MAHASISWA PECINTA ALAM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT

(MAPALA UMSB)
Sekretariat : Kampus I UMSB Jl.Pasir Kandang No.4 Telp. (081378970713) Padang

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

A. Data Pribadi
Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………………….
Nim : ……………………………………………………………………………….
Alamat/Tempat Kos : ……………………………………………………………………………….
Telp/HP : ……………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *Coret salah satu
Hobi : ……………………………………………………………………………….
Penyakit yang pernah
dialami : ……………………………………………………………………………….
Pengalaman Organisasi : ………………………………………………………………………
Motifasi Masuk MAPALA : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
B. Data Orang Tua
Ayah : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Telp/Hp : ………………………………………………………………………
Ibu : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Padang, September 2018
Calon Anggota
Pas Photo

(…………….……………)
3×4
 MAHASISWA PECINTA ALAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
(MAPALA UMSB)
Sekretariat : Kampus I UMSB Jl.Pasir Kandang No.4 Telp. (081378970713) Padang