KOP LURAH/DESA ATAU SEBUTAN LAINNYA

KEPUTUSAN
LURAH/KEPALA DESA ATAU SEBUTAN LAINNYA ……………………….
NOMOR : ……………………… 2019

TENTANG

PENUNJUKAN DAN PENGANGKATAN KEPENGURUSAN KELOMPOK MASYARAKAT

(POKMAS) TAHUN 2019

DESA/KELURAHAN ATAU SEBUTAN LAINNYA ............. KECAMATAN ……..

KABUPATEN …………..PROVINSI RIAU

Menimbang : a. Bahwa untuk kepentingan pelaksanaan program pengembangan

perumahan kegiatan Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni Tahun
Anggaran 2019 dipandang perlu untuk menetapkan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) di Kelurahan/Desa atau sebutan
lainnya.....................................Kecamatan .....................................,
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a)
di atas perlu menetapkan keputusan Lurah/ Kepala Desa atau sebutan
lainnya ................................................... tentang penunjukan dan
Pengangkatan kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS) dan
keanggotaannya.

Mengingat : 1. UUD 1945 Pasal. 28 H, “ Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan
batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik
dan sehat serta memperoleh pelayanan kesehatan.

2. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Nomor : 8 Tahun 2018 Tentang Pedoman Swakelola.

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang

Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun
2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 541)

4. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan

Perumahan dan Kawasan Permukiman.

5. Peraturan Gubernur Riau Nomor 72 tahun 2018 Tentang Perubahan Atas

Peraturan Gubernur Riau Nomor 35 Tahun 2017 Tentang Pedoman Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
 Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Menetapkan :
Pertama : Menunjuk dan Mengangkat kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS)
Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya …………………………..…… Kecamatan
………………..……. untuk melaksanakan Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni
dengan pola swakelola oleh Kelompok Masyarakat.
Kedua : Ketua POKMAS mempunyai tugas :
a. Menandatangani dan mentaati pakta integritas.
b. Menyelenggarakan musyawarah dalam rangka menyusun Rencana Kerja.
c. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kerja.
d. Membuka rekening bantuan belanja langsung barang dan jasa (rekening
harus dengan dual account antara Ketua dan Bendahara Kelompok
Masyarakat (POKMAS) pada Bank Riau Kepri.
e. Menjamin dan memfasilitasi terlaksananya transparansi kegiatan.
f. Menandatangani kontrak kerja antara ketua POKMAS dengan PPK
(Pejabat Pembuat Komitmen) Program Pengembangan Perumahan,
Kegiatan Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni (RSLH) Provinsi Riau
tahun 2019 dengan melampirkan berita acara musyawarah, notulen
rapat, daftar hadir dan Dokumentasi.
g. Melakukan pengajuan pencairan dana kepada Kuasa Pengguna Anggaran
(PA/KPA) melalui Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan melampirkan
Laporan Pelaksanaan Kegiatan, Buku Kas pokmas Kelurahan/Desa atau
sebutan lainnya yang dilengkapi nota/bukti pengeluaran dan foto kopi
buku rekening Bank Riau Kepri POKMAS.
h. Memonitor pelaksanaan kegiatan fisik harian.
i. Menyusun laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
format.
j. Menyelenggarakan rembug warga untuk membahas kemajuan dan
permasalahan didalam pelaksanaan sesuai dengan kebutuhan.
k. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan,
penggunaan anggaran, kemajuan pelaksanaan kegiatan dan hasil akhir
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK) kegiatan Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni
(RSLH) Tahun 2019.
Bendahara Mempunyai tugas :
f. Mengelola Keuangan kegiatan pembangunan Rumah Sehat Layak Huni
ditingkat pokmas Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
g. Menyusun laporan pencairan dana dan pengelolaan dana.
h. Melakukan pembayaran sesuai kwitansi pengajuan kebutuhan
pelaksanaan pembangunan Rumah Sehat Layak Huni ditingkat
Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya.
i. Menyusun pertanggungjawaban laporan keuangan sesuai pelaksanaan
dan pentahapan kegiatan untuk disampaikan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) melalui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) sebagai
lampiran dalam pengajuan pencairan anggaran tahap berikutnya.
 Anggota Persiapan :
a. Menyusun jadwal pelaksanaan.
b. Menyusun Kerangka Acuan kerja (KAK)/Revisi spesifikasi teknis/KAK
c. Membuat Gambar Rencana dan Spek Teknis/Review RAB
d. Tugas Anggota Persiapan dapat dibantu oleh Konsultan.

