PT. SEMEN INDONESIA (PERSERO) Tbk No Doc : 0002/FRM.

50039787/120
PROYEK PEMBANGUNAN PABRIK ACEH Edisi : 1, Revisi : 1, Tgl : 01-09-2016

SAFETY INDUCTION

LEMBAR KESEPAKATAN KARYAWAN

NO INDUKSI: __________________

Nama Karyawan Nama Perusahaan

Jabatan Tanggal Induksi
Alamat

Dengan ini saya menyetujui apabila melanggar ketentuan-ketentuan HSE untuk menerima konsekuensi dan sanksi
seperti dibawah ini :
1. Apabila tidak memakai Tanda Pengenal/ ID Card yang ditentukan :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek.
2. Apabila tidak mematuhi dan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) standar (Safety Helmet, Rompi Safety,
Safety Shoes) dan APD Khusus sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek.
3. Apabila memindahkan suatu Danger Tag atau Lock out service tag, sementara tidak mempunyai hak dan wewenang
akan langsung dikeluarkan dari Proyek.
4. Merokok di daerah selain area tempat merokok, akan langsung dikeluarkan dari Proyek.
5. Berkelahi baik itu didalam area Proyek dan diluar area Proyek, akan langsung dikeluarkan dari Proyek.
6. Meminum atau membawa minuman beralkohol atau obat terlarang baik itu didalam dan diluar area Proyek, akan
langsung dikeluarkan dari Proyek.
7. Merubah dan membongkar scaffolding sementara tidak mempunyai hak dan wewenang untuk melakukannya, akan
langsung dikeluarkan dari Proyek.
8. Apabila mengemudi kendaraan bermotor (Kendaraan roda 4 : melanggar rambu-rambu lalulintas yang ditentukan
oleh Proyek dan kepolisian, melebihi kecepatan yang ditentukan dan tidak menggunakan seat belt; Kendaraan roda
2 : melanggar rambu-rambu lalulintas yang ditentukan oleh Proyek dan kepolisian, melebihi kecepatan yang
ditentukan dan tidak menggunakan safety helmet) :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek.
9. Membawa senjata api, amunisi atau senjata yang mematikan ke tempat kerja, ( kecuali mendapat izin dari security
yang berwenang), akan langsung dikeluarkan dari Proyek.
 PT. SEMEN INDONESIA (PERSERO) Tbk No Doc : 0002/FRM.50039787/120
PROYEK PEMBANGUNAN PABRIK ACEH Edisi : 1, Revisi : 1, Tgl : 01-09-2016

SAFETY INDUCTION
10. Membuang Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) secara langsung tanpa koordinasi dengan pihak-pihak terkait, akan
langsung dikeluarkan dari Proyek.
11. Supervisor yang memerintah kerja tanpa memiliki work permit/ surat ijin kerja :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek.
12. Supervisor yang membiarkan bawahannya bekerja tanpa APD :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek.
13. Melakukan pelanggaran terhadap keselamatan kerja, kesehatan kerja, dan Lindungan Lingkungan lainnya:
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek.
14. Dalam Keadaan darurat, mohon hubungi :
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan Saudara :

Saya menyatakan telah menerima safety induction/ orientation PT. Semen Indonesia (Persero), Tbk.
Saya mengerti, ini merupakan tanggung jawab saya untuk mematuhi semua peraturan, kebijaksanaan,
prosedur PT. Semen Indonesia (Persero), Tbk. Jika saya melanggar semua peraturan, kebijkasanaan dan
prosedur, Saya bersedia untuk dikeluarkan dari Proyek ini.

Karyawan HSE Counterpart

( ........................................................) ( ........................................................)
Nama Terang & Tanda tangan Nama Terang & Tanda tangan