PENDIDIKAN PELATIHAN PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN (PEN4)

HIV/AIDS DAN NAPZA ANGKATAN KE-XVI

UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA PEDULI HIV/AIDS DAN NAPZA
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PERIODE 2018-2019
Jl. A.P. Pettarani, Gedung PKM Lt. 2 Kampus UNM Gunung Sari Tlp. 082296573976

FORMULIR PENDAFTARAN

( Diisi oleh calon peserta dengan huruf kapital dan tinta hitam )
1. No. Formulir :…………………………………………………………………
2. Nama lengkap :………………………………………………………………….
3. TempatTgl. Lahir :………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin :………………………………………………………………….
5. Agama :………………………………………………………………….
6. Jurusan/Fakultas/Smstr :………………………………/………………………/………...
7. Alamat lengkap
a. Di Makassar :………………………………………………………………….
……………………………Telp………………………………...
b. Di Daerah : …………………………………………………………………
……………………………Telp………………………………...
8. Pengalaman Organisasi :………………………………………………………………….
9. Nama Orang Tua/Wali
a. Bapak / ibu :………………………………./…………………………..........
b. Pekerjaan :………………………………./………………………………..
10. Riwayat Penyakit:…………………………………………………………….........
11. Apa yang anda ketahui:
a. UKM MAPHAN UNM
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. HIV/AIDS
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
c. NAPZA
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
12. Jelaskan kelemahan dan kepribadianmu!
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Kenapa UKM MAPHAN UNM harus menerima anda?
.........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
 PENDIDIKAN PELATIHAN PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN (PEN4)
HIV/AIDS DAN NAPZA ANGKATAN KE-XVI
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
MAHASISWA PEDULI HIV/AIDS DAN NAPZA
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PERIODE 2018-2019
Jl. A.P. Pettarani, Gedung PKM Lt. 2 Kampus UNM Gunung Sari Tlp. 082296573976

*Dengan mengisi formulir ini saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian PEN-4 XVI
*Lampiran :foto 3x4 2 lembar, tanda bukti pembayaran (SPP semester ganjil/berjalan)
* Dikumpul dengan menggunakan map merah

Makassar, ……………2019

Mengetahui,
Orangtua/ Wali CalonPeserta

Foto
3x4

(……………………………) (…………………………)