Anggota Pelaksanaan :
a. Melaksanakan Kerja sesuai gambar kerja.
b. Menyusun Laporan swakelola dan dokumen
c. Penyerahan hasil pekerjaan swakelola.
d. Anggota Pelaksana dapat berkoordinasi dengan Konsultan.

Anggota Pengawasan :
a. Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan.
b. Melaporkan Pelaksnaan pekerjaan Fisik.
c. Melaporkan Pelaksanaan Pekerjaan Administrasi
d. Mengawasi Administrasi teknis dan keuangan.
e. Tugas Anggota Pengawas dapat dibantu oleh Konsultan.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS)

bertanggung jawab kepada PA/KPA/PPK atas terlaksananya Pembangunan
Rumah Sehat Layak Huni sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagai mana mestinya dengan ketentuan bahwa keputusan ini dapat berubah
jika personil yang telah ditunjuk mendapat halangan dan tidak dapat
mejalankan tugas dan tanggung jawab yang telah dibebankan kepadanya dan
setiap perubahan harus berdasarkan keputusan masyarakat melalui hasil
musyawarah.

Ditetapkan di : .........................
Pada Tanggal : ..........................

Lurah/Kepala Desa atau sebutan lainnya

.........................

........................................................

Tembusan disampaikan Kpd Yth:

1. Bupati /Walikota ....................
2. Camat …………….
3. PPK/PPTK Keg. Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman
dan Pertanahan Prov.Riau.
4. Pertinggal.
 Lampiran : Keputusan Lurah/Kepala Desa atau Sebutan Lainnya........
Nomor : .......
Tanggal : .......
No. Nama Jabatan Dalam Anggota Ket.
I POKMAS
.................. Ketua POKMAS
.................. Bendahara POKMAS
II PERSIAPAN
.................. Anggota
III PELAKSANAAN
.................. Anggota
IV PENGAWASAN
.................. Anggota

Kelurahan/Desa atau Sebutan Lainnya...........

.........................
 BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN POKMAS
No. /MUDES/ …. /2019

Pada hari ini …..……………… Tanggal …….................... bulan ………………………… Tahun Dua ribu
sembilan belas telah diadakan musyawarah pembentukan Kelompok Msyarakat (POKMAS) untuk
Pemilihan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana, Pengawas adalah :

Musyawarah diselenggarakan pada Pukul …....….WIB s/d ……..…WIB.........Bertempat di

………………………………. , Desa/kelurahan …………………….Kecamatan ............

Rapat dihadiri oleh : …. ........Orang (Daftar hadir terlampir)

Unsur Pimpinan rapat Lurah/Kepala Desa atau sebutan lainnya .........................................:

Pemimpin Rapat : ...................................Jabatan : .......................................

Sekretaris / Notulis : …………………….............Jabatan : ……………....................……

Berdasarkan hasil musyawarah disepakati dan diputuskan nama – nama yang akan duduk didalam
kepengurusan POKMAS sebagai berikut :

1. Ketua Pokmas : ..................................

2. Bendahara : ...................................
3. Anggota Persiapan : ...................................
...................................

4. Anggota Pelaksana : ...................................

...................................

5. Anggota Pengawas : ...................................

...................................

Perolehan suara dari hasil musyawarah desa dari nama-nama yang diusulkan :

1. Ketua : ...................................................
2. Bendahara : ...................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh : Dibuat oleh,

Lurah /Kepala Desa atau sebutan lainnya Sekretaris
…………………… ………………………

(……………………………. (…………………………….)
 NOTULEN RAPAT
PEMBENTUKAN POKMAS KELURAHAN/DESA/KEPENGHULUAN ....................

