SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN HADIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap & gelar :..................................................................................................
No. Anggota (dari PP IAI) :..............................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ......................................., ........... - ................... - ......................
Alamat (sesuai KTP) :....................................................................................................
......................................................................................................
No.Telp. :.................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk hadir dan melaksanakan praktek
bertanggungjawab di :

1. APOTEK / KLINIK / RS / PUSKESMAS * : ………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………
NO.TELP.SARANA : ……………………………………………………………
SETIAP HARI : ……………………………..Jam : ………………………
.……………………………..Jam : ……………………..

2. APOTEK / KLINIK / RS / PUSKESMAS * : ……………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………………………
NO.TELP.SARANA : ……………………………………………………………
SETIAP HARI : ……………………………..Jam : ………………………
.……………………………..Jam : ……………………..

3. APOTEK / KLINIK / RS / PUSKESMAS * :………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………
NO.TELP.SARANA : ……………………………………………………………
SETIAP HARI : ……………………………..Jam : ………………………
.……………………………..Jam : ……………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk bisa saya laksanakan
dengan sebaik-baiknya.

Dan apabila saya tidak bisa melaksanakan kesanggupan hadir tersebut saya bersedia
menerima sanksi dicabutnya Rekomendasi SIPA dan SIPA di tempat praktek tersebut.

Sidoarjo, ..........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

.............................................................