HIMPUNAN MAHASISWA MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH NAHDLATUL ULAMA (STITNU)

AL-FARABI PANGANDARAN
Jl. Raya Cigugur, KM. 03 Kel. Karangbenda Kec. Parigi Kab. Pangandaran 46393

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PEGURUS HIMA MPI

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH NAHDLATUL ULAMA AL FARABI PANGANDARAN
2020-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Program Study : …………………………………………………………
Semester/Kelas : …………………………………………………………
Tahun Angkatan : …………………………………………………………
Alamat/Domisili : …………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………
Alamat e-mail : …………………………………………………………
Motto Hidup : …………………………………………………………

PENDIDIKAN
SD : ……………………… Lulus Tahun …………………..
SMP/MTs : ……………………… Lulus Tahun …………………..
MAN/MA/SMAN : ……………………… Lulus Tahun …………………..

PENGALAMAN ORGANISASI
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................

Parigi, Januari 2021

Calon Pas Photo Pengurus HIMA MPI
4x6

(………………………..)
NIM.
Persyaratan :
1. Surat Rekomendasi dari Kosma
2. Tidak Merangkap Organisasi Internal Kampus