PT. SEMEN INDONESIA (Persero) Tbk No Doc : 0001/FRM.

50039787/120
PROYEK PEMBANGUNAN PABRIK ACEH Edisi : 1, Revisi : 0, Tgl : 01-09-2016

SURAT IJIN KERJA

SURAT IJIN KERJA NO: ______________________________

TANGGAL : _________________________________________

A. Data Pekerjaan Kontraktor

Nama Kontraktor : Lokasi :
Jenis Pekerjaan : Mulai Kerja :
NO. SPK : Selesai Kerja :
Penanggung Jawab : No. HP :
Pengawas Pekerjaan : No. HP :
Pengawas HSE : No. HP :

B. Pengawas dari Proyek SI

Pengawas Kontruksi : No. HP :
Pengawas HSE PT SI : No. HP :
Pengawas Konsultan : No. HP :

C. Persyaratan K3L ( * diisi oleh petugas HSE PT. Semen Indonesia ( Pesero ) Tbk )
Persyaratan K3L Ya Tdk
1 Perkakas dan peralatan kerja layak / standar
2 Tenaga Ahli K3
3 Identifikasi bahaya telah dilakukan sebelum pekerjaan dimulai
4 Pekerja sesuai kompetensinya dan telah mendapatkan pengarahan K3L ( Safety Induction )
5 Ijin Kerja Khusus / Keselamatan ( Safety Permit untuk pekerjaan kritikal ) :
Confined Space Heavy Lifting Penggalian Bekerja di ketinggian
Listrik tegangan tinggi Kerja menggunakan panas Pengisolasian Energi Not Available
didaerah mudah terbakar ( Lock Out - Tag Out )

Alat Pelindung Diri & alat keselamatan yang harus dipenuhi :

Safety Helmet Safety Glassess Ear Plug / Muff APAR
Safety Shoes Pelindung Muka/ Las Sarung Tangan Lifeline
Body Harness Masker Breathing Apparatus Rambu - rambu
Safety Net Safety Line Tangga Barikade/pagar pembatas
Lain2

D. Pengesahan Ijin Kerja

Pekerjaan baru bisa dimulai apabila persyaratan K3L diatas telah dipenuhi

Kontraktor HSE Services HSE Counterpart Lead of Construction