No Dokumen : PML-PP-S-CKL-000-0001

COLD WORK Tanggal Efektif : 25 Januari 2016

PERMIT No Revisi : 00

Halaman : 01

Tanggal Penanggung Jawab Perusahaan No.

Deskripsi Pekerjaan
Area Kerja

Jumlah Orang Bekerja

Peralatan Yang Digunakan

Pengendalian Bahaya

APD Drained Sealed / Covered Life Jacket Scaffolding Required

Lockout & Danger Tag Safety Harness Chemical Data Sheet Stand by Man
Isolasi Sistem Gas Checks Barriers / Warning Notice SOP/Metode Khusus

Lain-Lain :

PENANGGUNG JAWAB AREA KERJA

Otoritas Area
Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Kerja

PEMBUATAN IJIN KERJA

Pengendali Ijin Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Kerja
Pengawas Kerja Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA

Semua pemeriksaan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai
Ya/Tidak Keterangan
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut
Sistem isolasi telah dibuat
Sumber bahaya yang tidak terlihat sudah diidentifikasi
Tidak ada tekanan gas berbahaya
JSA telah dibuat
Safety Briefing telah dilakukan

REVALIDASI

Revalidasi
Tanggal
Tanggal/Waktu Pengawas SHE Otoritas Area Kerja

PEMBATALAN IJINKERJA

Pengawas Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Otoritas Area Kerja Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

PENYELESAIAN PEKERJAAN
Pekerjaan telah selesai dilakukan serta diinspeksi
Pengawas Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan
Otoritas Area Kerja Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan