FORMULIR IJIN KERJA PANAS

RIMS.TBBE – HSE – FRM – 019 – 001 – R00

SEKSI A: APLIKASI
Sebagai panduan dalam memastikan pekerjaan panas telah dikendalikan bahaya-bahaya yang ada sebelum dilaksanakan.

SEKSI B: DETAIL IJIN

Lokasi kerja Tanggal
Nama Pemegang Ijin 1 Nama Pemegang Ijin 1
Jika Ijin kerja akan dilanjutkan pada shift berikutnya maka harus ditandatangani oleh kedua Pemegang Ijin.
Nomor Ijin kerja Jam berlaku Ijin kerja
Jenis Kerja Panas Welding / Cutting / Grinding / Gouging / Brazing / Soldering / Lainnya:

SEKSI C: DETAIL PEKERJAAN

URAIAN PEKERJAAN:

SEKSI D: PEMERIKSAAN AWAL

Uji Interval Pukul: Pukul: Pukul: Pukul: Pukul:
Explosive meter
Gas (LEL)
Oksigen
Gas Mudah Terbakar LEL yang diIjinkan (0%)

Alat Pelindung Diri

Helm Safety Shoes Kacamata Las Gloves Apron Masker
TIDAK DIPERBOLEHKAN ADA PEKERJAAN LAIN DILUAR CAKUPAN IJIN INI
Bahaya Yang Teridentifikasi:
Bahaya – Risiko Tinggi Y T Bahaya – Risiko Tinggi Y T
Api – bahan mudah menyala/terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis dll)
Percikan bunga api, potong, penggerindaan Bekerja pada ketinggian/ruang terbatas
Debu/asap atau bahan kimia berbahaya Pergerakan / akses terbatas

SEKSI E: PENCEGAHAN / PERSYARATAN KHUSUS: Ya (Y) / Tidak (T) / Tidak Perlu (TP)
Y T TP Daftar Periksa Y T TP Daftar Periksa
Pekerja terlatih dan kompeten? Area sudah di barikade?
Ada material mudah terbakar dalam radius 10
Pengawas berada di area kerja?
meter?
Prosedur / AKK (JSA) tersedia dan memadai? Pengamat kebakaran ada sepanjang waktu?
Prosedur di sosialisasikan dan ditandatangani? APAR tersedia dan memadai?
Pekerja telah diperiksa dan dinyatakan sehat? Area perlu dibasahkan? Selimut api diperlukan?
Seluruh peralatan kerja tersedia, diperiksa dan
Pemeriksaan api setelah pekerjaan selesai
layak?
Semua potensi percikan di area sudah diidentifikasi? Prosedur tanggap darurat tersedia dan dipahami?

1/2
 FORMULIR IJIN KERJA PANAS
RIMS.TBBE – HSE – FRM – 019 – 001 – R00

Pengendalian lain yang diperlukan atau ijin kerja tambahan yang diperlukan:

SEKSI F: PENGESAHAN OLEH PEMBERI IJIN

Pastikan tingkat risiko sisa adalah Rendah sebelum mengesahkan Ijin kerja khusus
Penanggung Jawab Area / Pekerjaan (Pemegang Ijin)
Menyatakan area/lokasi telah di periksa dan persyaratan dan tindakan pencegahan akan dipatuhi
Nama Jabatan Tanggal Tandatangan

Departemen HSE
Menyatakan area/lokasi dan prosedur keselamatan telah diperiksa dan ijin bekerja diberikan
Nama Jabatan Tanggal Tandatangan

Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Operasional
Nama Jabatan Tanggal Tandatangan

SEKSI G: PENYELESAIAN PEKERJAAN

Area kerja telah diperiksa dari api yang tersisa. Pekerjaan telah selesai, aman dan tidak ada lagi pekerjaan dibutuhkan.
Pemegang Ijin
Nama Tanggal Tanda Tangan

Diverifikasi oleh: Disetujui oleh

Nama Tanggal Tanda Tangan

Departemen HSE Kepala Teknik Tambang

2/2