No Dokumen : F-FDH-PPKSO-101

COLD WORK Tanggal Efektif : 1 November 2018

PERMIT No Revisi : 00

Halaman : 1

Tanggal Penanggung Jawab Perusahaan No.

/CWP/PPKSO/ /
Deskripsi Pekerjaan Area Kerja

Jumlah Orang Bekerja

Peralatan Yang Digunakan

Pengendalian Bahaya
□APD □Lubang ditutup / dilindungi □Life Jacket □Scaffolding Dibutuhkan
□LOTO □Full body harness □MSDS □Stand by Man
□Isolasi □Gas Check □Barrier/Informasi bahaya □SOP/Metode Khusus
□Pemadam api □Eye Wash □Eye shower □Oil spill kit
Lain-Lain :

PEMERIKSAAN BAHAYA DI AREA KERJA

Semua pemeriksaan dilakukan sebelum pekerjaan dimulai
ITEM CHECKLIST Ya/Tidak Keterangan
SOP telah disediakan terkait pekerjaan tersebut dan disosialisasikan
Sumber listrik dan mekanik telah di isolasi
Gas test dilaksanakan ( jelaskan hasil dan jam pengukuran)
Lifting plan dipersyaratkan
JSA telah dibuat dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait
Safety Briefing telah dilakukan
Scaffolding dipersyaratkan, ditagging dan di inspeksi oleh orang yang kompeten
Diperlukan ijin kerja tambahan (jelaskan)
Semua perbedaan elevasi minimum 1.5 meter harus di beri pengaman
Semua titik jepit dan line of fire sudah diidentifikasi dan dikomunikasika ke pekerja
Pekerja yang terlibat mempunyai kompetensi dan pelatihan yang memadai
Perhiasan di tangan dilepas semua
Grounding telah di lakukan dan di check

Ijin Kerja Diterbitkan oleh

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Pelaksana ijin kerja

Pengendali ijin kerja

Ijin Kerja Disetujui oleh
Penanggung jawab
Area

Perpanjangan Ijin Kerja (revalidasi)

Revalidasi
Date Pelaksana Ijin Pengendali ijin Penanggung
Time Sign
Kerja Kerja Jawab Area

F-FDH-PPKSO-101 Rev 00 Cold Work Permit

 No Dokumen : F-FDH-PPKSO-101

COLD WORK Tanggal Efektif : 1 November 2018

PERMIT No Revisi : 00

Halaman : 2

Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan SIK / Permit

Pemberhentian Pekerjaan/Pembatalan SIK
(Nama) – (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Diberhentikan/Dibatalkan Pada: am/pm Tanggal:

Alasan Pekerjaan Diberhentikan/Dibatalkan :

Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada : am/pm Tanggal

Pemberi Otorisasi

(Nama) – (Perusahaan) (Tanda Tangan) (Tanggal)

Penyelesaian Pekerjaan

Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi
lain sudah dilepas

Posisi Tanggal Waktu Nama Tanda Tangan

Pelaksana ijin kerja

Pengendali ijin kerja

Penanggung jawab
Area

Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus diletakan di tempat kerja

Saya menerima tanggung jawab untuk bekerja dengan aman dan selamat untuk diri saya sendiri selama bekerja dan
mengerti dan siap mematuhi semua aturan yang terdapat dalam ijin kerja ini

NAMA KARYAWAN PERUSAHAAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Ijin kerja ini berlaku selama 12 jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, ijin kerja harus diperpanjang / di revalidasi

F-FDH-PPKSO-101 Rev 00 Cold Work Permit