam api yang sesuai
Q Stand By petugas pemadam kebakaran
Semua penggerak utama peralatan listrik telah diisolasi dari sumber tenaga listrik dan diberi
R
label.
S Arah angin perlu diperhatikan
T Yakinkan bahwa kondisi tempat / alat yang akan dikerjakan keadaan aman
U Apakah diperlukan izin kerja yang lain ?
V Izin kerja lain yang diperlukan :

Pelaksana KPP PTG

(Form Gas Tes, dibalik lembar halaman pertama Hot Work Certificate dan Confined SpaceCertificate, dipegang oleh Supervisor)
O2 LEL Toxic Lain- Autorize
No Tanggal Waktu Tanda Tangan
(%) (%) (ppm) lain Gas Tester