YAYASAN MEDIKA GMIM

MEDIKA GMIM FOUNDATION

Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012
Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

RSU GMIM KALOORAN AMURANG …………………………………………...

(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)
Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com
YAYASAN MEDIKA GMIM
“Menuju Sehat Upaya Bersama” MEDIKA GMIM FOUNDATION
Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012
Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

SURAT KETERANGAN DOKTER RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Nomor : - /O3/ /20229 Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

Dengan ini menerangkan bahwa : SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : - /O3/ /20229
Nama : ……………………………...
Umur : ………… Tahun Dengan ini menerangkan bahwa :
Pekerjaan : ……………………………...
Alamat : ……………………………... Nama : ……………………………...
Umur : ………… Tahun
KETERANGAN :
Pekerjaan : ……………………………...
Yang bersangkutan sedang dirawat pada tanggal ……………….…..……….
Alamat : ……………………………...
Karena kesehatan terganggu, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama
……….…… hari, sejak tanggal ……….…………..… s/d …………….……..…
Yang bersangkutan pernah dirawat di rumah sakit, sejak tanggal ……...….... s/d …….…... KETERANGAN :
… Yang bersangkutan sedang dirawat pada tanggal ……………….…..……….
………………………………………………………………………….. Karena kesehatan terganggu, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat selama
……………………………………………………………………. ……….…… hari, sejak tanggal ……….…………..… s/d …………….……..…
………………………………………. Yang bersangkutan pernah dirawat di rumah sakit, sejak tanggal ……...….... s/d …….…...
……………………………………………………………………. …
…………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
……………………………………….
CUTI HAMIL : …………………………………………………………………….
Sesuai dengan peraturan yang berlaku selama ……… Bulan, Perhitungan perkiraan ………………………………………………………….
persalinan tanggal ………………………
Rawat Inap terhitung tanggal ………………………
Memerlukan izin pada tanggal ……………………… CUTI HAMIL :
Saat ini dalam keadaan hamil ……………………… (……………………….) minggu dan Sesuai dengan peraturan yang berlaku selama ……… Bulan, Perhitungan perkiraan
dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan pesawat terbang. persalinan tanggal ………………………
Rawat Inap terhitung tanggal ………………………
Memerlukan izin pada tanggal ………………………
Amurang, ………………………………. Saat ini dalam keadaan hamil ……………………… (……………………….) minggu dan
dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan pesawat terbang.
 Amurang, ……………………………….

…………………………………………...
…………………………………………... (Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)
(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)

YAYASAN MEDIKA GMIM Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama” Y A Y A S A N MEDIKA GMIM
“Menuju Sehat Upaya Bersama” MEDIKA GMIM FOUNDATION
Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012
MEDIKA GMIM FOUNDATION
Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012
Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012 Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

RSU GMIM KALOORAN AMURANG RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : -KSH/O3/ /2029 Nomor : -KSH/O3/ /2029

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum GMIM Kalooran Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum GMIM Kalooran
Amurang, menerangkan dengan benar bahwa : Amurang, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : ……………………………... Nama : ……………………………...

Umur : ………… Tahun Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………... Pekerjaan : ……………………………...
Alamat : ……………………………... Alamat : ……………………………...

Setelah diperiksa kesehatan badannya sebagai berikut : Setelah diperiksa kesehatan badannya sebagai berikut :

a. Keadaaan Kesehatan Badan : …………. a. Keadaaan Kesehatan Badan : ………….

b. Keadaan Penglihatan : …………. b. Keadaan Penglihatan : ………….
c. Keadaan Pendengaran : …………. c. Keadaan Pendengaran : ………….
d. Golongan Darah : …………. d. Golongan Darah : ………….
e. Sinar Tembus (Rontgen) : …………. e. Sinar Tembus (Rontgen) : ………….

Amurang, ………………………….. Amurang, …………………………..

 …………………………………………...
(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)

…………………………………………...
(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)

Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama” Y A Y A S A N MEDIKA GMIM Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama” Y A Y A S A N MEDIKA GMIM
MEDIKA GMIM FOUNDATION MEDIKA GMIM FOUNDATION
Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012 Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012
Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012 Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

RSU GMIM KALOORAN AMURANG RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Kalooran GMIM Hospital Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 2611 -KM/O3/ /2029 Nomor : -KM/O3/ /2029

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum GMIM Kalooran Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum GMIM Kalooran
Amurang, menerangkan dengan benar bahwa : Amurang, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : ……………………………... Nama : ……………………………...

Umur : ………… Tahun Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ……………………………... Pekerjaan : ……………………………...
Alamat : ……………………………... Alamat : ……………………………...
Keterangan : ……………………………………………………………… Keterangan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Amurang, ………………………….. Amurang, …………………………..

 …………………………………………... Plt. Direktur
(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)

Dr. Ellaine M.C. Wenur, M.Kes

(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)

Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama” Y A Y A S A N MEDIKA GMIM Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama” Y A Y A S A N MEDIKA GMIM
MEDIKA GMIM FOUNDATION MEDIKA GMIM FOUNDATION
Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012 Akta No: 15 Tanggal 07 Agustus 2012
Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012 Keputusan Kementerian Hukum & HAM No.: AHU-6426.AH.01.04.Tahun 2012 Tanggal 12 Oktober 2012

RSU GMIM KALOORAN AMURANG RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
Kalooran GMIM Hospital
BUYUNGON, AMURANG – 95354, KABUPATEN MINAHASA SELATAN, PROVINSI SULAWESI UTARA, INDONESIA
TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com TELEPON / FACS : 0430 2425030; 0430 21109, EMAIL : gmim_kalooran@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor : 2611 – U / O3 / VIII / 20209 Nomor : 2611 – U / O3 / VIII / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum GMIM Kalooran Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Umum GMIM Kalooran
Amurang, menerangkan dengan benar bahwa : Amurang, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : Hanna Sedjahteris Tryphosa Rotikan, Ssi,Apt Nama : Hanna Sedjahteris Tryphosa Rotikan, Ssi,Apt
Umur : 58 Tahun Umur : 58 Tahun
TTL : Tomohon, 28 April 1962 TTL : Tomohon, 28 April 1962
No.RM : 036866 No.RM : 036866
Pekerjaan : Pegawai RSU GMIM Kalooran Amurang Pekerjaan : Pegawai RSU GMIM Kalooran Amurang
Sampai Bulan Juni 2020 Sampai Bulan Juni 2020
Alamat : Matani II, Lingk III, Kec.Tomohon Tengah, Tomohon Alamat : Matani II, Lingk III, Kec.Tomohon Tengah, Tomohon
Keterangan : Yang bersangkutan sesuai hasil telusur berkas Keterangan : Yang bersangkutan sesuai hasil telusur berkas
Rekam Medis tidak pernah mengalami / menderita Rekam Medis tidak pernah mengalami / menderita
sakit menahun atau yang mengancam jiwa. sakit menahun atau yang mengancam jiwa.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan
sebagaimana seharusnya. sebagaimana seharusnya

Amurang, 28 Agustus 2020 Amurang, 28 Agustus 2020

 Plt. Direktur

Dr. Ellaine M.C. Wenur, M.Kes

(Tanda tangan dan nama dokter pemeriksan)
Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama”

Motto : “Menuju Sehat Upaya Bersama”