Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit) Rev.

0
Halaman : 1 dari 1

INFORMASI UMUM

Nama Perusahaan :
Departemen Pengguna :
Lokasi Kerja :
Uraian Kerja :
Tanggal /Jam mulai: Tanggal/ Jam selesai:
DAFTAR PERIKSA Y T
1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?
2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan
dimaksud?
3. Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?

4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)

5. Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?

6. Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan?

7. Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, forklif, dll)

8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?

IZIN TAMBAHAN Y T (lampirkan, jika jawabannya Ya) Y T

Electrical (Lock Out Tag Out) Izin Memasuki Ruang Terbatas

Ijin kerja bekerja diketinggian (1.8 meter) Izin Kerja Panas
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T

Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis)
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. Kerja pada ketinggian /Lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa
semua tindakan pencegahan akan dipatuhi. dan izin bekerja diberikan.
KLARIFIKASI PERSETUJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
User Pelaksana Pengawas K3

Manager Pimpinan/ Kontraktor Safety Inspektor

KLARIFIKASI PERSETUJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
User Pengawas K3 Di Setujui Oleh

Manager Safety Inspektor Direktur