Hari / Tanggal : ........................................................................................................

Pukul : .......................................................................................................

Acara : .......................................................................................................

Tempat : .......................................................................................................

I. PESERTA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POKMAS:

1. ..............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................

5. (Daftar hadir terlampir) dilengkapi dengan foto dokumentasi.

II. AGENDA RAPAT

Pembentukan kepengurusan POKMAS kegiatan pembangunan rumah Sehat Layak Huni

Kelurahan/Desa atau sebutan lainnya .............Kecamatan .................2019

III. ISI PEMBAHASAN

1. Menyusun tata cara Pemilihan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan,

Pelaksana, Pengawas

2. Penetapan calon Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan, Pelaksana,

Pengawas

3. Menyiapkan Administrasi surat keputusan Lurah/Kepala Desa/Penghulu........

Kec................tentang Penetapan Ketua POKMAS, Bendahara, Anggota Persiapan,
Pelaksana, Pengawas

Musyawarah Desa ini ditutup oleh. ............................................................

Desa………..............……, ………..........……2019

Dibuat oleh

Notulen Rapat
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KELURAHAN/DESA/KEPENGHULUAN.....................

Hari / Tanggal :

Waktu :

Acara :

NO N A M A ALAMAT TANDA TANGAN

Desa,………......…………….2019

(................................................)

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………...................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa/Kepenghuluan...............................
Bertindak untuk dan atas nama : Masyarakat Kelurahan/Desa/Kepenghuluan...............
.....................................................................................

Dalam rangka pembentukan pemilihan kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS )

Kelurahan/Desa/Kepenghuluan.................................................................................dengan
pola swakelola oleh kelompok masyarakat, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana belanja
langsung, belanja barang dan jasa Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni (RSLH)
tahun 2019 ini;
3. Akan melaksanakan pembentukan/pemilihan kepengurusan POKMAS sesuai dengan
Petunjuk Standar Oprasional dan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 72
Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 35 Tahun 2017
Tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku;
4. Akan melakukan pengawasan pelaksanaan pekerjaan pembangunan Rumah Sehat
Layak Huni (RSLH) yang dilaksanakan oleh POKMAS yang telah tunjuk.
5. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang
yang berlaku.

Pekanbaru,...........................2019
Lurah/Kepala Desa/Kepenghuluan.............

(materai 6000 / ttd)

____________________

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
NIK : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Jabatan : Ketua POKMAS ............................................................
Bertindak untuk dan atas nama : Masyarakat Kelurahan/Desa/Kepenghuluan...............
.....................................................................................
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni (RSLH) Provinsi
Riau dibiayai dari dana hibah belanja langsung barang/jasa, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melalui Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana belanja
langsung belanja barang atau jasa ini;
3. Tidak akan mengalihkan pelaksanaan Pembangunan Rumah Sehat Layak Huni (RSLH)
kepada pihak lain.
4. Akan melaksanakan pembentukan/pemilihan kepengurusan POKMAS sesuai dengan
Petunjuk Standar Oprasional dan mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 72
Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 35 Tahun 2017
Tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau dan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku;
5. Apabila saya melanggar atau tidak melaksanakan yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Undang-Undang
yang berlaku.

Pekanbaru,.........................2019
Ketua POKMAS
Kelurahan/Desa/Kepenghuluan...............

(materai 6000 / ttd)

________________________

DOKUMENTASI
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KETUA POKMAS, BENDAHARA, ANGGOTA PERSIAPAN, PELAKSANA,
PENGAWAS

Kelurahan/Desa /Kepenghuluan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
 (...............................................................................................................)

(...............................................................................................................)

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KETUA POKMAS, BENDAHARA, ANGGOTA PERSIAPAN, PELAKSANA,

PENGAWAS
(...............................................................................................................)

(...............................................................................................................)

FOTO COPY KTP KETUA

(RANGKAP 10)
FOTO COPY KTP BENDAHARA

(RANGKAP 10)
FOTO COPY KTP PENERIMA BANTUAN

(RANGKAP 5)
FOTO COPY REKENING POKMAS

(RANGKAP 10)