PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH NUSA TENGGARA BARAT

BOARDING SCHOOL MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH LOMBOK BARAT

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JL. Raya Tibu Piling KM. 15 Desa Golong Kec. Narmada Kab. Lombok Barat Kode Pos 83371
E -mail: bsmmlombokbarat@gmail.com, Facebook :Mu’alimin Lombok Barat
Contak Person WA. 082340909822 (Sekretaris PPDB) / 08195505749 (Ketua PPDB)

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/ 2024
Nomor Pendaftaran :…………… Jenjang : SMP / SMA *(Pilih Jenjang)
A. IDENTITAS SANTRI:
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : …………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
3. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………………..
5. Alamat Sekarang : …………………………………………………………………..
6. Sekolah Asal :
a. Nama sekolah : …………………………………………………………………..
b. Alamat sekolah : …………………………………………………………………..
7. Nomor peserta berdasarkan NISN :…………………………………………………………………..
8. Nomor peserta ujian SD :…………………………………………………………………..
9. Nomor STTB/ Tahun Lulus :…………………………………………………………………..
10. Nomor SKHUN :…………………………………………………………………..
11. Jumlah nilai STTB/rata-rata :………………………………………………………………......
12. Jenjang sekolah :………………………………………………………………......
B. IDENTITAS ORANG TUA (AYAH)
1. Nama Ayah : …………………………………………………………………..
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
5. Alamat sekarang : …………………………………………………………………..
6. No WA/HP : …………………………………………………………………..
C. IDENTITAS ORANG TUA (IBU)
1. Nama Ibu : …………………………………………………………………..
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
5. Alamat sekarang : …………………………………………………………………..
6. No WA/HP :………………………………………………………………….

Pas foto
Narmada, 2023
3x4

Mengetahui, Calon santri,

Orang Tua/Wali Calon Santri

( ) ( )

Ketua PPDB,
AHMADI MAYA IMRAN M.Pd.

NBM: 1079053