PT TRIAS SUGI BANGUN BAJA

PROYEK …………………………………………………………

SAFETY INDUCTION

LEMBAR KESEPAKATAN KARYAWAN

NO INDUKSI : ………………………………………..

Nama Karyawan Nama Perusahaan

Jabatan Tanggal Induksi

Alamat No. HP

Dengan ini saya menyetujui apabila melanggar ketentuan - ketentuan HSE untuk menerima konsekuensi dan sanksi seperti dibawah ini :
1. Apabila tidak memakai Tanda Pengenal / ID Card yang ditentukan :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek
2. Apabila tidak memenuhi dan menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD ) standar ( Safety Helmet, Rompi Safety, Safety Shoes ) dan APD khusus
sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek
3. Apabila memindahkan suatu Danger Tag atau Lock out service tag, sementara tidak mempunyai hak dan wewenang akan langsung dikeluarkan
dari proyek.
4. Merokok di daerah selain area tempat merokok, akan langsung dikeluarkan dari proyek.
5. Berkelahi baik itu didalam area proyek dan diluar area proyek, akan langsung dikeluarkan dari proyek.
6. Meminum atau membawa minuman beralkohol atau obat terlarang baik itu didalam dan diluar proyek , akan langsung dikeluarkan dari proyek.
7. Membawa senjata api, amunisi, atau senjata yang mematikan ketempat kerja, ( kecuali mendapat izin dari security yang berwenang ), akan
langsung dikeluarkan dari proyek.
8. Membuang Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 ) secara langsung tanpa koordinasi dengan pihak - pihak terkait, akan langsung dikeluarkan dari
proyek.
9. Supervisor yang memerintah kerja tanpa memiliki work permit / surat izin kerja :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek
10. Supervisor yang membiarkan bawahannya bekerja tanpa APD :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek
11. Melakukan pelanggaran terhadap keselamatan kerja, kesehatan kerja, dan lindungan lingkungan lainnya :
- Pelanggaran Pertama : Peringatan Tertulis
- Pelanggaran Kedua : Peringatan Terakhir
- Pelanggaran Ketiga : Dikeluarkan dari Proyek
12. Dalam keadaan darurat, mohon hubungi :
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan Saudara :

Saya menyatakan telah menerima safety induction / orientation PT. Trias Sugi Bangun Baja. Saya mengerti, ini merupakan tanggung
jawab saya untuk memenuhi semua peraturan, kebijaksanaan, prosedur PT. Trias sugi Bangun Baja. Jika saya melanggar semua
peraturan, kebijaksanaan dan prosedur, Saya bersedia untuk dikeluarkan dari proyek ini.
 PT TRIAS SUGI BANGUN BAJA
PROYEK …………………………………………………………

SAFETY INDUCTION

LEMBAR KESEPAKATAN KARYAWAN

NO INDUKSI : ………………………………………..

Nama Karyawan Nama Perusahaan

Jabatan Tanggal Induksi

Alamat No. HP

Karyawan / Pekerja QHSE COUNTERPART

( …………………………………………………………………………………………………… ) ( …………………………………………………………………………………………………… )

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan