LEMBAR PERNYATAAN

HSE INDUCTION
No. ……./INDUCTION/HSE/WIKA-BETON-MKI/KSO/UNTAD/2022

Saya yang bertandangan dibawah :

Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Sukon/Mandor/Perusahaan : …………………………………………………………
No. Telp Yang Bisa dihubungi Dalam Keadaan Darurat : ………………………………..
Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Health, Safety & Environmental (HSE)
yang berlaku di proyek ini, yaitu :
1. Menggunakan helm lengkap dengan tali dagu.
2. Menggunakan sepatu safety dan rompi kerja.
3. Keluar Masuk Area Proyek Wajib Menggunakan Masker.
4. Menggunakan alat pelindung diri lainnya sesuai dengan jenis pekerjaan seperti Sarung tangan,
earplug, kacamata, Face Shield, kedok lass (bagi pekerja las) dan lain-lain.
5. Menggunakan sabuk keselamatan (Full Body Harness) jika bekerja diketinggian 2 meter atau lebih,
dan menggunakan Full Body Harness lengkap dengan Life line, bagi yang bekerja diatas gondola dan
dilubang lift.
6. Tidak merokok pada saat bekerja an disembarang tempat (Kecuali tempat yang sudah disediakan)
7. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang (Narkoba), berjudi dan tidak membuat
onar dilingkungan proyek.
8. Tidak merusak fasilitas HSE yang ada diarea proyek.
9. Tidak buang air kecil dan besar disembarang tempat.
10. Menjaga kebersihan lingkungan kerja.
11. Menggunakan tanda pengenal (ID Card).
12. Mengikuti Toolbox Meeting dan HSE Talk secara rutin.
13. Mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan HSE yang ada di proyek.
14. Bersedia menerima sanksi, bila melanggar ketentuan yang berlaku di proyek.
Palu, ………………….2022
Disetujui Diketahui Oleh Dibuat oleh

……………… ………………. ……………………. ……………….

HSE SOM/ GSP Mandor/ Wkl Mndr Pekerja

*Lampiran
- Surat keterangan sehat yang terbaru dari Klinik/Puskesmas
- Surat Tanda Pengenal (KTP/SIM/Identitas lainnya).